常用抗生素藥物的過敏反應，如何預防和治療？
抗微生物藥物抗菌藥物引起的過敏反應較為常見。
據不完全統計，50% 以上的過敏反應由抗菌藥物引起，其中以青黴素過敏反應最為常見，過敏反應發生率居各類藥物之首。
任何年齡和性别，任何青黴素制劑，不同給藥途徑均可以發生。特别是青黴素過敏性休克的發生，可嚴重威脅患者的生命安全。
本期問答：常用抗生素藥物的過敏反應，如何預防和治療？
參考答案
常用抗生素的過敏反應
1. 青黴素類抗生素
以青黴素鈉為代表的各種青黴素的過敏反應主要是 I 型，即由 IgE 介導的速發型過敏反應。主要表現為過敏性休克和各種皮疹。
由于機體接觸了外源性抗原後（青黴素類藥物），産生了 IgE 抗體；當相應的抗原再次進入體内時，使肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放大量組胺、緩激肽等生物活性物質，引起支氣管痙攣、黏膜水腫、皮膚紅腫、荨麻疹等, 進而微循環障礙、組織缺氧、血壓下降，造成過敏性休克。
多在注射後數秒或數分鐘内發生，少數患者在連續用藥過程中也會發生休克，如不及時搶救可導緻死亡。
其他過敏反應包括：溶血性貧血、各種血細胞減少、嗜酸性粒細胞增高、發熱、關節疼痛、淋巴結腫大、接觸性皮炎、蛋白尿、血尿、間質性腎炎等。青黴素皮試隻能預測皮試當時患者體内是否存在青黴 素 IgE 抗體，即 I 型 IgE 介導的過敏反應，對其他類型過敏反應無預測作用，如下表[1]。
目前認為青黴素雜質是引起青黴素過敏反應的緻敏原。雜質經分離鑒定為青黴噻唑蛋白，青黴素聚合物及聚合物-蛋白結合物等，它們都具有青黴素過敏反應抗原的主要決定簇——青黴噻唑基。這些雜質在青黴素發酵過程中伴随産生，一般在成品中不易剔除[2]。
為了預防青黴素類抗生素引起的過敏反應，特别是過敏性休克的發生，在用藥前除應詢問有無藥物過敏史外，都須做青黴素皮膚試驗。如果試驗結果呈陽性，就不得使用青黴素類抗生素。對青黴素有過敏史者，嚴禁做皮膚過敏試驗，因過敏試驗本身也可導緻過敏性休克甚至死亡[3]。
青黴素類的過敏反應随着時間、環境、身體、健康情況等條件的變化而改變，所以用過青黴素的患者不等于下次不過敏，同首次使用青黴素一樣須重做皮試。一般的過敏反應是在第一次暴露于過敏原後，經過一定的潛伏期，再次接觸過敏原時發生。但也有些患者第一次使用青黴素就發生了過敏反應。這可能是由于存在「隐形接觸」所緻。
在日常生活中常存在緻敏抗原或半緻敏抗原，如長期食用注射過青黴素奶牛的奶制品或肉類，或嬰兒喂食注射過青黴素母親的乳汁；吸入的空氣中存在着某些能産生青黴素的真菌；食用了含這些真菌的食物等。
2. 頭孢菌素類抗生素
頭孢菌素和青黴素兩類抗生素結構中都含有β-内酰胺環，皆可引起過敏反應。這兩類抗生素間是否發生交叉過敏反應，取決于它們側鍊間的相似程度。頭孢菌素的過敏反應主要有皮疹、荨麻疹、血清病樣反應、藥物熱、血管神經性水腫；口内異感、哮喘、眩暈、便意、耳鳴、發汗。少數患者會出現藥疹和血嗜酸性粒細胞增高、白細胞減少、溶血性貧血。嚴重者也可出現過敏性休克，多在靜脈給藥數分鐘内，可導緻患者呼吸、心跳停止而死亡。
頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進行皮膚過敏試驗尚存在争議，目前美國和大部分歐洲國家不進行皮膚過敏試驗，而日本和北歐的一些國家仍規定進行皮膚過敏試驗。在我國，藥典委員會編寫的《臨床用藥須知》（2005 年版）和衛生部 2004 年發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》未要求頭孢類抗菌藥物做皮膚過敏試驗[4]。
目前達成的共識是：如藥品說明書明文規定使用前需做皮膚過敏試驗的，則必須做。如藥品說明書上未明确規定，則需臨床根據患者是否為過敏體質、既往藥物過敏史、患者的患病嚴重程度等綜合考慮是否進行皮膚過敏試驗。
3. 氨基苷類抗生素
氨基苷類抗生素的全名叫做氨基糖苷類抗生素。常用的氨基苷類抗生素主要有鍊黴素、慶大黴素、卡那黴素、阿米卡星和奈替米星等[5]。氨基糖昔類抗生家的耳毒性及腎毒性早已被臨床醫師所熟悉，但其過敏反應卻較易被大家所忽視，在抗菌藥物引起的過敏性休克中，氨基苷類僅次于青黴素，居第二位。
慶大黴素是使用最廣泛的氨基糖苷類抗生素，目前慶大黴素過敏反應的緻死率為本類藥品中最高的，遠遠高于青黴素過敏反應的緻死率[6]。鍊黴素引起的過敏反應以皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細胞增多症和單純皮疹多見。經常接觸鍊黴素的醫護人員、藥廠工作人員或用鍊黴素外敷者可發生接觸性皮炎。
鍊黴素引起的過敏性休克以患有呼吸道感染的兒童多見，用藥劑量多較小；多于注射後 1～2 分鐘（一般 10 分鐘内）突然出現呼吸困難、面色蒼白、青紫、昏迷、抽搐、口吐白沫、大小便失禁等，臨床表現與青黴素引起的過敏性休克相同。患者也可産生對鍊黴素的特異性抗體，導緻溶血性貧血、血紅蛋白尿、休克、心包炎、急性腎衰竭等。
4. 抗結核藥
抗結核藥物副作用分為過敏反應和毒性反應兩大類，其中過敏反應發生率占首位[7]。幾乎所有抗結核藥物均可引起過敏反應，而且服用藥物種類越多，過敏反應概率越大。過敏反應表現為皮疹、藥物熱、肝功能損害等。
5. 其他
包括大環内酯類、磺胺類、喹諾酮類等藥物都可引起過敏反應，可引起藥疹、藥物熱、皮膚光過敏等。
過敏反應的治療
應立即停用一切可疑的緻敏藥，鼓勵患者多飲開水，在醫師指導下口服抗組胺藥、維生素 C 和靜脈使用鈣劑，必要時全身使用糖皮質激素治療。對于藥疼，主要給予局部對症處理，其原則是防止感染、消除炎症，注意皮膚、眼、口腔、肛門及外陰的清潔護理。重症藥疹應及早住院，請有經驗的專科醫生進行積極治療。
如果患者出現胸悶、氣短、面色蒼白、出冷汗、手足冰涼、血壓下降等表現，應立即送醫院。輸液中發生的過敏反應是不可預測的，反應的程度也是不可預知的，如出現皮疹、荨麻疹、藥物熱、哮喘、血管神經性水腫等症狀時，立即更換液體，給予抗過敏藥物。
若出現過敏性休克時，立即平卧，給氧，皮下注射腎上腺素 0.5～1 mg（小兒減半），使用抗過敏藥物，使用升壓藥維持血壓，應用糖皮質激素，補充液體維持水、電解質平衡，維持酸堿平衡。
過敏的預防
1. 醫生應嚴格掌握用藥指征，對患者用藥應慎重，能不用藥物盡量不用，不要同時使用過多的藥物。仔細詢問患者的藥物過敏史，對已有藥物過敏反應者，醫生應于就診卡上明确标注，患者就診時應向醫生出示，嚴防再次應用緻敏藥物。
2. 患者切不可擅自用藥，更不可自作主張随意用抗菌藥物、解熱鎮痛抗炎藥等易發生過敏反應之藥物。長期連續使用、一次應用多種藥物和間斷用藥有很大危險，應盡量避免。青黴素等易發生過敏的藥，用藥後不可馬上離開醫院，應觀察一段時間，如患者注射後出現瘙癢、灼熱、喉頭發緊等感覺以及有咳嗽、胃痛或暈厥等前驅症狀的，應積極搶救。使用青黴素、抗破傷風血清等藥物時，應先做過敏試驗，結果為陰性方可應用。
3. 注意藥物内的交叉過敏，如青黴素類藥物間，青黴素類與頭孢菌素間，卡那黴素、慶大黴素類間，各種磺胺及有關化合物間，都可發生交叉過敏。因此在應用這些藥物時，不僅要注意患者過去是否存在藥物過敏，而且要注意與該化學結構相似的藥物是否會過敏。
4. 家中保存藥物要注意防止藥物變質和相互污染，不同藥物片劑或粉劑不可同放一個容器内，藥瓶或藥袋對易過敏藥物一定要标注明确，以防混用。
參考文獻
[1] EL.The :a [J].JMidw Wom , 2002, 47(6):426-434.
[2] 劉嘩, 任吉民. 青黴素過敏反應研究 [J]. 河北醫藥,2004,26(1):35-36.
[3] 梁翠萍, 趙義琴.2 例多次應用青黴素患者因皮試導緻速發型過敏性休克 報道 [J]. 南方護理學報, 2003, 10(3):52.
[4] 國家藥典委員會．臨床用藥須知 [M]．北京: 人民衛生出版社，2005,12:473-513．
[5] 陳家蓉. 氨基苷類抗生素不良反應的分析 [J]. 求醫問藥,2012,10(5):267.
[6] 張志清, 樊德厚, 鄒彩虹, 等. 慶大黴素緻過敏性休克分析. 中國藥學雜志.2000.35(9):630.
[7] 中華結核和呼吸雜志編委會. 抗結核藥物引起副作用綜合報告 [J]. 中華結核和呼吸雜志,1998,21(1):40-43.
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