心悸不适，如何清内濕治療？
心 悸 驗 案
01
楊某，男，37歲，2017年3月15日初診。
主訴：心悸緊張半年。
現病史：自訴半年來早醒，醒後心悸、緊張、耳鳴；晨起口苦、嗳氣明顯，口渴喜涼飲，幹咳無痰，每日下午3～5時手麻、胸悶，夜間12時至淩晨1時手麻；小便黃，大便溏，日一行，便前偶有腹痛。舌質紅，苔黃膩，舌下脈絡迂曲較重，脈弦滑稍數。目前在服用西藥抗焦慮藥。
辨證：濕熱蘊結，上擾心神。
治法：祛濕清熱，解郁安神。
處方：
柴胡20g，龍膽草6g，炒栀子10g，淡豆豉10g，金錢草60g，焦山楂30g，杏仁10g，厚樸12g，丹參30g，旋覆花包煎10g，生赭石5g，生大黃6g，黃芩10g，草果10g，槟榔15g，法半夏10g。
14劑，水煎服，日1劑。
二診：服藥後心悸、緊張減輕，咳嗽改善，大便日行1～3次，便時腹部不适，情緒差則腹瀉，耳鳴，怕聲音，遇聲響則煩躁。舌質紅，苔薄黃，舌下脈絡迂曲，脈弦滑。
處方：
柴胡20g，炒栀子10g，淡豆豉10g 金錢草60g，焦山楂30g，杏仁10g，厚樸12g，丹參30g，旋覆花包煎10g，生赭石5g，地榆15g，黃芩10g，郁金10g，生龍牡先煎各15g，法半夏10g。
7劑，水煎服，日1劑。
服藥後諸症皆減，在上方基礎上随症加減，服藥30餘劑而愈。
按 語
濕熱蘊結，上擾神明，神明不甯則心悸，緊張；濕熱累及肝膽、脾胃，膽火上攻，升降失常，則口苦嗳氣，耳鳴，腹痛便溏；濕熱痹阻，氣血不暢，經絡不通，則胸悶，手麻；濕熱傷津，則口渴，幹咳，小便色黃；舌紅苔黃膩，脈弦滑稍數，為濕熱内蘊之象；舌下脈絡纡曲，為氣血阻滞之征。
《傷寒論》記載：“發汗、吐、下後，虛煩不得眠，若劇者，必反複颠倒，心中懊，栀子豉湯主之。”故首診以栀子豉湯合龍膽瀉肝湯加減。
炒栀子、淡豆豉清心瀉火，宣郁除煩；柴胡、黃芩疏肝清熱，解郁燥濕；龍膽草、金錢草清利肝膽濕熱；旋覆花、生赭石順降胃氣；草果、槟榔、法半夏、厚樸祛濕化濁，行氣降逆；杏仁、川軍降氣通腑瀉熱；丹參、焦山楂活血消積。
全方共奏清熱除濕、疏理氣機之功。
二診時情緒改善，大便增多，但時有煩躁，故去龍膽草之苦寒，草果、槟榔之辛溫，加生龍骨、生牡蛎以鎮靜安神，地榆、郁金涼血解郁。
02
周某，女，57歲，2019年1月22日初診。
主訴：心悸反複發作7年餘。
現病史：患者7年前絕經後時有心悸，伴煩躁，胸悶，頸項不适，有時頭枕部痛。食後反酸，呃逆，口渴，晨起口苦，下肢涼，腰酸膝軟。近日入睡困難，多夢早醒。大便質黏不暢，2～4日一行。舌體胖大，舌質暗，舌苔中根部黃，舌下脈絡迂曲重，脈弦滑左細。白細胞計數偏低病史10年，最低曾降至2.8×109/L。
辨證：肝郁脾虛，濕熱内擾。
治法：疏肝健脾，清熱祛濕。
處方：
柴胡20g，黃芩10g，法半夏9g，黨參10g，旋覆花10g，生赭石5g，金錢草60g，丹參30g，澤蘭30g，厚樸10g，焦槟榔15g，生白術30g，枳實10g，瓜蒌30g。
21劑，水煎服，日1劑。
二診：心悸症減，睡眠好轉，口渴不思涼。舌苔根黃，舌下脈絡迂曲較重，脈弦滑稍數。複查白細胞計數：5.49×109/L。
處方：
柴胡20g，黃芩10g，法半夏6g，黨參10g，旋覆花10g，生赭石5g，金錢草60g，丹參30g，澤蘭30g，厚樸10g，焦槟榔10g，生白術30g，瓜蒌30g，炒栀子6g，麥冬15g。
21劑，水煎服，日1劑。
藥後患者諸症均減，再次複查白細胞計數：5.65×109/L。
按 語
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》96條曰：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸……小柴胡湯主之。”第101條稱：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”
患者心悸，心煩，胸悶，反酸，呃逆，口渴，均為小柴胡湯證，故以小柴胡湯加減治療。
患者情志不舒，肝氣郁滞，木克脾土，脾失健運，蘊生濕熱，内擾心神，故見心悸，煩躁，胸悶，眠差；肝氣犯胃，胃失和降，膽火上攻，灼傷胃陰，故見口苦，口渴，反酸，呃逆；濕熱阻滞經脈，氣血運行不暢，故見頭痛，頸項不适；濕熱下注，陽氣内郁，形體失養，故見腰酸膝軟，下肢涼；濕熱下注腸腑，故見便黏不暢；舌體胖大，屬脾氣虧虛；舌質暗，舌苔中根部黃，舌下脈絡纡曲重，脈弦滑左細，為濕熱瘀阻之象。
首診治以柴胡疏肝解郁清熱，黨參、白術健脾益氣，厚樸、枳實、瓜蒌、焦槟榔下氣通腑，旋覆花、生赭石降逆和胃，金錢草、黃芩清熱利膽燥濕，澤蘭利水活血，丹參活血化瘀。
二診患者白細胞上升明顯，未出現心悸，胸悶，頭枕疼痛，仍有口渴、舌苔根黃，舌下脈絡迂曲減輕。故去枳實，減少法半夏、焦槟榔用量；加炒栀子、麥冬以清熱生津，仍以疏肝健脾為法調理。
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