「齊魯中醫外科」（六）：湯坤标治下肢深靜脈血栓形成經驗（下）
湯坤标治療下肢深靜脈血栓形成學術思想（下）
張學穎 整理
2.1.1 下肢靜脈瘀血性潰瘍
常并發于下肢靜脈曲張，下肢深淺靜脈血栓形成和下肢深靜脈瓣膜功能不全等病。由于下肢靜脈血液回流障礙，處于瘀血狀态，組織缺氧，皮膚營養障礙，抵抗力降低，輕微外傷就易破損，繼發感染而形成小腿潰瘍。常伴有皮膚色素沉着、纖維性硬化和慢性瘀血性皮炎。宜用活血利濕湯（丹參、玄參、黃芪各30g，元胡、茯苓、赤芍、黃柏、川牛膝、澤瀉各15g，蒼術12g，甘草6g）。
随證加減：濕瘀化熱，濕熱瘀阻而見肢暗紅，皮膚灼熱腫痛，潰瘍面分泌物多，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑者，重用黃柏，加銀花、地丁、土茯苓、薏苡仁以清利濕熱；瘀結嚴重而見小腿暗褐色腫脹，皮膚緊硬，潰瘍肉芽老化、刺痛，舌淡紫或有瘀斑，脈沉緩或弦者，加水蛭、地龍、沒藥、地鼈蟲、生牡蛎、夏枯草以祛瘀散結：氣血虛弱，潰瘍肉芽灰白，膿液稀薄，久不愈合，四肢沉重乏力，小腿色素沉着，活動後腫痛加重，舌淡苔薄白，脈沉細無力者，重用黃芪、當歸，加白術、黨參、熟地、雞血藤，減澤瀉；水煎服後藥渣再煎湯熏洗、熱敷患肢。
2.1.2 血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化症、雷諾氏病、大動脈炎等，肢體缺血、瘀血，疼痛，潮紅或紫常；下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成等，肢體腫脹、疼痛，皮膚色素沉着等瘀血阻滞嚴重者。宜活血通絡法，用活血通絡散（丹參30g，當歸、紅花各15g，乳香、沒藥各10g，川牛膝、延胡索各12g，土茯苓20g，白鮮皮、透骨草、白芷各15g。共研為粗末），紗布包，水煎熏洗并湯漬患肢。
2.1.3 慢性肢體動脈閉塞性疾病，如血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化症、雷諾氏病等，主要表現為寒凝血瘀證，患肢發涼怕冷，遇寒冷加重或誘發。宜溫經活血法，用溫經活血散（當歸20g，川椒、紅花各15g，劉寄奴10g，延胡索12g，蘇木、桂枝各15g，川牛膝、生草烏各10g，透骨草20g）水煎外洗并溺漬患肢。
2.1.4 慢性肢體動脈閉塞性疾病和血栓性淺靜脈炎、下肢深靜脈血栓形成等，血瘀日久化熱，熱毒壅盛，局部紅腫熱痛，表現為陽證、熱證者宜解毒消腫法，用解毒洗藥（金銀花、蒲公英各30g，連翹、黃柏、苦參、赤芍、丹皮各15g，地鼈蟲、芙蓉葉、甘草各10g），用法同活血通絡散。或用硝矶洗藥（樸硝12g，硼砂、明矶各10g，開水溶化）熏洗患肢。
2.1.5 下肢靜脈曲張和下肢深靜脈血栓形成，靜脈回流受阻，瘀滞日久，出現小腿皮膚營養障礙，幹燥，脫屑，瘙癢，色素沉着，甚或糜爛，滲液，發生瘀滞性濕疹樣皮炎或繼發感染者，宜燥濕止癢法，用燥濕解毒洗藥（白鮮皮、馬齒苋、苦參各30g，蒼術、黃柏各15g，當歸20g，紅花、丹皮各12g）水煎熏洗患肢。
熏洗法的使用應注意兩點：①藥液溫度不宜過高，熏洗時間不宜過長，以免燙傷感覺減退的皮膚；②嚴重缺血肢體尚未建立側支循環前，宜慎用或不用局部熏洗法，以免突然增高患肢溫度，增加耗氧量，加重患肢缺血。
2.2 局部換藥法
血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化症等慢性肢體動脈閉塞性疾病，壞死期創面的局部處理非常重要，這對于提高療效，縮短療程和保存肢體均有重要的關系。對壞死期創面的處理，常釆用以下幾法。
2.2.1 蠶食法
即換藥時将壞死組織分期分批進行清除。具體方法是：①遠端壞死組織先清除，近端的後清除；②疏松的壞死組織先清除，牢固的後清除；③軟組織先清除，死骨後清除；④炎症完全消退或控制，壞死組織與健康組織分界明顯形成後再做徹底清除，但應注意局部的血液供應狀況。
2.2.2 提膿拔毒法
适用于炎性創面，膿水淋漓不盡，繼發感染形成的濕性壞疽，腐肉不脫者。①濕性壞死腐爛嚴重，膿水多者，用五五丹（熟石膏、紅升丹各15g，共研極細末）外撒于創面；②腐爛組織已脫，膿未淨者，用九一丹（見《醫宗金鑒》）研細末外撒于創面。
2.2.3 生肌長皮法
用于膿水已盡，新肉不生，上皮不長者。①換藥前用艾條熏灸創口周圍20min；②艾條灸三陰交、足三裡，每日1次，每次20min；③創面用生肌玉紅膏（《外科正宗》）紗布換藥，每日或隔日1次；④植皮術：經過蠶食法和提膿拔毒法處理後，出現新鮮肉芽而創面較大或上皮生長緩慢者，采用點狀或郵票狀植皮方法，以加速創面愈合。
對于下肢靜脈瘀血性潰瘍，局部處理常釆用以下方法：①潰瘍面分泌物行常規細菌培養和藥敏試驗，根據藥敏情況選用相應抗生素溶液濕敷換藥，每日1次；②紅外線照射潰瘍及周圍，每日1次，每次30min；③潰瘍滲液較多者，用二皮散（松木皮、敗鼓皮各等份，焙，研細末）外敷；潰瘍有膿性分泌物者，用芙蓉膏（芙蓉葉、澤蘭葉各60g，黃芩、黃連、黃柏、大黃各30g。共研細末，用凡士林調和成膏）外敷，每日換藥1次；潰瘍肉芽新鮮紅活者，用生肌玉紅膏換藥。
對創面的局部處理應按無菌術操作，不要以為反正是感染傷口而不予重視，導緻傷口感染反複加重。對有刺激性或腐蝕性的藥物，要注意适應症和使用時機，切忌濫用。若使用不當，反會加重血管收縮，加速肢體的壞死。
2.3 體位療法
2.3.1 動脈系統疾病
通常主要表現為肢體缺血、缺氧，甚至發生壞疽。急性動脈栓塞由于肢體動脈突然閉塞，肢體末端急性缺血，故患者應平卧，頭高足低位，下肢低15°，以助肢體末端的血液灌注，嚴禁擡高患肢或過度持續的下垂肢體。
血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈硬化症，病情是慢性肢體缺血進行性加重，臨床分為三期，一期和二期為早期，患者應注意患肢的鍛煉，緩慢行走有促進肢體血液循環作用。但應以不出現跛行症狀為度。Buerger氏運動是促進患肢血液循環的有效方法。作法是：患者仰卧，先擡高患肢45°，持續1~2min，然後坐起垂足于床邊2~5min，同時作踝、足及趾部旋轉運動10餘次，再仰卧床上2min。如此程序反複練習5~6次，每日3~5次。二期末和三期患者，由于肢體嚴重缺血，疼痛劇烈，患者多長期卧床，抱膝而坐，以緻膝關節攣縮僵硬，肌肉萎縮，當鼓勵患者作肢體屈伸活動，以促進肢體的血運和關節活動功能。截肢術後的患者，殘肢端應保持水平位置，避免過度上翹而加重缺血程度，不利傷口愈合。截肢後待病情穩定，應及時進行截肢平面以上關節的活動，以免關節攣縮強直。
2.3.2靜脈系統疾病
主要是下肢靜脈血液回流障礙性疾病和靜脈倒流性疾病。下肢深靜脈血栓形成早期，患者宜絕對卧床，擡高患肢宜高出于心髒平面20~30cm，膝關節呈5~10°微屈曲位，以促進肢體靜脈血液向心回流。
急性期（約1個月左右）過後，患者宜下床活動，發揮下肢肌肉泵的作用，促進靜脈血液回流；宜穿彈力襪或紮強力繃帶，适當壓迫淺靜脈并促進深靜脈血流回流。慢性期和後遺症期，患者應每日間斷擡高患肢15min，避免久坐、久站及勞累。下肢靜脈曲張患者，平素宜穿彈力襪，卧床時适當擡高患肢；手術後患者應擡高患肢以促進靜脈血液回流，在床上作足的旋轉和屈伸活動，可發揮小腿肌泵的作用，促進靜脈血液回流。
（續完）
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