毛德西談臨證遣方用藥思路
首屆全國名中醫毛德西教授從事中醫内科臨床工作60餘年，經驗豐富，樂于傳承。他始終牢記“勸君舉筆須留意”之訓（程鐘齡《醫學心悟》），在辨證論治前提下，遵循安全、效捷、價廉之旨，探索出一套遣方用藥思路，即經方為先，時方為續，優選名方，拟定新方。現将其遣方用藥思路總結如下。
經方為先
經方具有組方嚴謹、配伍科學、安全效捷、藥少價廉的特點，為辨證論治的典型體現，集中反映了中醫學家的智慧。梁·陶弘景《名醫别錄》序雲：“惟仲景一部，最為衆方之祖。”中醫方劑數十萬計，想要掌握其應用，從龐大的方劑群中選用最佳用方，首先要掌握經方的組方規律，并在臨床實踐中不斷探索，加深理解。
《傷寒論》載藥83味，方113首，是經方的集中體現。明代醫家張景嶽說：“觀仲景之方，精簡不雜，至多不過數味，聖賢之心，自可概見。”（《景嶽全書·傳忠錄》）清代醫家陳修園說：“經方愈讀愈有味，愈用愈神奇。凡日間臨證立方，至晚間一一于經方查對，必别有神悟。”（《長沙方歌括·勸讀十則》）這裡說的是學習經方的方法。
毛德西認為，要在臨床中選用對應的經方，達到預期的治療目的，就必須對經方的組成、用量、方義、适應證候等谙熟于胸，而這種谙熟程度需要通過臨床實踐來逐步積累、逐漸升華。現代中醫名家嶽美中先生主張“對《傷寒論》要精讀精記，至少要背誦有證有方的條文，對于其方藥、分量、煎法也要下一番功夫。”（《嶽美中醫話集》）這種功夫不是一蹴而就的，而是要終生下苦功的。
毛德西指出，如果把宏大的方劑群看成一棵大樹，經方就是這棵大樹的根。沒有根就沒有枝葉，就沒有花果。所以在臨床思考方藥時，須把經方放在首位。這樣才能高屋建瓴，明晰用方的來龍去脈，才能取得最佳療效。在臨證中，毛德西每遇一病一證，都會從經方角度去考慮。如遇呼吸疾患，就想到麻杏石甘湯、小青龍湯、射幹麻黃湯等；心髒疾患，就會想到瓜蒌薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯、炙甘草湯等；胃腸疾患，就會想到半夏瀉心湯、黃連湯、理中湯；肝膽疾患，就會想到大小柴胡劑；抑郁症，就會想到甘麥大棗湯或百合知母地黃劑；水氣病，就會想到腎氣丸、苓桂類方藥；婦科疾患，就會用《金匮要略》“婦科三方”治之。
毛德西說，隻有從經方角度去考慮、提煉，才能取得方證合一的最佳效果，才可以舉一反三，觸類旁通。臨證時經過反複實踐與回憶，就能真正領會經方的内涵，達到熟能生巧的境地。
時方為續
何謂時方？凡張仲景以後醫家所拟定的方劑，統稱為時方。陳修園雲：“唐宋以後，始有通行之時方。”時方包涵了曆代醫家的經驗，是中醫方劑學發展的曆史印記，也是後人必須繼承的醫學财富，其臨床價值“即與經方相表裡”（《時方歌括·小引》）。
時方的代表醫籍是宋代陳師文的《太平惠民和劑局方》，該書所記載的參苓白術散、逍遙散、藿香正氣散、五積散、平胃散、蘇合香丸、川芎茶調散、失笑散等方，至今使用率仍然頗高。其後，金元四大家與明清溫病學家所拟方也為諸多醫家所喜用，如劉河間的防風通聖散、清震湯，李東垣的補中益氣湯、升陽益胃湯，朱丹溪的保和丸、越鞠丸，吳又可的達原飲，楊栗山的升降散，吳鞠通的銀翹散、桑菊飲等。它如王清任的諸逐瘀湯，張錫純的活絡效靈丹、升陷湯、建瓴湯等，都是療效顯著的時方。
時方既繼承了經方的衣缽，又彌補了經方之局限性，有的方藥在曆次抗疫中功效凸顯，如達原飲、升降散、普濟消毒飲、甘露消毒丹等。
毛德西指出，時方是在經方的基礎上發展而來的，是對經方的繼承與發揮。如溫膽湯是從小半夏加茯苓湯加味而來，藿香正氣散是半夏厚樸湯的變方，王清任的逐瘀湯中有部分是四逆散的加減方。
時方的療效是毋庸置疑的。因此，後人在臨床用方時，不應忽視時方的作用。當今許多醫家注重脾胃病的治療，而所用方藥除經方外，基本是李東垣的補中益氣湯、升陽益胃湯等。臨床實踐證明，補益脾胃的方藥，多能提高人體的免疫能力，也是治療疑難雜病的主選方藥。又如吳鞠通《溫病條辨》中的方藥，在治療傳染性疾病方面也具有重要地位。
從方藥功效上講，時方是對經方的補充與改善，也是醫者對疾病認知與治療水平的提高。時方對經方而言，既是繼承，也是發展；經方是根，時方是幹。無根何能有幹，而無幹談何發展。
優選名方
這裡所說的名方，主要是指當代名家的經驗方。這些名家以國醫大師及全國名老中醫為代表，是當今中醫學界德藝雙馨者的代表，他們的臨床經驗豐富，精通經典，旁及各家。其經驗用方具有時代特征，既繼承了經方、時方的特點，又包涵着幾十年臨床實踐的智慧，非常值得借鑒與學習。
例如嶽美中的鋤雲利肺湯、芡實合劑，羅止園的疝氣方、頭痛方，蒲輔周的兩和湯、速解流感飲，郭士魁的冠心2号方、寬胸丸，時振聲的益腎湯、銀蒲玄麥甘結湯，劉渡舟的柴胡解毒湯，李振華的香砂溫中湯，張震的疏調湯，朱良春的蟲類用方，張磊的谷青湯，張鏡人的萎胃湯，幹祖望的劫敏湯，施今墨的降糖對藥，等等。
臨證時，毛德西常用這些名家的經驗方解決疑難病的困擾。葉天士一生從師17人，在醫學界傳為佳話。年輕醫生要想成為名醫，就要拜名師。拜名師可以“親炙”，也可以“私淑”，但更多的是“私淑”，即通過拜讀名醫的學術著作達到拜師學習的目的。毛德西強調，人的學識與經驗主要是從醫著中獲得的。名醫的著作是中醫學術重要的傳承載體，沒有這個載體，中醫學術就會斷代，就會跟不上時代步伐。在臨證之餘，他尤喜研讀名醫之作，以從這些著作中學到更多的用藥思路與有效驗方。
拟定新方
新方，是指在學習、繼承、應用經方與時方以及借鑒他人經驗方的基礎上，結合時代背景和個人臨床經驗産生了新的感悟，由此而拟定的經驗方。
毛德西認為，拟定新方必須嚴謹、科學、實用。一首新的方子可能需要經過數年，甚至十數年才能摸索出來，絕非一朝一夕之功。他所拟定的三三九氣湯、天麻鈎藤六葉湯、補腎九味方、柔肝九味方等，都是經過數十年的臨床實踐逐漸形成的。
毛德西強調，新方的拟定也要遵循君臣佐使的配伍規律，必須具有結構嚴謹、主治明确、劑量适中、安全有效等特點。每張新方必須要有對應的病證，做到方證合一。這裡所說的病，應以現代病名為主（可輔以中醫病名），更重要的是必須有對應的證候。例如毛德西自拟方三三九氣湯，所治之病為食道炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎、胃腸功能紊亂等，對應證候為濕氣蘊結、氣逆結痞；天麻鈎藤六葉湯，所治之病為高血壓病，對應證候為肝風内動、肝氣橫逆；補腎九味方，所治之病為腰椎病，對應證候為虛中夾瘀（腎氣虛虧夾督脈絡阻）；柔肝九味方，所治之病為更年期綜合征，對應證候為肝虛夾郁。如此方證合一，方能起到有的放矢的效果。
毛德西指出，拟定的新方并不是一成不變的，也要“觀其脈證，知犯何逆，随證治之。”随着經驗的積累、認知的提高，所拟新方也會有所更新。這種更新，不僅是藥物的更換，更重要的是對病證認識的深化，随之則是治療效果的提高。
不以規矩，不能成方圓，拟定新方也要符合一定的組方準則。如金元醫家張子和在《儒門事親》中所提出的：中醫方劑有大、小、緩、急、奇、偶、複七方，而功效分宣、通、補、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕十劑。
我們在跟師學習中也體會到，臨床醫生應盡可能多地積累方劑，且要經常更新。例如疏肝解郁劑，并非隻知四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散便可，還要與時俱進，了解創新的方藥，如國醫大師張震先生的疏調湯。再如清肺排毒湯也是對經方的創新，激活了古方的潛力，在抗疫中發揮重要作用，毛德西還自編了一首清肺排毒湯歌訣：清肺排毒四經方，去參五味加藿香，枳實陳皮生山藥，培土生金保安康。
經方為先，時方為續，優選名方，拟定新方是毛德西臨證遣方用藥的基本思路。後學者若能不斷學、思、踐、悟，必定會進一步提升自己的臨床能力和水平。（祿保平 毛峥嵘 張文宗 河南省中醫院毛德西全國名中醫工作室）
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