中風六經辨證思考與分析

柴胡15g，黃芩15g，半夏12g，白芍12g，生姜10g，大棗10g，甘草10g，大黃6g後下，枳實10g，桂枝10g，茯苓12g，丹皮10g，桃仁10g，赤芍15g，止痙散（沖服)，7劑，日一劑，水煎服，一天三次。

5月17日二診:患者訴左側肢體乏力好轉，口幹口苦減輕，同時能夠進食稀飯，大便兩天一次，舌脈同前，加守上方，去大黃，加生白術45g，考慮是患者的便秘津虛血少，目的是通過生白術生津液通便的作用。

對于津虛水少于腸道的便秘有了進一步認識，更是對生白術的作用有了更好的理解，患者體内津液并不少，他的頭暈失眠我考慮的太陰水飲上逆于清竅，沖于心而心神不甯引起，和解少陽溫太陰水飲後，水飲代謝恢複正常，腸道津液潤澤于下，也不沖逆了，大便就正常了。

複習文案:

應用生白術通便淵源

最早運用生白術通便的醫家當屬張仲景，如《傷寒論》第174條雲：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之”，且白術用量為四兩，為《傷寒論》含有白術的十首方劑中最大用量，根據張仲景的“觀其脈證，知犯何逆，随證治之”原則，這充分體現了白術具有通便作用。

那麼，這裡所用的白術是否為現代的生白術?據有關醫籍記載，白術炮制的使用，約從唐宋開始，故原方白術未注明用法，當屬生用無疑。

此後醫家鮮有運用或文獻記載，俟到1978年北京名老中醫魏龍骧的《白術通便秘》一文在《新醫藥學雜志》刊登後，才引起衆醫重視，效仿運用。

其後又有臨床運用經驗陸續報道，如國醫大師王綿之及曹志群等教授運用白術調腸通便皆得心應手，效如桴鼓。

作用機理探析

曆代醫家對生白術的認識：

生白術，苦甘溫，功以燥濕利水見長，怎麼又具良好的通便功能呢?

曆代醫家有如下認識，可供現代醫者參考。

《本草求真》謂之：“既能燥濕實脾，複能緩脾生津。且性最溫，服之能以健脾消谷，為脾髒補氣第一藥也。”

《醫學啟源》載白術：“除濕益燥，和中益氣”，“和胃、生津液”。

陳修園的《神農本草經續》謂：“白術之功在燥，而其所以妙處在于多脂。”《本草正義》記載其“能振動脾陽，而又疏通經絡，然又最富脂膏，雖苦溫能燥，而亦滋津液，且以氣勝者流行迅利，本能緻津液通氣也”。

《本草崇原》亦謂：“白術氣味甘溫，質多脂液，乃調和脾土之藥也……白術作煎餌，則燥而能潤，溫而能和，此先聖教人之苦心，學者所當體會也。”

《本草通玄》則雲：“補脾胃之藥，更無出其右者，土旺則清氣若升，而精微上逢；濁氣苦降，而糟粕下輸。”

《本經逢原》亦認為“白術甘溫味厚，陽中之陰，可升可降，入脾、胃二經……補脾胃藥以之為君，脾土旺則清氣升而精微上，濁氣降而糟粕輸”。

由上不難看出生白術既健脾益氣、升清降濁、滋生津液、不通便而便自通，又質潤多脂，無傷陰之弊，故為通便之良藥。

生白術通便的藥證及用量

生白術具有通便作用，并非适合一切便秘之症，筆者根據生白術的性味、功效特點，認為其隻适應氣虛便秘或脾虛濕阻、腑氣不通之便秘。

此仲景在《傷寒論》中已有列舉。如上第174條載。

不難看出，桂枝附子湯所治之證為風濕留着肌肉證，若風祛濕存，且大便幹結，小便通利者，則無需桂枝通陽化氣、達表祛風，而加白術健脾燥濕，使脾運化水濕功能恢複正常，外合附子除濕止痛，内則升清為胃行其津液，加之生白術有質潤多脂之特性，故濕祛津達，腸道自潤，其便自通。

由此認為，生白術通便之關鍵，在于能使脾運水濕的功能恢複正常，能為胃行津達液，再加其自身質潤多脂，雖苦溫但不傷津耗液。

關于生白術通便時劑量問題，現大多趨于重用，如魏龍骧老中醫的經驗是少則一二兩，重則四五兩。《百味草藥妙方》及《常見中藥效驗新用》皆載生白術通便時的量為30～60g。

臨床應用

根據生白術的藥性特點，在汲取前人經驗的基礎上，自拟健脾通便湯治療氣虛便秘和脾虛濕阻之便秘，臨床獲效較為滿意，現介紹如下，以供參考。

組成：生白術30～60g，炒枳殼15～30g，荷葉10g，冬瓜子15～30g。用法：日1劑，水煎分早晚空腹服。

功效：健脾升清，降濁通便。

方解：方中以生白術健脾益氣，燥濕通便；配炒枳殼寬腸下氣，伍荷葉升舉清陽、兼可利水，二者相伍有欲降先升之理，又合中焦脾升胃降之機；佐冬瓜子清利腸中積蘊之濕熱。諸藥相合，共奏健脾助運、降濁通便之功。

加減：若舌苔厚膩者，加炒萊菔子以消積導滞；

若大便不幹，但無力排便者，加黃芪以補益中氣；

對部分頑固性便秘者，可“對症”試用本方。

總之，運用白術通便，一要生用，二要重用，三要辨證而用，四要對部分頑固性便秘“對症”試用。

患者大便通了後，每天有一次大便，腑氣通，升降恢複正常，清竅得以濡養，後期予補陽還五湯，肢體乏力，重用黃芪120g而肢體基本恢複正常。

六腑以通以降為順，六腑不通，五髒不平，在臨床運用這個理論廣泛運用于臨床，取得良好地效果。

1、左側肢體乏力案

女，76歲，2017年12月突發左側肢體乏力，診斷為腦梗死，在當地治療14天後，症狀未見好轉，家屬因為經濟困難而出院，經人介紹而來就診。

左側肢體偏癱，惡心欲吐，大便5天未解，肌力2級，脾氣急躁易怒，舌紅苔黃，脈象弦滑有力。血壓182/90mmhg

辯六經：少陽陽明合病夾痰熱内擾

辯方證：大柴胡湯合黃連解毒湯、小陷胸湯

柴胡18g，黃芩25g，半夏15g，大黃12g後下，枳實20g，芒硝 (沖) 10g，黃連10g，全瓜蒌20g，栀子12g，白芍 30g，甘草6g

5劑，日一劑，水煎服。

二診：

患者大便4次，不成形，不是水樣便，血壓160/85mmhg，頭暈惡心減輕，脾氣煩躁，失眠難入睡，肌力無改變。加龍骨、牡蛎30g。

三診：患者入睡好轉，大便爛，情緒好轉，去芒硝、大黃，後予柴胡加龍骨牡蛎湯、溫膽湯、化痰通絡湯治療1月餘而肌力漸漸恢複。

此患者診斷為腦梗，抓住患者中風後腑氣不通的臨床特點，雖然是76歲，有實證，大膽采用通腑思路來治療，三診後中病既止，後而取得良好地效果。

2、大面積腦梗案

男，50歲，突發意識障礙2小時，在當地溶栓、抗血小闆聚集、降脂穩斑等治療，CT提示大面積腦梗，予氣管切開後轉入我科。

患者處于淺昏迷狀态，不省人事，痰鳴明顯，大便1周未行，舌暗紅苔黃膩，脈滑數。

六經辨證：陽明太陰合病，夾痰夾瘀，俯氣不通，血絡阻滞、瘀閉清竅。

拟方：桃核承氣湯合溫膽湯

大黃10g，芒硝(沖) 10g，半夏15g，桃仁12g，陳皮10g ，茯苓 15g，枳實10g，竹茹20g，鈎藤20g，甘草6g ，鮮竹瀝水30ml（沖）

患者瀉下大量糞便，第三天神志轉清，後繼續予指迷茯苓丸、溫膽湯等辨證治療，後患者順利封管出院。

指迷茯苓丸，又名茯苓丸。

組成與用法：半夏60克 茯苓30克 枳殼15克 風化樸硝9 克 上藥共研為末，姜汁糊丸，每服6克。也可改作湯劑水煎服，各藥用量按常規劑量。

功效與主治：功能燥濕行氣，軟堅消痰。

主治兩臂疼痛，或四肢浮腫，或咳嗽痰多，胸脘滿悶，或産後發喘，苔白膩，脈弦滑。

臨床常用于治療胃炎，胃與十二指腸潰瘍，支氣管炎，腦血栓形成後遺症，神經官能症，失眠，美尼爾氏綜合征等病症。

3、咳嗽發燒醫案

初診：馮秀英，女，76歲，廣西玉林博白縣人，2019年4月29日，咳嗽，發熱兩天就診，病人叙述:開始發病時咳嗽、發熱、惡寒，去輸了兩天液體，用過布洛芬等藥，體溫退了，不久又燒起來。

現體溫：39.1℃，主要症狀：咳嗽、發熱、惡寒、頸項部僵硬、疼痛、身痛、咽部微痛、無汗、流鼻涕、口幹、口苦、不欲食、欲吐、便秘（一直都有）脈浮緊數，舌偏紅、胎白，辯證：太陽、陽明、少陽。

選方：柴胡葛根湯加減：柴胡24克、黃芩9克、姜半夏15克、黨參10克、大棗6枚、麻黃9克、桂枝6克、白芍12克、甘草6克、杏仁10克、桔梗10克、生姜10克、生石膏50克、陳皮30克、葛根30克、芒硝6克（沒大便時沖服）。二劑，每天一劑。每天喝三到四次。每次半碗（平時每餐飯量就不多，加上也出現不欲食，所以采取少量多餐喝）。

二診：2019年5月1日複診：第一天喝了，病情變化不大，第二天咳嗽有所好轉，但依然高燒，當晚：39.1℃，體溫太高，就叫她吃了一粒布洛芬膠囊，藥後出了一身汗，燒退了，但出現頭暈，有一種虛脫的感覺，挺不舒服的。這應該是發汗太過出現的症狀吧，因家裡有肌苷口服液，難受，她自己就拿來喝了兩支，兩個小時之後慢慢好轉，第二天早上繼續服用中藥。

現在症狀：咳嗽、痰黃白色、量偏多、頭暈、頭痛，一時冷、一時熱，口幹、口苦，不欲食，大便結（一直都有便秘），脈浮細數，舌淡紅，胎白，辯證：太陽、陽明、少陽。

選方：小柴胡湯加減：柴胡24克、黃芩9克、姜半夏10克、黨參10克、甘草6克、紅棗6枚、生姜10克、陳皮30克、杏仁10克、桔梗10克、炒枳實10克、芍藥10克、生石膏60克、兩劑，每天一劑，早中晚各喝一次，每次半碗。

三診：2019年5月3日複診，體溫降低：37.8℃，症狀：咳嗽、咽癢、頭痛、頭暈、口幹、口苦、舌淡、苔白膩、不欲食、腹脹、痰粘色白、脈細弦微數，辯證：太陽、陽明、少陽、太陰。

選方：小柴胡加減：柴胡24克、黃芩9克、姜半夏10克、黨參10克、灸甘草10克、大棗6枚、生姜10克、陳皮30克、蘇子10克、炒萊菔子10克、白芍20克、幹姜4克、細辛3克、五味子4克、石膏30克。二劑，每天一劑。早中晚各一次，每次半碗。

四診：2019年5月6日複診，不發燒了，但咳嗽加重，喉嚨一癢就咳，連續性，咳得嚴重時會出現兩肋疼痛，陣咳後偶爾有嘔吐、噫氣、氣緊，不咳時身體感覺還可以，精神不振，感覺手腳偏冷，脈沉細弦、舌淡、胎白，辯：太陽、少陽、太陰。

選方：金沸草散合止咳散加減：旋覆花15克（包煎）、赤芍30克、灸甘草10克、灸麻黃8克、生姜10克、大棗6枚、荊芥10克、前胡15克、紫菀15克、百部10克、桔梗15克、陳皮30克、杏仁15克、蘇子10克、炮附子10克、太子參15克、當歸10克、桑皮10克。三劑，每天一劑，早中晚各喝一次。

當晚七點左右喝了一次，晚上12點左右又喝一次，吃了當天晚上咳嗽減輕，但大便拉了三次（比吃小承氣湯，麻子仁丸還好），第二天咳嗽好了很多，因拉肚子，每天改為喝兩次，拉肚子慢慢也好轉，用完了三副，病情基本上好了。

體會：初診：傷寒論31條：太陽病項背強幾幾，無汗，惡風葛根湯主之。傷寒論261條：少陽之為病口苦咽幹目眩也。397條：嘔而發熱者，小柴胡湯主之。180條、陽明之為病，胃家實是也.....根據條文：太陽傷寒：發熱，惡寒，頸項部僵硬、疼痛，身痛無汗脈浮緊。

少陽證：發熱、口幹、口苦、不欲食、欲吐。

陽明證：便秘、咽痛、舌紅、脈數，辯為三陽證合病，選方：柴胡葛根湯加減，加石膏清陽明之熱，也套了個麻杏石甘湯在裡面，陳皮理氣化痰，杏仁宣肺，桔梗治咽痛，套了個桔梗湯，因便秘發熱，如果不大便，沖服芒硝。

二診：因高燒用布洛芬膠囊發汗後，出現不舒服，原因應該是發汗太過引起的，所以凡是見到老年、體弱的病人，發汗都要注意，不能過汗，過汗容易出現病情加重，嚴重會休克，甚至死亡。

傷寒論266條：本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，幹嘔不能食，往來寒熱。尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯.....現症狀：一冷、一熱，轉為以少陽證為主，咳黃白痰，加杏仁宣肺，加排膿散（金匮要略裡的方：由桔梗、芍藥、枳殼組成）和陳皮理氣化痰。

三診：出現了痰粘，難咳，腹脹等症狀，體溫下降，其他變化不大，還是以小柴胡湯為主，因腹脹、痰粘，所以加用了紫蘇子、炒萊菔子行氣化痰。腹脹、咳嗽、白痰、舌淡、苔白膩已轉為太陰、因為胎膩，少量加用了幹姜、細辛、五味子。轉為低燒，石膏減量。

四診，咳嗽加重，以癢、陣咳為主，癢就咳，咳得嚴重時出現兩肋疼痛兼偶爾嘔吐、噫氣。

選方思路：金沸草散合止咳散加減，金沸草散來源：

1、【來源】《太平惠民和劑局方》組成：旋複花、麻黃、前胡、荊芥穗、甘草，姜半夏、芍藥、生姜、大棗；

2、【來源】《類證活人書》組成：前胡、荊芥、姜半夏、赤芍、細辛、甘草，旋複花、生姜、大棗等。

經驗主要是從江爾遜的醫案來的，止咳散是程鐘齡《醫學心悟》裡的方：主要用于感冒，發燒等熱退了，後期以咽癢咳嗽為主，偏寒或寒熱不是很明顯的時候可選用）。

加陳皮的量可以大一點，胡老治療咳嗽經常加用陳皮，量30克左右，少了效果不好，加當歸、用其活血吧，咳嗽，氣緊，很多會影響到血液循環。

活血藥可以促進血液的運行，加快恢複，胡老常用大柴胡加桂枝茯苓丸治喘就是這個道理，有氣逆加了桑白皮，手腳冷，太陰證加了炮附子，太子參是用來顧護脾胃吧，因十八反去半夏。吃了當晚大便拉了三次（比吃小承氣湯，麻子仁丸還好）。

傷寒論78條：.......以脾家實，腐穢當去故也。應該是一種排病的反應吧，用了當天晚上，咳嗽就減輕，效果特别好。

這種病胡老常用半夏厚樸湯加減來用，為什麼不選半夏厚樸湯呢？

其實選用也是可以的，但覺得旋覆花和厚樸相比，厚樸燥濕傷津明顯一些，特别對津虛，體弱的老年人，選用時要兼顧護正氣（津液），旋覆花有降氣化痰、還有止嘔、除噫氣作用，厚樸也有降氣化痰但沒有止嘔、除噫氣作用，加上這個思路我用的比較多，非常熟悉。

旋覆花、芍藥、甘草是該方主藥，其他藥可以加減，唯獨這三個藥不要變，對于咳嗽，寒熱虛實加減得當都可以使用，旋覆花要包煎，吃了喉癢甚至想吐，可以加生姜汁來改善，用好了也能達到立杆見影效果，和胡老的用藥不同，但也能達到異曲同工之妙。

4、胡老治療哮喘獨特經驗

剛跟随胡老學習，常感到其治病用藥新奇。

一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1)，處方中既無補腎納氣的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦無宣肺定喘的杏仁、麻黃，而用了大柴胡湯加味，因而問之：“治喘為何不用麻黃?”胡老答曰：“因無麻黃匠。”又問：“何為麻黃證?”

胡老笑而答曰：“這不是一句話能講清楚的，待有時間再詳細講吧。”當時急待獲得答案的學生，不免感到遺憾，但慶幸的是，自此每逢星期天，胡老就給我講授他對經方的研究和臨床經驗，治療哮喘不用麻黃，而常用大柴胡湯的道理也就應刃而解了。

從六經辨證來看，哮喘常表現為太陽病或少陽病，尤以太陽少陽并病、少陽陽明并病和三陽并病為最多見，而且以實證為多見。中醫所說的哮喘，一般多是指臨床上的一個症狀，以邪氣實多見。

以瘀血為主因的哮喘證治

原有瘀血潛伏于體内，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發哮喘。若不驅瘀，則哮喘經久不愈，故凡哮喘不論寒暑經年不已者，多後瘀血為患。具體常

見方證如下：

1、大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證主症見：胸脅苦滿，呼吸困難，心下急，口苦咽千，大便幹燥。

2、大柴胡湯合桃核承氣湯方證主症見：上證又見腹脹滿，大便難通者。

以上二方證，若見口幹舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證複有外感，發熱惡寒面無汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之，見咽幹煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。

(三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治

既有外邪内飲，複有瘀血在裡的哮喘也屢有所見。如常見有小青龍湯方證，複見大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方證者即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現射幹麻黃湯方證者，即以射于麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。

以上各方證，若見口舌幹燥或煩躁者，均宜加生石膏。

這就是中醫治療的效果，大家一起學好中醫，目的是能夠幫助到更多的人，為我們國家人人實現自主健康而不斷努力及實踐，都是在臨床中來，患者是我們最好的老師，感謝每次的鼓勵及給予的信任！