林佳明:
2022-01-14林氏醫門學習第19期
三叉神經痛:六經辨證治其本,專病專藥治其标
三叉神經痛,餘之經驗以陰陽為綱,從寒熱入手,以六經辨證為目,可分少陽陽明合病、少陰虛寒證和少陰合并少陽證。在此基礎上,常與專病專藥同用,可以取得非常好的療效。
在餘臨證之初,餘之嬸母患此疾,多方求治,卡馬西平4片隻能止痛4小時,後手術3次,也隻能短暫控制,不久又發,促使餘要深入去研究此病的治療經驗。
起初,餘多套用趙錫武老師治療三叉神經痛專方:
生石膏24g,葛根18g,赤芍、鈎藤、蒼耳子、柴胡、蔓荊子各12g,黃芩、薄荷、荊芥穗、甘草各9g,全蠍6g,蜈蚣3條。
從肝膽火甚來治療,效果不理想,再深研其病因,本病與寒、風、熱、火、虛、痰、瘀均有直接的關系,常常在虛與内風的基礎上,受外風、寒、火誘發而發病。
從症狀來看,時發時止,肌肉抽搐,刀割樣疼痛,都是風邪的特點;
從病機來看,寒氣凝結引起筋脈拘攣或陽明熱盛閉阻經絡,或陽虛,虛火上沖,熱擾經絡;
從面部經絡來看,與厥陰、少陽、陽明經脈皆絡于面部。
一般中醫師最容易犯的毛病,是看到别人的經驗方,不管寒熱虛實照搬應用,當然不會有好的效果。
餘從經方入手,從陰陽層面求之,結果柳暗花明又一村,漸入佳境。
【辨證分型】
1.少陽陽明合病
臨床表現:顔面部短暫性暴痛,痛止如常人,常伴有口幹、口苦、口渴。
舌質偏紅,苔薄黃,脈左關弦滑。
選方:小柴胡湯加石膏加減。
2.少陰虛寒證
臨床表現:顔面部肌肉痙攣樣疼痛,遇寒則甚,常伴有畏寒肢冷,口中和。舌淡苔白膩,脈沉弱。
方藥:麻黃附子細辛湯加味。
3.少陰合并少陽夾瘀證
臨床表現:顔面部疼痛呈燒灼樣,時發時止,疲勞、勞累之後加重,常伴有口幹、口苦,大便秘結,下肢怕冷。舌質偏紅,苔白膩,寸關脈大,尺弱。
選方:
引火湯合小柴胡湯合血府逐瘀湯。
【驗案集粹】
案1 張某,男,58歲。
現病史:面部觸痛5年伴加重3月餘,在多家醫院診斷為“三叉神經痛”,予以卡馬西平、面部神經消融術等治療,效果差。
且疼痛時輕時重,經常夜不能寐,伴口幹、口苦、口渴,腰酸,大便正常。舌淡苔白,脈弦滑。
辨證:少陽陽明合病。
治法:清肝瀉火。
方藥:小柴胡湯合石膏加味。
柴胡10g,黃芩9g,半夏15g,黨參10g,生石膏30g,白芍40g,甘草15g,木瓜15g,酸棗仁24g,牡蛎30g,大黃5g,細辛10g,川芎30g。10劑。
胃時反酸,舌淡苔白,脈弦滑。
上方去石膏,加烏賊骨10g。10劑。
二診:藥後無疼痛,無口渴。
三診:面部無疼痛,口幹,繼續以上方鞏固治療。
按:三叉神經痛,有一部分患者表現為少陽陽明證。此時可根據脈診來決定石膏的用量,若脈弦滑數,大便幹結,石膏可用60~100g,以清陽明之熱。
案2 蔣某,男,55歲。
現病史:右側面神經疼痛4年,加重1周,在上海某醫院診斷為“三叉神經痛”,一直服用卡馬西平1日4片。
近1周來,因為感冒後面部神經痛加重,尤其晚上痛甚,怕冷,口幹、口苦、口臭,大便稀,舌胖大苔白膩,脈弦滑沉取無力。
辨證:少陽合并少陰。
治法:清上溫下,交通陰陽。
方藥:小柴胡湯合四逆湯加味。
柴胡10g,黃芩9g,半夏15g,黨參10g,白芍40g,甘草15g,木瓜15g,酸棗仁24g,牡蛎30g,大黃5g,細辛7g,川芎20g,龍膽草10g,薄荷3g,制附子10g,炮姜10g。10劑。
二診:疼痛明顯好轉,仍口幹口渴,大便幹結,大便兩天一次,舌苔白膩,脈弦滑,兩尺弱。改用引火湯。
方藥:熟地黃60g,天冬10g,麥冬10g,菟絲子10g,枸杞子10g,五味子10g,巴戟天10g,仙靈脾30g,砂仁10g,龜甲10g,黃柏10g,白芍40g,木瓜15g,酸棗仁20g,川芎30g,細辛10g,郁李仁10g,生石膏60g。10劑。
三診:藥後便通痛減。繼用上方連續服用30劑,諸症消失。
按:引火湯使用要點:寸關脈大、兩尺弱,或寸關脈弱、兩尺浮大皆可使用。腎精虧虛者往往大便幹結。
故在引火湯的基礎上加郁李仁,瀉下通便可取佳效。
案3 馮某,男,59歲。
現病史:面部疼痛伴頭痛10餘年,在醫院診斷“三叉神經痛”。
有冠心病病史,怕冷,睡眠差,大便時1周1次,舌淡紅苔少,脈左寸關弱尺弦緊。
辨證:少陰虛寒證。
治法:溫散寒凝,加以通絡。
方藥:麻黃附子細辛湯加味。
麻黃7g,附子10g,細辛15g,當歸15g,川芎30g,白芍30g,甘草8g,僵蠶10g,白芷10g,全蟲3g,蜈蚣2g,防風8g,荜茇5g,桃仁10g,地龍10g,柴胡3g,薄荷4g,麝香1g。10劑。
二診:藥後疼痛消失,怕冷好轉,睡眠好轉,大便兩天一次,口不幹,舌苔如前,脈仍弦緊。上方去麝香。
方藥:麻黃8g,附子12g,細辛15g,當歸15g,川芎40g,白芍30g,甘草8g,僵蠶10g,白芷10g,全蟲5g,蜈蚣2g,防風8g,荜茇5g,桃仁10g,地龍10g,柴胡3g,薄荷4g。30劑。
三診:藥後病情穩定,未見反複。以散劑鞏固之。
方藥:川芎100g,白芷100g,荜茇20g,全蟲20g,蜈蚣20條,藏紅花10g。碾成細末,每次3g,1日2次。
按:寒主收引凝滞,陽明經脈寒邪痹阻。故選麻黃附子細辛湯開之散之。
【臨證心得】
餘認為,治标與治本,六經辨證是治其本,而專病專藥是治其标。
從三叉神經痛的症狀表現來看,與肝風内動關系密切,治外風以麻桂劑,而此風屬内風,治内風之法,一以酸補肝,二根據動者制之以靜,故選用此類以平肝。
1.芍藥甘草湯
芍藥甘草湯見于《傷寒論》第29條:“若厥愈,足溫者,更作芍藥甘草湯與之。”芍藥甘草湯,酸甘化陰補肝之體。
又能柔肝以緩急止痛,其治病要點在于量大,唯有量大才能抑制肝木過旺,臨床使用一般從30g開始,根據病情可加至60~90g。
對于肝炎、肝硬化、肝癌引起的脅痛,餘常重用芍藥,取30~60g,甘草15g,金銀花30g,可取得良效。
2.木瓜配牡蛎
木瓜配牡蛎是餘總結的治風之法的具體運用。在古籍中,古人盛贊木瓜治霍亂轉筋神效。而牡蛎平肝息風力甚強,故二藥配伍能補肝之體,止肌肉拘急之症。
3.荜茇
荜茇味辛性熱,無毒。有溫中散寒,下氣止痛,醒脾開胃之功效,臨床上常用來治療胃痛效果很佳。
可很少有人知道荜茇是治療頭疼之要藥,曾經有一驗方,用荜茇、丁香、白芷、川芎各40g治療三叉神經痛有特效。
餘珍藏之,因懼怕其量大而未敢使用。
但從這個方的組成可看出此方應該效果比較好。
4.川芎
川芎善治頭疼,外感者能散,血閉者能痛,療頭風甚效。
古方“散偏湯”載于清·陳士铎《辨證錄》卷二,用于郁氣不宣,複因風邪襲于少陽之經,以緻半側頭痛。
組方:川芎30g,白芍15g,郁李仁3g,柴胡3g,白芥子9g,香附6g,甘草3g,白芷1.5g。
此方治療偏頭痛甚效。
從組方來看,以川芎為君。白芷、細辛、蔓荊子辛散上行,祛風散寒,加強川芎疏散之功;
香附、郁李仁直入血分,以助川芎行氣活血通絡;
郁李仁又可治其大便幹燥,是為臣藥。柴胡引藥入于少陽,且可載藥升浮直達頭面;
白芥子引藥深入,直達病所,兼有通竅蠲痰之功;
白芍斂陰而防辛散太過,又有緩急止痛之長,皆為佐藥。
使以甘草,緩解急迫,調和諸藥。
這個古方包括配伍、劑量的大小、引經藥的應用,都值得我們臨床借鑒。
林佳明:
車前子
原文:味甘寒。主氣癃,止痛,利水道小便,除濕痹。久服輕身耐老。
車前子為《本經》上品,為車前科植物車前或平車前的成熟種子。其葉稱車前草。
《諸病源候論·諸淋候·氣淋候》:“氣淋者,腎虛膀胱熱,氣脹所為也……其狀,膀胱、小腹皆滿,尿澀,常有餘瀝是也。亦曰氣癃。”可見氣癃即氣淋是也。
車前子,屬甘淡之品,能夠利小便,性寒則能清熱,故具有清熱利尿之功。
臨床上常用本品治療多種淋證,而以熱淋、石淋等最為常用。
淋證是以小便頻、急、澀、痛為主要表現的一類病證,以膀胱氣化不利為其總病機。
治療上除利尿通淋外,還要配伍行氣、補氣之品。
車前子通過其清熱、“利水道小便”等作用,治療氣淋、熱淋、砂石淋等病證,代表方當屬《太平惠民和劑局方》之八正散,由車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、栀子、炙甘草、木通、大黃等組成,主治濕熱淋證,泌尿系感染多見此證。
在此方基礎上,配伍金錢草、海金沙等排石之品,即可用于砂石淋;
配伍黃芪、黨參等益氣之品,即可治療氣淋。
其止痛之功并非車前子的直接作用,而是通過其通淋作用來實現的。
張某,女,41歲。自訴尿頻、尿痛、尿急、小便黃赤短少,尿道灼熱感而就診。
既往曾有此病,曾用抗生素治療,愈後而又複發,症見面紅,面容痛苦,舌尖紅,脈數。
化驗檢查血常規:白細胞13.2×109/L、中性粒細胞0.76、淋巴細胞0.24;尿常規:蛋白(++)、白細胞(++)、紅細胞少數,為淋證(濕熱型)。
治以清熱解毒,通淋除濕。
方藥以八正散加減
方藥:木通、車前子、萹蓄、瞿麥、栀子、甘草梢各15g,滑石10g,燈心草10g。方中木通、瞿麥、燈心草降心火,清熱利小便;栀子、車前子、滑石瀉火祛濕,通淋;重用甘草梢止痛。
使熱從小便出,服上方3劑,尿急、尿頻、尿痛等症減輕。
本着效不更方的原則,原方又加金銀花20g,淡竹葉15g,以助清熱解毒之功效,連服6劑。
症狀消失,以後追訪未曾複發。
林佳明:
經雲:風寒濕三氣雜至合而為痹也,其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為着痹也。着痹即濕痹。車前子能夠利濕,對于痹證以濕邪為盛者尤為适宜。
臨床實踐中,用單味車前子煮代茶飲,治療痛風病,收效甚佳。
趙某,男,56歲,患痛風病6年。
其症狀表現為雙足趾疼痛,常在午夜痛醒,伴低熱,午後體溫常在37.2℃~37.6℃之間。1周前查血尿酸430μmol/L,24小時尿酸8.2mmol/L。
服用秋水仙堿可緩解症狀,但不能制止疼痛發作。緩解期愈來愈短,發作時疼痛程度逐年加重,生活不能自理。
曾服中藥無明顯效果。觀其形體胖,舌苔膩微黃,脈稍弦滑。辨證屬濕熱蘊結。
以單味車前子30g,水煎代茶飲,每日1劑。病人服用10天,雙足趾疼痛明顯減輕。30餘日後諸症悉除。
複查血尿酸及24小時尿酸正常。
随訪2年未複發,其間停用秋水仙堿,仍間斷服用車前子。
車前子雖無補益之功,但能利濕,濕邪的特點是重着黏滞,使身體困重,濕祛則體輕,故《本經》言其“久服輕身耐老”,雖屬道家養生思想,但也絕非虛語。
在《本經》時代,限于當時的條件,人們對車前子的認識還是不夠的,其清肝明目和清肺化痰之功現已為臨床所常用。
車前子能夠清肝明目,對于肝熱目赤腫痛、羞明流淚等症,可配伍菊花、木賊等,以增強清肝明目之功。
車前子的清肺化痰止咳之功更為常用。
藥理研究也發現:車前子具有顯著的祛痰、鎮咳之功。
李庭喜等認為:
車前子藥性平和,微寒不熱,不燥不濕,隻要随證加味,寒熱咳嗽均可應用。
并自拟宣肺止咳湯:車前子15g(或用草25g,功同),桔梗8g,陳皮7g,杏仁8g,荊芥8g,側柏葉10g,甘草3g。偏風寒者加紫蘇、生姜、白芷等;
偏風熱者加桑葉、牛蒡子等,若肺熱内盛,去荊芥,加魚腥草、瓜蒌、黃芩等以清肺瀉熱;偏風燥者加桑葉、淡豆豉、沙參。
常規水煎,日1劑服
林佳明:
車前子價廉效高,但其用法值得一提。
普遍認為車前子需要包煎,但發現:無論是包煎的車前子,還是與他藥同煎的車前子,煎後其顆粒大多完整,不能充分煎出其有效成分,所以,筆者主張宜打碎再煎,或研末沖服為宜
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