寒 熱
是詢問患者惡寒發熱的證狀。寒與熱是臨床上常見的證狀，是問診的重點内容之一。
惡寒發熱是患者在發熱的同時，必伴有怕冷的感覺，雖加衣被，或近火取暖仍不能解其寒，一般發熱為中等程度，體溫多在38-39℃之間。
惡寒發熱多見于外感病初期的衛分證，風、寒、暑、濕、燥、火、溫毒等淫邪侵襲機體，外犯肌表，損傷衛陽之氣，衛陽失其溫分肉的作用則惡寒。體内正氣(陽氣)奮起抗邪，邪正相争，郁于肌表，不得外出則熱。因此說：有一分惡寒，便有一分表證。
惡寒發熱的臨床辨證
*惡寒重發熱輕，身痛，無汗，多發于冬季，是傷寒病傷寒（麻黃湯證）。因患者體質偏于陰盛，外邪束表，遏抑衛陽，則發熱無汗。營陰郁滞，經氣不暢，則身體疼痛。
*發熱惡風，自汗，多發于冬春二季，此是傷寒病中風（桂枝湯證）。患者體質偏于陽勝，外邪束表，衛陽起而抗争。陽性開洩，故自汗。
*發熱重，微惡風寒，兼有咳嗽，口渴。發于春季者，是風溫表證。風溫乃陽熱之邪，客于肌表，衛氣被郁，故發熱重而惡寒輕，衛陽郁于肌表，累及于肺，宣降失職，故咳嗽。溫熱之邪損耗津液，故口渴。
*惡寒發熱，身重疼痛，脈弦細芤遲。發自夏暑之季，此是太陽傷暑證。因感受暑熱之邪，傷于太陽之表，故惡寒發熱。暑傷氣，熱傷陰，氣陰兩傷，經絡之氣空虛不暢，故周身重痛。
*惡寒發熱，身形拘急，兼有無汗，胸悶，發自夏季者，是暑溫病暑兼寒濕證。夏季傷暑，複因納涼飲冷，以緻暑為寒濕之邪所遏而發病。寒郁肌表，則發熱惡寒，無汗，身形拘急。濕邪内阻則胸悶。
*惡寒發熱，身熱不揚，午後熱甚，多發于夏末雨濕之季，此是濕溫病的濕遏衛氣證。兼有頭身重痛，胸悶不饑等證。濕熱之邪郁遏衛表，衛氣不得宣散，故惡寒發熱，身熱不揚。午後屬陰，濕為陰邪旺于陰分，故午後熱甚。濕邪阻抑，清陽之氣不得外宣，故頭身重痛。氣機不暢，則胸悶不饑。
*發熱重，微惡風寒，兼少汗，咳嗽，痰少而黏，鼻燥，咽幹，口渴。發于秋季，此是秋燥病的溫燥證。燥熱在表，衛陽之氣不得宣暢，故發熱，微惡風寒。燥熱耗津傷肺，故鼻燥，咽幹，口渴，咳嗽，痰少而黏。
*如症見惡寒重，發熱輕，兼無汗，咳嗽痰稀，鼻塞流涕，唇燥，發于晚秋，此是涼燥證。涼燥屬寒，侵襲肺衛，則發熱輕，惡寒重，無汗，咳嗽痰稀，鼻塞流涕，燥邪傷津，則咽幹，唇燥。
*惡寒發熱，兼無汗，心煩，口渴，尿短赤，脘悶。發于秋冬二季，起病急，此是伏暑病。暑濕内蘊，複感新涼而發。寒邪在于衛表，則惡寒發熱，頭痛，無汗。暑熱内郁，耗津傷神，則心煩，口渴，尿短赤。濕邪内蘊，則脘悶。
*惡寒輕，發熱重，兼有無汗，口渴，鼻幹，咳嗽氣逆。發于冬季者，是冬溫病的初起階段。腎精不足，溫熱之邪乘襲，邪郁肌表，則發熱，微惡寒，頭痛，無汗。肺氣受損，則咳嗽氣逆。溫熱傷津，則鼻幹，口渴。
*初起惡寒發熱，兼咳嗽，痰多而黏，胸痛，咳時尤甚，繼之咳吐膿痰腥臭，此是肺癰。毒熱久郁于肺，腐敗潰爛成膿。
*惡寒發熱，兼頭痛身楚，咽喉紅腫疼痛，或有點狀糜爛，肌膚隐有丹痧，。多發冬春兩季，此是爛喉痧。溫毒侵犯肺衛，則惡寒發熱，頭痛身楚。毒熱上攻，則咽喉紅腫疼痛，糜爛。毒熱人營，則肌膚隐有丹痧。
*惡寒發熱，兼有少腹痛，拘急拒按，痛連右足，屈身不利，發病無明顯季節性，此是腸癰初起。腸中熱聚不散，氣血凝滞不通，故少腹疼痛，拘急拒按。熱邪累及全身，營衛不和，則發熱惡寒。
*惡寒發熱，局部皮膚有紅、腫、熱、痛，兼有頭暈，食欲不振，大便秘結，小便短赤，脈滑數，此是瘡癰初起。毒邪侵襲，局部氣血凝滞，某一局部皮膚紅、腫、熱、痛，累及全身，營衛不和，則發熱惡寒。
惡寒發熱的辨證要點
以上幾種病證均有惡寒發熱症狀，但在惡寒發熱的過程中，其臨床表現各有特點。
傷寒病是惡寒重、發熱輕、口中和，其中太陽傷寒證是脈浮緊，無汗而喘，多發于冬季。太陽中風證是脈浮緩，自汗出，冬春兩季皆可發病。
溫病是發熱重、惡寒輕、口渴，一年四季都有發病，發于春季名風溫，發于夏季名傷暑，發于秋季名秋躁，發于冬季名冬溫。發病季節不同，見證稍有差異，春季在冬令收藏之餘，風溫初起僅見口渴；秋冬在夏令發洩之後，秋躁冬溫初起口渴而鼻燥咽幹。夏季發洩司令，易傷氣陰，故傷暑有身重痛，自汗，兼有怔忡，其脈弦細芤遲。
外感病而兼有濕邪者有三：暑溫病暑兼寒濕證，身形拘急，無汗，似傷寒，但其發自夏暑之季與傷寒不同。其證無汗與傷暑有别；無身熱不揚，無胸悶不饑，與濕溫相異；無咽幹、鼻燥等，與涼燥不同。濕溫病濕遏衛氣證，頭身重痛，脈濡緩，其發熱特點是身熱不揚，午後熱甚，與傷暑，暑兼寒濕、伏暑皆不同。伏暑起病急，有脘悶、尿赤、苔膩等濕熱内蘊之象，與秋燥、冬溫，傷寒不同。病發于秋冬甚或春季，與濕溫或暑兼寒濕不同。
風溫有發熱重，微惡風寒，口渴，與太陽中風不同；其衛分證狀明顯，與春溫病初起即見氣分證狀但熱無寒不同。
秋燥有溫燥、涼燥之别，涼屬次寒，惡寒重，發熱輕，無汗，近似太陽傷寒，但口渴鼻燥咽幹，與傷寒不同。
冬溫初起，有頭痛、無汗，與太陽中風不同；有口渴、鼻幹，與太陽傷寒不同；無心煩、無尿短赤，與伏暑不同。其病發于冬季，與風溫、秋燥等病相異。
癰腫瘡毒初起亦有惡寒發熱等相似于外感的證狀，但必見身體局部有紅腫熱痛。如肺癰初起，咳嗽較劇，必有胸痛，咳時尤甚，此為本證的要點，與其他證候顯然不同。爛喉痧，以咽喉腫痛或有點狀糜爛為特點，多發小兒，是疫毒緻病，互相染疫，常有直接或間接的接觸史，一般在發熱的第二天即可發現舌及皮膚丹痧隐隐。腸癰必兼有腹痛拒按症狀，可與他證鑒别。瘡癰初起，可在局部皮膚發現紅、腫、熱、痛的表現。
《傷寒論》條文選錄：
太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。（13）
太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。(35)
太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風者，葛根湯主之。（31）
太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。（38）
傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿，不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（98）
傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。(40)
讨論 發熱、惡寒(或惡風)有汗的是桂枝湯證；無汗的是麻黃湯證；無汗而項背強幾幾的是葛根湯證；無汗而煩躁的是大青龍湯證；又寒熱往來的是小柴胡湯證；發熱、惡寒又兼見心下有水氣的各種或見證狀的是小青龍湯證。
醫案選錄：
案一：丁君(裘吉生臨證醫案)
脈浮數，惡寒發熱，咳痰骨酸，屬風溫，宜疏解。
處方：霜桑葉二錢 薄荷一錢 大力子一錢 光杏仁三錢 白前一錢半 金佛草三錢 陳皮一錢 焦山栀二錢 連翹三錢 淡竹茹三錢 枇杷葉三錢
讨論：本案未錄時間，當屬春月。脈浮數，惡寒發熱，骨酸為風溫在表，咳痰為肺氣不宣，故宜疏解。寥寥數語，證與治都交代得很明白。
案二：馮左(上海名醫醫案選粹*郭柏良先生醫案)
濕邪溫熱，困于中宮，身熱形寒，熱勢不揚，胸痞，舌白，脈濡。症重，防生變遷。
處方：蘇藿梗各三錢 制半夏一錢五分 大腹皮三錢 佩蘭梗一錢五分 陣皮一錢五分 赤白苓各三錢 白蔻仁一錢八分 佛手片一錢五分 澤瀉三錢 炒米仁三錢 焦六曲三錢 光杏仁三錢 淡幹姜八分
讨論：身熱形寒，熱勢不揚，這是濕溫發熱特征。再加胸痞，舌白，脈濡。濕邪溫熱，困于中宮明矣。
有話要說...