三步曲搞定胸腔積液的診治，就是這麼簡單！
胸腔積液中沒有找到腫瘤細胞，就抗結核治療？别再繼續錯下去了！
胸腔積液（PE）雖然是呼吸科常見疾病。但因為胸腔積液病因有50餘種，所以很多基層的診斷可以說是五花八門。不信？那我們就先來看一個病例吧！
病例介紹
患者朱某，男，36歲，反複咳嗽，右側胸痛，間斷痰中帶血1年。
胸部CT提示右側胸腔積液，外院行氣管鏡檢查未見異常，正規抗結核治療6月症狀有所緩解，後再次出現右胸痛、咳嗽，于2016年5月到重慶醫科大學附屬第一醫院就診，查體無特殊。
血常規如下圖所示，可以發現嗜酸性粒細胞（EOS）有較為明顯地增加。其他如紅細胞沉降率（ESR）、純化蛋白衍生物（PPD）皮試、抗核抗體譜、ANCA、肺癌譜均未見異常，而多次胸水提示為滲出液，淋巴細胞為主。
（點擊可查看大圖）
面對這樣一位患者，抗結核治療無效，且患者不願意接受有創檢查，應該如何進行下一步的診治？
經查閱患者既往多次檢查結果，發現血常規均提示EOS增多，波動在6.5%-13.7%。于是仔細追問患者，得知其有生吃河蟹、螃蟹病史，且患者表示在病程中雙足及雙手出現一過性皮下結節。
對于該名患者的EOS升高，我們高度懷疑是由于寄生蟲引起的，而可以累及肺部的，考慮為肺吸蟲。
于是馬上送檢血清标本至三軍醫大寄生蟲教研室，1小時後報告肺吸蟲抗體陽性。最終可以診斷，該患者為肺吸蟲病。
不知道在大家的臨床工作中，是否也有遇到由于寄生蟲引起的胸腔積液？實際上，肺吸蟲病在臨床上極易被誤診，有誤診為肺炎的，也有誤診為化膿性胸腔積液的。那麼為什麼肺吸蟲病容易被誤診呢？
我們先來看看哪些線索可供診斷參考：
（1）患者嗜酸性粒細胞顯著增高；
（2）炎性感染和肺結核的診斷依據不足或經較長時間抗炎、抗痨無效的患者；
（3）複習系列CT片，發現病竈的部位、形态發生改變，新舊病竈之間出現“隧道”征改變；
（4）持續或反複出現少量、中量胸腔積液，尤其出現交替性胸腔積液者。
所以如果看到胸腔積液，沒有找到腫瘤細胞就給予抗結核治療，是很容易發生誤診的。通過規範化的診治來明确胸腔積液的病因顯得尤為重要。
來自重慶醫科大學附屬第一醫院的陳亞娟醫生為我們分享了如何通過簡單的三步曲來診斷胸腔積液的辦法！
第一步：明确有無胸腔積液根據患者胸悶、胸痛、進行性加重的氣急等症狀、患側呼吸音降低或消失、叩診濁音等體征，結合X線胸片或胸部CT、B超等輔助檢查，可以确定有無胸腔積液。
（1）X線胸片
50 mL胸腔積液在側位胸片上就可顯示肋膈角後部變鈍，而後前位胸片上則需要200 mL胸腔積液才能顯示病變。另外，胸腔積液在仰卧位胸片上僅僅表現為單側胸部陰影密度的增加，仰卧位胸片上胸腔積液量通常會被低估，因此仰卧位胸片“正常”表現也不能完全除外胸腔積液。
（2）B超檢查
超聲檢查是判斷有無胸腔積液和指導胸膜腔定位穿刺的主要方法。在診斷和定量胸腔積液以及判斷胸腔積液和胸膜增厚等方面，超聲檢查優于常規X線胸片，尤其彩色多普勒超聲更有其優越性。
對于特殊的人群，如孕婦、重症患者而言，B超也是更優的選擇。
（3）胸部CT
當胸部X片提示大量胸水時，通常要抽水後再完善CT檢查，從而避免大量胸水掩蓋肺部疾病。
第二步：鑒别漏出液和滲出液通過胸腔穿刺術抽取胸腔積液進行檢查，有助于明确胸腔積液的性質和病因診斷。
對于長時間被胸水壓迫的病變，如果在短期内大量抽取胸水的話，會引起複張後的肺水腫。所以這裡需要強調的是，第一次抽胸水的量不應超過600 mL，而之後每次抽胸水的量不應超過1000 mL。當然這并不是絕對的。針對惡性胸腔積液的患者，可以通過放置引流管并控制引流速度來獲取超過1000 mL的胸腔積液。
當拿到胸水後，判斷是滲出液還是漏出液是早期重要的步驟，可以縮小鑒别診斷的範圍，并直接指導後續的檢查和處理。
其中Light标準在臨床上常被用來區别胸腔積液為滲出液還是漏出液，準确率可達93%-96%。Light标準：
①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值＞0.5；
②胸腔積液乳酸脫氫酶（LDH）與血清LDH比值＞0.6；
③胸腔積液LDH＞2/3血清LDH實驗室正常值上限。
滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液，上述3個條件均不符合則診斷為漏出液。但是心功能不全等以漏出液為表現的疾病，可在利尿劑治療後因胸腔積液濃縮使總蛋白、LDH含量升高，從而影響判斷，所以需要特别注意。
另外還需要通過細菌、細胞學檢查、癌譜、免疫學檢查等來幫助明确胸腔積液的病因。
第三步：明确胸腔積液的病因漏出液的病因相對而言比較簡單，常見的主要包括心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血症等。
針對性質為漏出液的胸腔積液，并不主張進行胸腔穿刺，而應該積極地糾正原發疾病。但如果大量的胸腔積液已經造成了呼吸困難等症狀，也應該進行引流以緩解。
而滲出液的病因可以分為非感染性的（惡性PE、結締組織疾病相關PE、肺栓塞、損傷等）和感染性的（結核性PE、肺炎旁PE、膿胸、寄生蟲等），診斷較為複雜。不過，内科胸腔鏡檢查的開展可以使得93%-95%的胸膜疾病确診。
■ 結核性胸膜炎
結核性胸膜炎是感染性胸腔積液中最常見的病因，可以發生在任何年齡，是兒童和青年最常見的胸膜炎，是發展中國家最常見的單側胸腔積液原因，大約占到30%-80%，高達31%的結核患者合并結核性胸膜炎。
最常見的症狀為低熱（80%）、胸痛（75%）和咳嗽（70%），除此以外患者常有厭食、乏力、消瘦、盜汗等非特異性毒性症狀。所以在詢問病史的過程中，一定要确定患者是否有結核中毒症狀。
另外，還可以從胸部CT尋找蛛絲馬迹。結核性胸膜炎胸部CT可見微小分隔、包裹性胸腔積液或胸廓塌陷。
結核性胸膜炎患者的胸腔積液為典型的滲出液。在疾病初期，細胞計數為中性粒細胞，後期淋巴細胞逐漸變為主要細胞。如果胸腔積液中腺苷脫氨酶（ADA）＞70 U/L，則高度提示結核；反之，ADA＜40 U/L，則結核的可能性降低。
但在實際臨床中，很少遇到ADA＞70 U/L的患者，那應該如何診斷？可能有人會問，能不能利用胸腔積液塗片找抗酸杆菌來診斷結核性胸膜炎？
不能！胸腔積液塗片找抗酸杆菌的敏感性＜5%，而胸腔積液培養不僅耗時，敏感性也不高（10%-20%）。那我們應該怎麼辦？如何确診？
此時如果有内科胸腔鏡的話，當然可以明确診斷。但是如果沒有這樣的條件或者患者病情不允許，亦或者患者不同意進行有創操作，該怎麼辦？
此時要想起一句話：在沒有病理學支持情況下，結核性胸膜炎是一個排他診斷。當沒有條件獲得更多信息的時候，應該排除其他常見的可以引起滲出液的病因（至少抽兩次，排除惡性、結締組織相關、肺炎旁胸腔積液等），然後再去進行診斷性抗結核治療。
其實如果有胸腔鏡的話，确診就容易多了~
■ 肺炎旁胸腔積液和膿胸
常見的感染性胸腔積液還包括肺炎旁胸腔積液和膿胸。患者往往也表現為肺部感染的症狀，如咳嗽、咳痰等。典型的膿胸患者，胸液呈草黃色或者膿性，其中白細胞（中性粒細胞）和LDH都有明顯地增高。
針對膿胸患者，在積極抗感染的前提下，要積極地引流胸腔積液，促進肺複張。同時還要改善患者的營養支持，因為這是一個消耗性的疾病。
■ 惡性胸腔積液
患者沒有常見的感染中毒症狀，主要表現為活動後呼吸困難加重。
如果懷疑惡性胸腔積液，細胞學檢查是最為迅速而創傷最小的明确診斷的方法，60%惡性胸腔積液可通過胸腔積液細胞學檢查确診。
惡性胸腔積液診斷相對容易，但治療卻較為困難。一旦在漿膜腔找到腫瘤細胞則為Ⅵ期，患者的預後非常差，中位生存期可以理解為平均僅5-7個月。
由于治療的手段有限，針對一些患者可以考慮治療性胸腔穿刺術、肋間置管引流及胸膜固定術。
■ 結締組織疾病相關胸腔積液
肺部受累常為結締組織疾病首發症狀，其中類風濕性關節炎和系統性紅斑狼瘡是最常見的累及胸膜的結締組織疾病。
■ 繼發于肺栓塞的胸腔積液
肺栓塞患者中23%-48%可在X線胸片上看到積液，胸腔積液量一般較少，可以在肺栓塞的同側、對側或雙側。在臨床上遇到不明原因的胸腔積液，又存在肺栓塞的高危因素應高度警惕。
◆◆◆ ◆◆
最後再次強調，結核性胸腔積液診斷需謹慎！盡量獲取病例結果，若無條件則盡可能排除其他診斷，不要放過任何一個異常的細節！
參考文獻：
[1] 孫雪峰, 柳濤, 蔡柏薔. 2010年英國胸科學會成人單側胸腔積液診斷指南解讀[J]. 國際呼吸雜志, 2011, 31(10):721-725.
[2] 實用内科學第15版（上冊）, 人民衛生出版社
本文由小海米整理自重慶醫科大學附屬第一醫院陳亞娟醫生的《胸腔積液規範化診治》，完整版内容請登錄醫生站觀看。
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