一張表教你鑒别中樞性和周圍性眩暈
在臨床上，很多眩暈的病人都伴有眼震，眩暈與眼震就像一對伴侶，如影随形。
作為一名醫生，遇到一個眩暈的病人，如果沒有相關影像學檢查，有沒有辦法能初步判斷眩暈是周圍性還是中樞性病變？
答案是，通過眼震。眼震是我們神經科診斷疾病的一個窗口。
眩暈與眼震，好比是神經界的伴侶。今天，通過醫生站大連大學附屬新華醫院神經内四科唐偉教授的講解的《眩暈與眼震》，來了解一下這對伴侶的“恩怨糾葛”。
相關概念
眩暈：指空間定位障礙，周圍環境或自身的運動幻覺；平衡障礙是眩暈産生的基礎。
周圍性眩暈：指内耳迷路或前庭神經的病變導緻的眩暈症。常見于梅尼埃病（美尼爾病）、迷路炎、藥物性眩暈（用鍊黴素或慶大黴素等藥後引起的）及前庭神經炎等。
中樞性眩暈：是指腦幹、小腦、大腦及脊髓病變引起的眩暈。常見于椎—基底動脈供血不足、顱内腫瘤、顱内感染、多發性硬化、眩暈性癫痫及外傷性眩暈等。
眼球震顫（Nystagmus，簡稱眼震）：是指由于無法持續注視目标，眼球緩慢向一側移動偏離注視目标，之後緊随出現快速的糾正性眼球回跳；是一種不自主、雙相、有節律性、往返擺動的眼球運動，可以是生理性的或病理性的。眼震快相為眼震方向。
那麼在周圍性眩暈和周圍性眩暈中，眼震各自都是什麼特點呢？
▎周圍性眩暈的眼震以水平性、旋轉性為主，眼震與姿勢位置有關、持續時間短、有疲勞現象。多伴有耳鳴、耳聾等耳部症狀；伴随的自主神經反應嚴重，主要表現為劇烈嘔吐、面色蒼白、盜汗等。由于有快速的中樞代償機制，眩暈症狀在數天至數周就會改善。
這類眼震的特點是：
眼震經常為水平或者水平+扭轉，眼震快相朝向健側；
凝視方向改變時，眼震方向不變；
亞曆山大定律：當眼球向健側（也即是眼震快相方向）看時，眼震幅度增大，當眼球向患側看時，眼震幅度變小；
眼震會被固視抑制。
固視抑制：當眼睛盯着某些東西看時，眼震減弱；反過來，去除眼球固視，将使眼震增強。例如，拿一張空白的白紙放在患者眼前，由于白紙上無圖像讓患者雙眼聚焦，相當于去除眼球固視，因此眼震更明顯。
▎中樞性眩暈伴随的眼震多為粗大、非水平性眼震，如垂直性、旋轉性眼震等，眼震與姿勢位置無關，持續時間長，無明顯疲勞現象。無聽力改變；伴随的自主神經反應較輕，但常伴随局竈性神經系統陽性體征。
這類眼震的特點是：
眼震方向為單純的水平、 垂直或扭轉；
眼震方向可能随凝視方向改變而改變，并不是所有中樞性眼震都如此；
沒有固視抑制現象；
下表展示了兩類眩暈及伴随的眼震的區别。
表1 周圍性和中樞性眩暈及伴随的眼震的區别
幾類特殊的眼震上跳性眼震：當眼球位于原位時，跳動性眼震，快相向上，上視時加重。基本病因是脊髓小腦變性、多發性硬化（MS）、韋尼克（Wernicke）腦病、腦梗死、腫瘤、腦炎、中毒和外傷。
下跳性眼震：是一種跳動性眼震，快相向下，下視時加重。其病變部位在前庭小腦，小腦後部中線和顱頸交界區。主要病因為腦幹小腦血管病、MS、腫瘤、Arnold-Chiari畸形、副腫瘤性損害、藥物中毒（抗癫痫藥物、锂）和失代償性導水管狹窄。
翹翹闆狀眼震：主要表現為非共轭性的垂直型鐘擺樣眼震，可産生嚴重視晃動感，對治療反應差，其主要病變部位在延髓至中腦上部。
核間性眼肌麻痹：當患者凝視病竈對側時，對側眼出現外展性眼震，患側眼内收減慢。主要病因為内側縱束損傷。
鐘擺性眼震：中樞性病變時，眼震的快相消失，沒有了快慢相的差别。換句話說，眼震失去了快慢相的特征，就預示着非前庭性疾病。
甩頭試驗：一項快速檢查甩頭試驗基于前庭-眼動反射，整個的反射弧依次為：半規管--前庭神經核--内側縱束--眼肌運動神經核（動眼神經核、外展神經核等）--眼外肌。
測試方法：測試者和患者面對面坐立，測試者雙手夾持住患者的面部，突然做向左、或者向右的頭部甩動，甩動角度大約20度，在這個過程中，叮囑患者盯住測試者的鼻尖。
如果前庭-眼動反射通路正常，即甩頭試驗陰性，則在甩頭的過程中，患者的眼球可以始終盯住測試者的鼻尖（圖1）。
圖1 甩頭試驗——前庭-眼動反射通路正常
如果前庭-眼動反射通路異常，即甩頭試驗陽性，則在甩頭的過程中，患者的眼球會被“甩到頭的同側”，其後再通過一個主動向回的掃視動作重新盯住測試者的鼻尖，這種就是陽性的表現（圖2）。
對于急性前庭綜合征患者，如果甩頭試驗陰性，強烈提示中樞性病變。但是需注意的是，甩頭試驗陽性并不一定都是外周性病變，例如前庭神經核、第八顱神經根部、小腦尾端這些部位的病變都可能引起甩頭試驗陽性。
圖2 甩頭試驗---前庭-眼動反射通路異常
最後，提及眩暈及眼震，不得不講述一類綜合征——急性前庭綜合征。
急性前庭綜合征是一組以急性起病，持續性眩暈/頭暈或不穩為主要症狀、持續數天至數周、伴進行性前庭系統功能障礙的臨床綜合征，具有單時相、持續一定時間的特點。
導緻急性前庭綜合征的疾病既包括前庭周圍性疾病如前庭神經炎、突發性聾伴眩暈等，也包括中樞性疾病如後循環卒中、脫髓鞘等疾病。
如果患者的眩暈為急性發作、症狀嚴重且為持續性，患者症狀由于頭部位置變化時加重（由輕到重，而非從無到有），可見自發眼震或凝視可見眼震，這種情況考慮急性前庭綜合征。
下面是急性前庭綜合征的公式總結：
急性前庭綜合征=眩暈為急性發作 + 症狀嚴重且為持續性 + 眩暈症狀由于頭部位置變化時加重 + 可見自發眼震或凝視可見眼震。
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