糖尿病周圍神經病變與糖尿病足
冉興無
● ● ●
糖尿病周圍神經病變（DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的症狀和/或體征。中國DPN的發病率居高不下，1991年1月至2000年12月，中華醫學會糖尿病學分會在全國30個省、市、自治區醫院内分泌科24 496例住院糖尿病患者中進行統計分析，發現糖尿病人群中DPN的發病率為60.3%，2型糖尿病（T2DM）患者中DPN發病率更高達61.8%。與此相反的是，中國城市醫院糖尿病患者DPN篩查率低，Fang Liu等發現超過2/3的糖尿病患者未做過DPN篩查，中國T2DM人群中1/3感覺缺失的患者未接受治療。
糖尿病足是一組足部綜合征，《糖尿病足規範化診治手冊》（以下簡稱《手冊》）中指出：“糖尿病足病的基本病理機制是下肢缺血、神經病變和感染，這些因素共同作用，導緻糖尿病患者下肢壞死、潰瘍和壞疽。”它要求患者至少應當同時具備以下3個要素，才能診斷為糖尿病足：（1）糖尿病患者；（2）有踝以下組織缺損或病變（潰瘍或壞疽）；（3）伴有一定下肢神經和/或血管病變。
DPN與糖尿病足的危害
糖尿病周圍神經病變的危害導緻局部的神經病變、彌漫性多神經病變、自主神經病變，累及機體多部位，包括近/遠端神經、足部/關節、心血管系統、消化系統、周圍血管等。嚴重的甚至會緻殘及死亡，嚴重影響糖尿病患者生命質量及生存時間。DPN是糖尿病足發生的危險因素之一，同時也是糖尿病足發生的預測因子和糖尿病足截肢的危險因素之一。
随着病程延長，DPN患者面臨嚴重的生存危機。Schofield CJ等在研究中發現，68.1%的DPN患者于截肢後5年内死亡，糖尿病截肢患者的平均生存時間為27.2個月，顯著少于非糖尿病患者的46.7個月；且随着病程延長，DPN截肢患者死亡風險顯著增高。另外，糖尿病自主神經病變是常見的DPN病變，其發生也會導緻患者的生存危機加劇。
糖尿病足的危害主要表現在緻殘/緻死上，同時糖尿病足患者還是心血管疾病高風險人群，而且患者的治療費用更高，住院時間也更長。
現在研究證實，糖尿病是非意外事故所緻下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的40%~70%，這意味着每30秒就有一個肢體因糖尿病而被截肢；85%的糖尿病足最終截肢，而經曆過截肢的糖尿病患者累積再截肢率1年為26.7%，3年為48.3%，5年為60.7%，嚴重降低患者生命質量；而DPN的發生也增加了患者死亡風險，70%糖尿病患者于截肢5年内死亡，糖尿病自主神經病變患者5年内病死率達50%以上。
危險因素的早期篩查
國際糖尿病足病工作組（IWGDF）認為：高危足（糖尿病足的前期狀态，具有周圍神經病變導緻的各種症狀）是導緻糖尿病患者發生足潰瘍甚至截肢的重要原因。《手冊》中也指出，應積極識别和評估高危足，預防糖尿病足潰瘍和截肢。
糖尿病神經病變的症狀和體征DPN包括微小感覺神經纖維病變、大感覺神經纖維病變和自主神經病變。糖尿病神經病變會導緻疼痛反應不敏感和感覺遲鈍。同時，DPN還會導緻爪形趾、錘狀趾、高弓足、扁平足、夏科關節、肌萎縮、拇外翻、皲裂等足畸形的發生。《手冊》中指出，DPN，特别是保護性感覺喪失是糖尿病足病最重要的危險因素，同時周圍血管病變被認為是糖尿病足病獨立的危險因素。
疾病篩查預防糖尿病足潰瘍，需做好DPN和下肢血管病變的篩查。JAMA上一篇綜述系統回顧了糖尿病足潰瘍的預防方法，認為量化DPN程度、測量足底壓力、評估下肢血管狀态等措施與病史和體格檢查結果相結合，便于臨床醫生根據風險對患者進行分層并确定幹預類型。
（1）DPN需早期篩查和診治。手冊指出：早期篩查和診治DPN，對預防足病發生和提高患者生命質量至關重要。詳細地說，T2DM患者應自疾病獲得診斷之時進行第一次篩查，以後每年1次；1型糖尿病患者糖尿病病程5年以上，應每年篩查1次；有DPN需要3~6個月複查1次。篩查前需了解患者的高危因素和足病相關病史，如下肢潰瘍、疼痛和藥物治療史等。現在常用Tip-therm儀或水杯、大頭針、10g尼龍絲、128Hz音叉或振動感覺測定儀、叩診錘等作為篩查工具。
（2）早期篩查糖尿病下肢動脈病變（PAD）。《手冊》指出：PAD篩查的臨床意義在于，通過适當幹預延緩PAD進展，并改善心腦血管危險因素的處理。我們對50歲以上伴或不伴PAD危險因素的患者，推薦常規進行PAD篩查。診斷PAD之後，應每年進行1次踝臂指數篩查。而對有足潰瘍、壞疽的患者，不論其年齡大小，應該進行全面的動脈病變檢查及評估。但我們應注意，PAD患者中隻有10%~20%有間歇性跛行的症狀，僅根據患者的症狀來判定PAD常常會導緻漏診。
DPN與糖尿病足的治療
針對DPN與糖尿病足的患者，我們需要加強糖尿病患者及其家庭成員的教育，和針對醫務人員的規範化培訓、教育。為此，中華醫學會糖尿病學分會在《手冊》完成後，在北京、上海、廣州舉行了專家啟動會，并在全國20個城市開展了規範化診療巡講培訓。
糖尿病足的治療主要分為：代謝控制（血糖控制、控制血壓、調節血脂、戒煙）；對因治療（抗氧化應激、營養神經及神經修複、改善神經微循環、改善糖代謝紊亂及其他）；對症治療（三環類抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、抗癫痫藥物、阿片類鎮痛藥、局部治療藥物）。《中國2型糖尿病防治指南》中指出，治療DPN最根本和最重要的手段是積極嚴格地控制血糖，早期積極有效地進行神經修複。
代謝控制早期嚴格控制血糖是治療糖尿病神經并發症的關鍵。UKPDS和DCCT研究均證實，良好地控制血糖可減少60%糖尿病神經病變的發生，并防止糖尿病神經病變的進一步發展。但需要注意的是，改善糖尿病神經病變不僅需要優化血糖控制，還要避免極端血糖波動幅度。
DCCT/EDCT研究證實，通過早期的強化降糖治療（代謝記憶）可以減少DPN的發生率。DCCT研究結束時，強化治療組的DPN發生率明顯低于标準治療組（6%與14%，P<0.001）。stneo-2研究證明，強化治療和常規治療相比可以降低糖尿病患者腎髒病、視網膜病變、自主神經病變等并發症的風險。但stneo-2研究也證實，盡管進行強化綜合幹預治療（降糖、降壓、降脂和生活方式幹預等），随訪13.3年，仍有55%外周神經病變和49%自主神經病變進展。2009年美國退伍軍人研究（vadt研究）強化降糖治療後，dpn發生率仍然高達38%。對t2dm患者來說，boussageon>
神經修複已有研究證實，糖尿病病程遷延神經功能損害嚴重且不可逆，而神經修複是一個漫長的過程。現在常用藥物為甲钴胺。高濃度的甲钴胺轉運進入神經細胞細胞器，通過轉甲基作用，使蛋白質、磷脂、核酸合成上調，針對軸突變性，可促進軸漿轉運，刺激軸突再生，恢複神經遞質水平和促進突觸傳遞的早期恢複；針對節段性脫髓鞘，則會促進髓鞘形成。
氧化應激是糖尿病并發症的統一機制：高血糖通過氧化應激激活多元醇通路、AGE途徑、PKC途徑和己糖胺通路等4條代謝旁路引起組織損傷，并導緻糖尿病并發症的發生。α-硫辛酸可通過清除自由基、減少自由基形成和再生其他抗氧化劑，減少氧化應激的發生，并最終起到改善局部微環境代謝紊亂、恢複病變神經功能的作用。
神經缺氧血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和前列腺素類似物可以使神經血流增加，促進血管新生。在美國糖尿病協會2010年糖尿病慢性并發症用藥指南DPN的對因治療方法及效果總結中，僅前列腺素類似物和ACEI擁有循證醫學證據。
LEAD三級預防在糖尿病下肢動脈粥樣硬化性病變（LEAD）的三級預防中，藥物治療尤為重要。一級預防：防止或延緩LEAD的發生，嚴格控制LEAD的危險因素，糾正不良生活方式。二級預防：緩解症狀，延緩LEAD的進展，包括藥物治療與運動康複鍛煉。三級預防：血運重建，降低截肢和心血管事件發生。
【摘自中華醫學信息導報2017年第8期】
中華醫學信息導報《中華醫學信息導報》創刊于1986年，為中華醫學會機關報。本刊以“傳播醫學信息，引領臨床實踐”為辦刊宗旨，積極打造“中國醫學學術發布首選平台”。
最新文章
-
李可：凡遇久病，陽虛調脾，陰虛治胃
7小時前 -
治虛之三本二統論(肖春宏老師)
7小時前 -
銷售信文案賺錢高手系列24：如何提高訂單轉化率
7小時前 -
董針——眼科處方
8小時前 -
幾味藥解決患者甲狀腺結節，祛痰除濕散結是
8小時前 -
辨證施治概要--胡希恕
8小時前 -
古中醫舌診臨床實用針灸選穴思路（下）
9小時前 -
十二經絡走向動态圖！！！
9小時前
熱門文章
-
重新命名後的高速公路 怎麼命名編号的
5天前 -
以神煞“真驿馬”速斷遠行年份
7天前 -
中醫五行與性格：土性人③鄒一針- 簡書
6天前 -
股市尋寶圖（隻鐵）
4天前 -
六爻預測367講：想辭職辭不掉，反反複複原來是個原因
6天前 -
[轉載]師斷命秘訣集錦
5天前 -
超短線成功秘笈
4天前 -
這篇《退休書》一夜間火了
6天前
有話要說...