【每日一誦】傷寒論第256條

第256條

陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

陽明土，少陽木，二經合病，氣不相和，則必下利。少陽脈不勝，陽明不負，是不相克為順也；若少陽脈勝，陽明脈負者，是鬼賊相克，為正氣失也。

《脈經》曰∶脈滑者，為病食也。又曰∶滑數則胃氣實。下利者，脈當微厥；今脈滑數，知胃有宿食，與大承氣湯以下除之。

清·吳謙《醫宗金鑒》

【注】

陽明屬土，少陽屬木，二經偏裡，故合病必下利也。陽明脈大，少陽脈弦，脈得大弦，是為本脈，宜黃芩湯清熱和土，兼瀉木邪，利自止矣。若脈單大不弦，則為土不受邪，其病易愈，名為順也；單弦不大，則為木來克土，其病難治，名為負也。今脈不大，弦而滑數，則知非木土為害，乃宿食為病之熱利也，故不用黃芩湯，而以大承氣湯下之也。太陽、陽明合病下利，表證居多，故以葛根湯發之；陽明、少陽合病下利，裡證居多，故以大承氣湯攻之；太陽、少陽合病下利，半表半裡居多，故以黃芩湯和之。若非合病，則桂枝湯、麻黃湯，分主太陽之表，五苓散、抵當湯分主太陽之裡；葛根湯主陽明之表，三承氣湯主陽明之裡；小柴胡湯主少陽之表，大柴胡湯主少陽之裡，是各有專司也。

【集注】

張兼善曰：凡合病皆下利，各從外證以别焉。夫太陽病，頭項痛，腰脊強；陽明病，目痛鼻幹，不得卧；少陽病，胸痛，耳聾，凡遇兩經病證，齊見而下利者，曰合病也。然兩經但各見一、二證便是，不必悉具。

林瀾曰：此節是三證在内，大承氣隻治得脈滑而數有宿食之證，非并治上兩證也。其脈不負者，雖下利而脈未至純弦也，不言治法。陶華謂：嘗以小柴胡，加葛根白芍治之，取效如拾芥是也。負者，脈純弦也。土敗但見鬼賊之脈，不必治矣。蓋雖同是陽明之合病，而有入經在府之殊，安可以在經之際，概歸之承氣乎？

清·柯琴《傷寒來蘇集》

兩陽合病，必見兩陽之脈，陽明脈大，少陽脈弦，此為順脈。若大而不弦，負在少陽；弦而不大，負在陽明。是互相克賊，皆不順之候矣。然木克土，是少陽為賊邪。若少陽負而陽明不負，亦負中之順脈。

清·黃元禦《傷寒懸解》

陽明少陽合病，膽經郁迫，胃氣壅遏，失其受盛之職，故必下利。甲木為賊，土氣未敗，則脈不負，不負為順，負則木賊土敗，是之為失。負者，互相克賊之名。宿食阻礙，經氣浮蕩，故脈滑而數。胃主受盛，脾主消化，水谷入胃，以脾土之濕，濟胃土之燥，燥濕互濟，陰陽交蒸，是以消爛腐化，中無宿物。陽明病，胃強脾弱，燥奪其濕，未及腐化，已成結硬，是宿食者，雖太陰之咎，而實陽明之過也。

清·曹穎甫《傷寒發微》

少陽一經，所以主疏洩者有二。一系手少陽三焦，上中二焦屬淋巴管，所以排洩汗液。下焦屬腎與膀胱，所以通調水道，故古稱少陰為寒水之藏。一系足少陽，膽寄肝葉中，與胃為同部，居胃之右，而膽管注于十二指腸之端，與胃底連屬。膽汁助消融水谷，實從胃底幽門滲入，而十二指腸必先受之。陽明少陽合病，必自下利者，胃底膽汁，合胃中宿垢而下陷也。少陰篇「少陰病，自利清水色純青」者即此證。色純青為膽汁，膽主疏洩，故必自利。其脈不負者為順，蓋惟見弦急滑數而不見少陰微細之脈，猶為少陽陽明正脈。夫少陰負趺陽為順，即趺陽負少陰為逆，為其水寒而中陽敗也。且少陽負趺陽為順，即趺陽負少陽為逆，為其中氣不和而膽火上逆也。惟脈滑而數，乃為陽明正脈，而不見少陽之弦急，并不見少陰之微細，乃為有宿食之脈。金匮雲：「下利脈滑者，當有所去，大承氣湯主之。」此即其脈不負之說也。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這條講陽明少陽合病的證治。

關于這一條是一條還是兩條的問題有争議。認為是一條，就是把“脈滑而數有宿食也”和陽明少陽合病合在一起講。有的注家認為這不是一條，脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯是另一層意思，與陽明少陽沒有什麼瓜葛，不應當當作一條講，當作一條不好講。這是兩個觀點。我個人同意第二種觀點，不合在一起講，合在一起不好講，分成兩塊講。陽明和少陽合病，陽明屬胃，胃屬于戊土，少陽病是膽病，膽屬于甲木，甲膽乙肝丙小腸，肝屬于乙木，這個地方就是《傷寒論》的五行學說的思想。《傷寒論》以陰陽辨證為主，但是這條有五行學說的深刻地聯系的思想。所以陽明和少陽合病，有木和土的關系的問題。少陽屬木，陽木；陽明屬土，陽土。這樣，一個是陽明，一個是少陽，都是陽經，都是陽邪為病；而且又有木來克土這樣的一個關系。為什麼要下利？因為陽明屬于胃腸，少陽有病，少陽的木火之氣逼迫腸胃之陰，所以要下利。這種下利是熱利，不是寒利。這是因為膽主疏洩，陽明腸胃主傳導受納，所以受膽的影響，腑氣就疏洩不利。

歸納起來，上升到五行學說，木氣來克土，膽的病影響到胃，胃氣不和，所以要下利。其脈不負者，順也，其脈是反映陽明少陽病的脈不負者，負是對勝而言，有勝有負，負是失敗，勝就是勝利。如果陽明胃氣不受膽木的逼迫和刑吓，胃脈還好，還沒反映出來吃虧、受傷，這就是順。就是說，木之邪還不能行于脾胃，胃氣還強。如果是負者，敗了，失也，抵抗不住了，正氣就失了，失就是正氣虛衰，抵抗無力。互相克賊，名為負也，這是張仲景的括号句。凡是克的，都屬于賊邪，互相克賊，就是木來克土。互相克賊，名為負也，是一個克賊之象，不是一個順象。這就完了，到底什麼是順什麼是負，沒說。症狀一個是下利，下利是木火之熱來刑腸胃，叫木克土，底下就說出個順負的問題。陽明是否能勝過膽邪，勝不過就敗了。後世注家認為，這個勝負要看看他的脈證。陽明和少陽合病，出現弦脈，下利，說明腸胃不好了，弦脈說明木氣勝而土氣負，這個病不好治，所以叫木克土。如果不見弦脈，甚至滑脈，或者說是其他的脈，說明木氣還沒勝、土氣還沒負，這種比較順利、比較好。這是注家對這條的解釋，增添了脈的内容來反映什麼是順什麼是負，隻供參考。

《傷寒論》和《金匮要略》原來是一本書，《金匮要略▪髒腑經絡先後病》頭一條講肝木克脾的問題，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也，有這樣的思想。這條無疑是在這樣的思想指導之下。膽病而出現了下利，這個利是熱利，不是寒利。這時候如果脈還弦，少陽之氣還勝，這叫膽勝而胃負，負者失也，就是失敗了。這個病不好治，叫互相克賊，名為負也，是一個克賊的現象。如果陽明之氣盛，不受膽木邪氣的逼迫，不被它所勝，這叫順，這個病就好。了解這個精神就可以了。

脈滑而數者，有宿食也。陽明病講宿食有兩條，這是一條。還有一條是大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。這時還可以再瀉，用大承氣湯，所以然者，本有宿食也。宿食是什麼脈？怎麼一個情況？沒具體說，這條就說了宿食的脈往往是脈滑而有力，數不是主要的，主要是滑，滑脈主宿食。滑脈，痰生百病食生災，食就是宿食，滑就是宿食的脈。既然有宿食，所以脈就見滑，當然意在言外，這個人要惡食，傷食者惡食，不愛吃東西，而且肚子要疼。第三是下午要發熱，而且嗳氣有食臭味。這種病大人見得比較少，兒科見得多，因為小孩吃東西沒有節制，很容易傷食。所以有腹痛，有午後發燒，脈還滑，還不愛吃東西，肚子脹滿疼痛，這就是有宿食。有宿食怎麼辦？非得用下法。不能用焦三仙、麥芽、神曲，消導不了，非用瀉下不可。推陳緻新，把一些凝結的食物排洩出去，這個病就好了，所以還得用大承氣湯。關于宿食的問題，大家注意了，這就不是傷寒的問題，這講的是雜病。傷寒是外感的，傳到陽明，化燥了，痞滿燥堅實，潮熱谵語，濈濈汗出；宿食是内科病，就是傷食。為什麼說《傷寒論》叫《傷寒雜病論》？從這些條文可以看出它具有這樣的内容。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

本條應讀為「下利，脈滑而數者有宿食也，當下之，宜大承氣湯」，脈滑而數，為裡實有熱，下利見此脈，為有宿食的緣故，當下之，宜大承氣湯。

陽明病本不下利，由于木來克土，故反下利，因以陽明少陽合病冠之。此句和「其脈不負……名為負也」一段文字均為附會五行家言，不足為法，亦可能是後人所附，宜去之。

本條所述下利，即指今之腸炎、痢疾而言。中醫治病重在辨證，其以太陽病證出現者，即依汗法解之，以陽明病出現者，即依法下以解之，其以少陽證出現者，即依法和解之。本是活潑潑的，不存任何成見。治痢如是，治它病亦無不如是也。開頭的這句話不是本條辨證的依據。

【注】

1.陽明少陽合病，指既有陽明病的不惡寒、但熱等，又有少陽病的口苦、咽幹等。必下利的必字，一定是也。

2.這段文字是以五行理念來解釋陽明少陽合病必下利；陽明屬土，脈大；少陽屬木，脈弦。若大盛于弦，即木未克土，此為順(不負)也，不緻下利；若弦盛于大，即木來克土，此為負，土被木克，則必下利。古人論病是先由經驗掌握治病規律，後求解釋。在這個長期的探索中，當時興什麼學說，就嘗試用什麼學說來解釋。本條用五行學說解釋，顯然是十分牽強的。照仲景書慣例，第一句應為「少陽陽明合病」才是，凡此者，疑為後人所附。下利是本條主證，須知。

3.以脈來辨裡有宿食，《傷寒論》中有本條，《金匮‧腹滿》中有「脈數而滑者，實也，有宿食」，「脈緊如轉索無常者，有宿食也」，「寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食」。陽明病裡有熱，開始本應能食(參見197條)，但随着裡熱的傷津爍液，食反不得消化而逐漸成為宿食。如果還沒有結滞而影響氣血運行，則其脈滑數，若影響到氣血運行，則必不滑而澀也。若大便硬，腹氣不通，已大實滿，脈不當滑矣。本條雖有下利，但脈滑而數者，有宿食也。

陽明少陽合病句非本條的本質，在治療上亦不足為據。下利，脈滑而數者，實也，以其為宿食，故治從陽明，宜大承氣湯。若其人果有少陽證者，當選大柴胡湯矣。

子恒試注

陽明合少陽合病，可能會出現下利的表現，原因是少陽肝膽之木克犯陽明脾胃之土。此時如果脾胃所主的脈象不虛，說明陽明土氣未虛，尚可抵抗風木侵犯，預後尚可，故言“順也”。如果脾胃脈象已虛，或是出現少陽所主之脈，說明陽明土氣已虛，不能抵抗風木侵犯，預後不佳，故言“失也”。木盛而犯土曰“克”，土虛而木犯曰“賊”，前者為過盛，後者為不足。二者的結局都是土被木犯，故為“負”也。

脈象滑而數，滑主内有宿食停聚，數主熱，日久必然形成陽明燥實之證，應當使用攻下之法，治療适宜選擇大承氣湯。

【條文互參】

第172條：太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。

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版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。

前文提要

第236條：陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

第237條：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

第239條：病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

第240條：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。

第241條：大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

第242條：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。

第243條：食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

第244條：太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，複惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

第245條：脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于裡，亡津液，大便因硬也。

第246條：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相抟，胃氣生熱，其陽則絕。

第247條：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。

第248條：太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。

第249條：傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。

第250條：太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。

第251條：得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

第252條：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。

第253條：陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

第254條：發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

第255條：腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

自我測驗

第256條：陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

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