三大類肘關節不穩的診斷操作和測試，你都會了嗎？

摘要：
肘關節由骨穩定器和韌帶穩定器組成，為肘關節不穩定提供主要和次要約束。由于創傷和過度使用，失去這些重要的穩定因素會導緻典型的不穩定模式。肘關節不穩定的診斷可以使用特定的檢查操作和測試來診斷臨床模式。本文回顧了肘關節獨特的解剖結構和生物力學特征，并在回顧用于診斷肘關節不穩定的動作和測試時加以應用。

肘部不穩定可能由慢性過度使用綜合征或創傷後後遺症引起。慢性不穩定性患者通常在運動後出現疼痛、恐懼或機械症狀，導緻關節半脫位。仔細的病史應包括活動加劇、疼痛部位、機械症狀、相關神經症狀、運動參與、運動成績下降、既往肘部損傷和肘部手術。具有特定診斷操作的集中體檢有助于指導鑒别診斷。明智地使用額外的影像可确認可疑的診斷并有助于術前規劃。

這篇文章的目的是讨論肘關節的骨穩定器和韌帶穩定器，并回顧用于評估經典肘關節不穩定模式的診斷操作和影像學研究。

解 剖

肘關節是一個滑車關節，由兩個主要運動組成：肱骨外上關節是鉸接的，牙龈樣，桡骨小頭關節是放射狀的，滑車樣。肱骨遠端由兩個關節組成：滑車，沿着肱骨遠端長軸的線軸形關節，和小頭，滑車側面的半球形結構。滑車稍微向後傾斜，依靠冠狀動脈支撐物防止向後平移。近端尺骨包含兩個關節，較大和較小的乙狀結腸切口。滑車和乙狀結腸切口具有高度一緻的解剖結構，在肘關節活動範圍内有近180°的關節接觸。較小的乙狀結腸切口與桡骨頭的邊緣在近端桡尺關節處咬合。桡骨頭是凹入的橢圓形結構，沿桡骨小頭關節和大約270°的關節邊緣覆蓋有關節軟骨；這與小頭狀骨和小乙狀結腸切口都咬合。桡骨頭的功能是旋前和旋後，并作為肘部的前支撐和外翻支撐。

這篇文章的目的是讨論肘關節的骨穩定器和韌帶穩定器，并回顧用于評估經典肘關節不穩定模式的診斷操作和影像學研究。尺骨近端的冠狀突是肘關節的前内翻支壁，由尖端、身體、前外側小面和前内側小面組成。前内側小平面上的突出結節是内側副韌帶前束的插入點（MCL）。由于冠狀動脈和桡骨頭在各自窩内的對稱定位，肘關節在屈曲時的骨穩定性最大化（圖1）。

圖1 肘關節的骨解剖學、肱骨遠端、近端半徑、近端尺骨。（摘自全肘關節成形術設計；肩部和肘部關節成形術。）

軟組織解剖學

肘部的側副韌帶是内側和外側囊增厚，提供增強的穩定性。MCL，也稱為尺骨副韌帶，包括3個韌帶部分：前束（AMCL）、後束和橫韌帶（庫珀韌帶）。AMCL和後束起源于肘部的前下内上髁。這個原點位于肘部軸線的後面，因此肘部彎曲會增加韌帶張力。AMCL插入在冠狀突上的崇高結節處，後束插入在内側尺骨鷹嘴上。

外側副韌帶（LCL）是一個由4個主要韌帶部分組成的複合體：外側尺骨副韌帶（LUCL）、桡側副韌帶（RCL）、環狀韌帶和副側副韌帶。LUCL和RCL起源于外側上髁下表面的等距點，通過肘部運動提供一緻的張力。LUCL附着于尺骨近端旋後肌嵴，是内翻和後外側旋轉不穩定的一種抑制。環形韌帶環繞桡骨頭，并連接到小乙狀結腸切口的前邊緣和後邊緣。RCL連接到環形韌帶以穩定桡骨頭（圖2）。

圖2 肘部内側和外側韌帶穩定器。MCL建築群。LCL建築群。(摘自全肘關節成形術設計；肩部和肘部關節成形術。)

穿過肘部的肌肉壓迫肘關節，增強肘關節的骨穩定性，并起到動态約束的作用。肘鈎值得特别注意，因為它是内翻和前屈的主要動态約束。肘部的内側屈肌組織——尺側腕屈肌、桡側腕屈肌、淺指屈肌和旋前圓肌——抵抗外翻力；外側伸肌組織——尺側腕伸肌、趾伸肌、桡側腕短伸肌、桡側腕長伸肌和肘——抵抗内翻力。

生物力學

肘部穩定性由靜态和動态穩定器提供。有三個主要的靜态約束：肱骨頭關節、AMCL和LCL複合體。次要靜态約束包括桡側桡骨小頭關節、普通屈肌腱、普通伸肌腱和關節囊。肘部肌肉構成動态穩定器。

正常的肘關節活動範圍是從完全伸展時的0°到彎曲時的140°，日常生活活動需要的範圍是30°到130°。桡骨小頭關節允許沿着從桡骨頭中心到尺骨遠端的軸線大約180°的旋前-旋後；日常生活活動需要50次旋前和50次旋後。

在肱骨頭關節内，冠狀突是肘部最重要的關節穩定器。桡骨頭和冠狀支撐物抵抗屈肌和伸肌固有的向後定向肌肉拉力，以防止前臂向後平移。通過冠狀突的連續切除，克洛斯基等人證明50%的冠狀突高度對于肘關節穩定性是必要的，肘關節伸展時的不穩定性增加。莫裡和安證明，相對于冠狀動脈，桡骨頭是第二穩定器。

MCL對外翻和後内側旋轉不穩定性起着抑制作用。它起着外翻應力的主要約束作用，而桡骨頭提供了第二種約束。MCL在伸展時提供大約三分之一的外翻穩定性，而在彎曲90°時提供一半的穩定性。MCL的AMCL為外翻和後内側旋轉不穩定性提供了大部分的約束；它由兩個帶組成，前帶在0°至90°屈曲時起主要約束作用，前帶和後帶在大于90°屈曲時起主要約束作用。對于完整的MCL，桡骨頭切除術不會引起明顯的外翻不穩定；然而，在切除MCL後，關節脫位，從而表明桡側桡骨小頭關節是外翻應力的二級約束。孤立性的MCL後束損傷可能導緻後内側旋轉不穩定。前臂屈肌為外翻力提供動态穩定性。随着MCL橫斷，最大外翻不穩定性出現在70，最大後内側旋轉不穩定性出現在60。實驗室研究表明，MCL不足的肘部在中性旋轉時最不穩定。

LCL綜合體是PRLI的主要約束，在内翻不穩定中的作用較小。對于内翻應力，肱骨解剖結構的骨穩定性提供了大部分關節穩定性；LCL複合體抵抗大約10%的varus壓力。初步研究表明，LUCL是LCL建築群内的主要穩定器；然而，最近的研究表明，LCL複合體作為一個整體發揮作用，防止後外側不穩定并穩定肱骨、桡尺和肱骨外上關節。肘部的伸肌組織是一個重要的動态穩定器。外側副韌帶——肘在旋後最不穩定。

關節囊在肘關節穩定性中起着至關重要的作用。多項研究表明，前關節囊對關節分離、關節過度伸展和外翻應力具有顯著的抵抗力。雖然沒有研究評估後囊的功能，但有人認為後囊能抵抗關節超屈和後向力。

外翻不穩定性

外翻不穩定是由MCL受傷引起的，特别是AMCL。内側副韌帶損傷可能發生在外傷後，例如肘關節脫位，或者重複過度使用損傷，這在高空投擲運動員中很常見。典型的病史包括投擲活動後的“砰”和内側肘部疼痛，或者患者可能出現反複的内側肘部疼痛，典型的是在投擲的後扳到早期加速階段。運動員通常抱怨速度、準确性和耐力的逐漸喪失，投擲運動員常見的盂肱内旋轉缺陷可能會加劇這種情況。體檢通常會引起MCL的壓痛（81%-94%的敏感性，22%的MCL淚液特異性）。

表1列出了包括的檢查操作。在外翻應力測試中，肘部彎曲20-30度，前臂旋後，施加外翻應力。當沒有觸診到牢固的終點，注意到（熒光鏡）内側關節開口大于1毫米，或者患者疼痛再現時，測試為陽性。外翻應力測試有66%的敏感性和60%的特異性。雖然通常使用，但該測試沒有利用肘部最大不穩定性的位置（70°屈曲和中性旋轉）。

擠奶操作測試了AMCL；這是在肩部向外旋轉，肘部彎曲超過90度的情況下進行的。通過拉動病人的拇指施加外翻力，同時檢查者的另一隻手穩定肘部并觸摸中間關節線。擠奶操作的一個改進是肩部内收，最大限度地向外旋轉，肘部彎曲到70°，此時通過拉動拇指施加外翻應力。

奧德裡斯科勒等人描述的活動外翻應力測試發現對MCL損傷100%敏感，75%特異。測試是在病人直立的情況下進行的；肩部外展90 °,最大外旋，肘部最大彎曲。當肘部伸展至30°屈曲時，施加恒定的外翻力。陽性測試必須重現屈曲70到120度之間MCL的疼痛，這讓人想起在最後翹起和加速早期之間的投擲。為了确認檢查結果，檢查者可以在施加外翻力的同時扭轉運動并彎曲肘部，證明肘部疼痛在相同的彎曲範圍内（圖3）。

圖3 外翻肘不穩定的診斷操作。外翻壓力測試。肘部彎曲到20°，前臂旋上，外翻應力施加在肘部。陽性測試會引起中間韌帶疼痛或中間關節線變寬。擠奶操作。肘部彎曲到90度以上，通過拉動病人的拇指，通過肘部施加外翻應力。改良擠奶策略。手臂内收并向外旋轉，病人的肘部彎曲到70°，通過拇指施加外翻應力。動外翻應力測試。當施加外翻力時，患者的肩部被外展并向外旋轉，同時肘部從最大屈曲到30屈曲。外翻不穩定的患者将在70至120°屈曲範圍内經曆内側肘部疼痛或恐懼。

後外側旋轉不穩定性

後外側旋轉不穩定是肘關節最常見的複發性不穩定；它繼發于LCL的創傷或醫源性損傷。症狀是由于複發性桡骨頭後半脫位引起的，表現為肘部外側疼痛或當肘部屈曲和旋後時施加負荷時的機械症狀。

O 'Driscoll在1991年首次描述的橫向樞轉移位試驗13是在患者仰卧的情況下進行的；手臂舉過病人的頭，肩膀完全向外旋轉，前臂旋上。肘慢慢彎曲時，施加外翻、上翻和軸向力。在屈曲40°時，旋轉位移最大，由于桡骨頭脫位，可以看到桡骨頭附近的皮膚凹陷。随着彎曲度的增加，凹陷随着桡骨頭的減小而消失。在清醒的病人中，唯一的症狀可能是恐懼（圖4）。在麻醉患者中，橫向樞轉移位測試是100%敏感的；然而，在清醒的病人中，它有38%的敏感性。

圖4 PRLI測試。橫向樞轉移位測試。手臂擡高到仰卧位患者頭部上方，前臂旋上，當肘部彎曲時，施加外翻和軸向力。在彎曲度為40°時，将會看到桡骨頭附近的“凹坑”，該凹坑随着彎曲度的增加而産生沉悶金屬聲。椅子俯卧撐測試。坐着的病人，肘部彎曲到90度，前臂擡起。然後病人向上推椅子的扶手，伸展肘部。俯卧撐測試。病人采取俯卧撐的姿勢，旋出前臂，然後從肘部彎曲90°向上推。陽性測試将導緻PLRI患者桡骨頭半脫位或疼痛。

後外側旋轉抽屜試驗是在仰卧位病人身上進行的，手臂舉過頭頂，前臂完全旋後，很像側向樞軸移位試驗。肘部彎曲40°，前後力施加于桡骨和尺骨。該試驗引起鎮靜患者桡骨頭半脫位或清醒患者的恐懼。

側向樞轉移位試驗和後外側旋轉抽屜試驗為鎮靜患者提供了可靠的結果。然而，在清醒的患者中，幾種操作更容易耐受。在病人坐着的情況下進行椅子俯卧撐測試，肘部從身體上移開，前臂旋後彎曲成90度。病人把手放在椅子的扶手上，向上推，好像要從椅子上下來。當患者上升時，肘部伸展對旋後肘部施加軸向和外翻載荷。俯卧撐測試通過讓患者從俯卧撐位置開始，肘部彎曲至90°，前臂旋後進行。然後病人俯卧撐，伸展肘部。這些測試導緻PLRI患者的恐懼或桡骨頭脫位。裡根和拉普納回顧了俯卧撐和椅式俯卧撐試驗，并證明了單獨試驗使用時87.5%的靈敏度和兩種試驗一起使用時100%的靈敏度（圖4）。

桌面重定位測試有三個部分。動作開始時前臂旋後，手放在桌子邊緣。（1）患者通過肘部施加軸向載荷，同時肘部彎曲，在彎曲40°時引起恐懼。（2）當檢查者在桡骨頭上施加壓力時，患者重複第一次操作，從而防止半脫位和症狀。（3）然後檢查者将拇指從部分彎曲的肘部移開，桡骨頭半脫位再現疼痛。該測試理論上比椅子俯卧撐和俯卧撐測試更具體，因為解除恐懼使得關節内病理不太可能引起症狀（圖5）。

圖5 PLRI桌面搬遷測試。第一個組成部分。病人的手擡起，抓住桌子的邊緣，然後施加軸向力，彎曲肘部。患者在大約40°屈曲時會有疼痛或桡骨頭半脫位。b第二部分。從起始位置開始，當病人彎曲肘部時，檢查者在桡骨頭上施加力。這可以防止桡骨頭半脫位和疼痛。c第三個組成部分。然後檢查者移開他或她的拇指，這導緻病人疼痛的複發。

後内翻旋轉不穩定性

這種不穩定模式發生在前臂内旋時的軸向和外翻負荷導緻冠狀動脈前内側小面骨折和左冠狀動脈破裂之後。外傷後立即進行體格檢查可能是不可能的。然而，在亞急性環境中，重力輔助内翻應力測試可用于引發不穩定性或機械症狀。這項測試是在手臂被綁架到90度的情況下進行的；當病人彎曲和伸展肘部時，肩部處于中性旋轉狀态。由于缺少LCL和冠狀動脈的内側支墩，内翻應力通過加載肱骨内側關節而引起機械症狀。波洛克等人評估了LCL和前内側小面缺陷——肘部的多次模拟檢查操作；重力輔助内翻應力試驗證明是最敏感和最特殊的機動（圖6）。

圖6 VPMI重力輔助内翻應力測試。當肘部彎曲和伸展時，病人的手臂在中性旋轉中被拉伸到90°，允許重力施加内翻應力。

X光照片

應為所有患者獲取常規的前後、側面和2個傾斜的肘關節X光片，以評估潛在的骨異常和相關骨折。外翻不穩定的X光照片可顯示MCL撕脫骨折，或慢性損傷、MCL骨化、疏松體或關節周圍骨贅。肘部軸向和傾斜軸向視圖，肘部彎曲110°，可能顯示後内側尺骨鷹嘴骨贅。外翻應力射線照片可能顯示與對側肘關節相比，肱骨外上段間隙增加。與對側肘部相比，大于0.5毫米的加寬可能代表嚴重的MCL損傷；然而，這些發現是不一緻的。關節圖可能顯示對比劑從關節滲漏或MCL插入部分下表面撕裂的“丁字征”。

PLRI的無應力射線照片可能顯示上髁外側撕脫或桡骨小頭關節變寬。桡骨頭半脫位可能會造成後小頭嵌塞骨折。側位X光片顯示肱骨外上距離大于4毫米的下降征，記錄了非常不穩定的肘部尺骨下垂。進行側向樞轉移位試驗時獲得的應力射線照片顯示肱骨外上段變寬和桡骨頭半脫位。

在内翻後内側不穩定性（VPMI）中，影像學研究可能顯示小的外側上髁撕脫骨折和前内側冠狀動脈中斷。麻醉狀态下的内翻應力射線照片是肱骨頭關節處加寬的金标準。

計算機斷層掃描

計算機斷層掃描用于評估骨解剖和表征複雜肘關節骨折脫位後的骨折。在室性早搏中觀察到的冠狀動脈骨折最好用計算機斷層掃描來評估，這有助于術前計劃。在外翻不穩定中，計算機斷層掃描關節圖提高了對部分厚度MCL撕裂的檢測，靈敏度在71%到86%之間，特異性在91%之間。

磁共振成像

磁共振成像能夠表征軟組織結構，包括側副韌帶和可能的骨軟骨碎片。磁共振成像是外翻不穩定性的首選測試。未增強的磁共振成像對MCL眼淚有57%至79%的靈敏度和100%的特異性，而含鹽水或钆的磁共振關節圖有97%的靈敏度和100%的特異性。AMCL在冠狀T1圖像上顯示為沿中間關節線的低信号強度的薄帶。扭傷在T1和T2圖像上表現為增強的信号，而完全破裂顯示出不良的清晰度、冗餘度或不規則的模式。慢性損傷可能表現為異位鈣化或韌帶骨化。關節軟骨相關損傷、常見屈肌撕裂和尺神經炎症可在磁共振成像上進一步評估。

在PLRI，磁共振成像可用于表征韌帶損傷，評估與複發性桡骨頭半脫位相關的關節損傷。哈克爾等人證明，桡骨頭向後平移大于2毫米和肱骨頭軸向不協調大于1毫米對PLRI來說是高度可疑的。LCL複合體在單一核磁共振成像視圖上是不容易看到的。LUCL可以通過追蹤從前到後的路徑來可視化。多項研究未能就磁共振成像在診斷LUCL損傷中的有效性達成共識。韌帶水腫、肌腱增厚以及肱骨内側關節、肱骨小頭後部或掌側桡骨頭的關節損傷或骨挫傷有助于支持PLRI的診斷。

超聲波檢查法

超聲檢查可以快速評估韌帶扭傷和斷裂。韌帶斷裂表明高回聲韌帶不連續，間隙中有消聲液。MCL可以在仰卧患者上進行評估，患者的肩部處于外展和外旋狀态，肘部處于90°、24°動态超聲可以顯示施加外翻應力時的内側關節不穩定性；然而，這種檢查可能不是診斷性的，因為投擲運動員的主要手臂預期關節會變寬。當施加内翻應力時，可以用旋後的手來評估LCL綜合征；然而，對于美國在評估生命周期表中的作用還沒有達成共識。

肘部由靜态和動态穩定器組成，它們同步工作，防止肘部不穩定。在主要靜态穩定器（肱骨頭關節、AMCL和LCL）受傷後，關節不穩定通常随之而來。外翻不穩定性、PRLI和VPMI已經參考用于檢測這些不穩定性模式的診斷操作和成像研究進行了讨論。