談談李東垣（下）

剛才我看了一下前面大家提到的問題，第一個問題說：怎麼理解黃芪、人參、炙甘草是除煩熱的聖藥，其實很多醫家在書裡面都這樣說，這個應該是意識形态的醫家說的，包括李東垣的書都這樣說，他說的除煩熱指的是洩陰火，這個煩熱指的是陰火，實際上人參、黃芪、炙甘草都沒有直接洩陰火的作用，而陰火的産生是基于氣虛。黃芪、人參、炙甘草都是針對氣虛的，也就是說李東垣在形成文字的時候，隻是這樣順口說了一句而已，我們不要把它太當回事，如果真的要洩陰火我們還是依賴苦寒、辛寒、甘寒這一類的藥，而人參、黃芪、炙甘草本身是不洩陰火的，不除煩熱的。

我簡單說下這幾個問題：臨床如何辨識脾胃論的陰火？臨床症候特征？脾胃論的陰火實際上李東垣是在氣虛的基礎上出現的火證，這個火證的性質趨向于郁火，是由于氣虛導緻氣機升浮降沉的障礙，出現了局部的氣有餘便是火。當然這是主體的陰火，這裡面也不排除外感火證，臨床症候特征基本上就是氣虛加火證。

升陽散火湯、補脾胃洩陰火升清陽所治的火有什麼不同？這兩個火都是李東垣說的陰火，補脾胃洩陰火升清陽所治的就是李東垣的一切陰火，都是這樣治的就是補其中、升其陽、洩其陰火。升陽散火湯所治的陰火是郁于體表的陰火。至于升陽散火湯和封髓丹證的區别，升陽散火湯是治療郁于表的火，而封髓丹是治療源于下焦的火。病症的表裡上講還是不一樣的。

陰火和陽火的問題，陽火就是我們通常說的實火，陰火在臨床上作為一個概念出現，是從李東垣出現的，他是在内傷的基礎上出現的氣有餘便是火，劉河間筆下的是郁火，李東垣筆下的仍然是郁火，隻不過劉河間所說的郁火是實火，二李東垣筆下的郁火是在内傷不足的基礎上導緻的郁火，張蒼老師提到一個荨麻疹後期久治不愈，其實這個問題我在臨床中也經常見，很難處理，如果這個體質偏虛，我們毫無疑問改善他的體質，他的體質改善了，應該這個病能好，但我們現在面臨的問題就是這個荨麻疹的病人久治不愈，而他體質相對不虛，或者至少我們不能辨出明顯的虛證，或者我們用相應的偏補的方藥效果不好，這種情況我總感覺是和體内的氣血失調有關系，或者陰陽失調有關系，這往往是需要調，補和洩都是不可能的。這類病人我感覺思想負擔比較重、想法比較多、特别聰明的人，這一類人出現這種情況多，臨床中我用“調”的方法，柴胡劑、桂枝劑、柴桂劑啊，包括逍遙散、溫膽湯、血府逐瘀湯等等而治皮的藥物我加的很少。皮膚科經常用涼藥，用什麼藥來保護脾胃？我們用涼藥不要用太霸道的，我們時刻應該考慮到對髒腑本身的影響，第二對整個身體氣機升浮降沉的影響，對氣機的影響我們一定要重視，甚至他要比髒腑本身來的更快，來的更明顯，或者更直接，保護脾胃如果一定要保護，我用平胃散啊，二陳湯啊，保和丸、理中湯啊這一類的方劑。氣化火不等于陰火，他應該是分三步，第一步氣虛，氣機的升浮降沉障礙，第三步障礙的地方化生陰火，陰火應該是這樣來的。平胃散這個方子我經常作為保護脾胃的方子使用，我也經常拿平胃散和五味消毒飲聯用，好想各幹各的，五味消毒飲清你的熱毒，平胃散潤脾化濕這都是沒問題的，有時候我也用二陳湯，有時候我也用保和丸，他的病位是不一樣的。張蒼主任說：平胃散和小柴胡湯有沒有相似的地方？從作用部位來看：平胃散的作用部位是以肚臍為中心的臍腹部，而小柴胡湯的作用部位肯定不在這個部位。單從病位上來看這兩個方子沒有任何相通的地方。再一個從補瀉的角度說，小柴胡湯洩的是熱，而平胃散洩的是寒和濕。

補中益氣湯，我在臨床上感覺補中益氣湯證在臨床上見的不多，這和我們的體質，生活、飲食結構的改變都有關系，補中益氣湯證見得不多，但是補中益氣湯的類似證見的比較多，也就是說我們使用補中益氣湯的原方機會不多，但拿補中益氣湯加減應用的機會比較多，使用補中益氣湯我們要回歸到李東垣的三大治法上，補其中，升其陽，洩其陰火。一定要從這三個點上來考察我們所要治療的這個證。按相應的比例補中、升清、洩陰火,這裡面我們還要考慮除了陰火之外還有沒有痰、有沒有濕、有沒有飲等等。還有個李東垣經常考慮的比較多得就是春夏秋冬，李東垣原書中說的“随時用藥”。李東垣在補中益氣湯方後注中也提到夏天我們需要加一兩味涼藥，冬天我們加一兩味熱藥。現在有一部分醫家說補中益氣湯加附子，或者用補中益氣湯效果不好，加附子效果好了，這屬于李東垣四時用藥加減法的範疇。

經方和李東垣方的關系？經方是我們臨床用方的源，李東垣的方可以看成流裡面的組成部分，沒什麼直接的關系，李東垣對經方的研究也是很深的，用經方用的很好的。但是他從内傷的角度考慮，他創立了補中益氣湯類方，他把老師的枳術丸拿過來創立了枳術丸類方，應該是說各有各的用處，我在臨床中也經常把經方和李東垣方的合用、交替用，這些都是有的。

李東垣枳術丸裡用生白術還是炒白術的問題，如果我們希望腹氣降，應該用生白術，我在臨床中生白術用的多，如果病人的大便偏稀，用炒白術或者焦白術。李伯華說的劑量和藥味的問題，我剛才說了，如果我們從内傷角度考慮，我們會時刻注意藥物對我們正氣的影響，這就是我們對藥物和方的使用越用膽越小，越用越覺得這個方子需要講究劑量會越來越小，藥味會越來越少，如果我們從治外感方面考慮，針對邪氣去治療，那麼我們的劑量會越開越大的，我們的藥味有可能會越開越多。

剛才看到張蒼老師這個問題，“能否用方證化的語言告訴大家《内外傷辨惑論》5首方劑的使用要點？”可能張蒼老師指的是：補中益氣湯、清暑益氣湯，升陽益胃湯，沉香溫胃丸第五首是枳術丸嗎，還是什麼方，其實李東垣在卷中勞倦傷裡面，基本上按照春夏秋冬這樣出的四張方子，或者叫出了六張方子，當初李東垣腦子裡面考慮的春夏秋冬，和我們腦子裡面考慮的春夏秋冬不一樣，我也是去解讀這四張方子，但後來發現還是解的不是很通，有的時候我倒過來去想，也許李東垣當時基本上他這個理論體系形成了，但是他沒辦法讓他的學說體系很完善。

我看到有一個問題說，為什麼脾胃之陽易下陷，肝腎之陽易上亢？我們說的下陷也好，上亢也好，應該分這兩個層次去理解，一個層次就是髒腑本身有他的升降浮沉，第二個問題是整個我們機體，五髒相關它又構成一個升降浮沉的網絡，從這兩個角度來分開考慮，我們可能對很多問題是認識比較到位的，你比如單從脾來說，脾自身有升有降，但是脾和胃在一塊的話，那就成了脾升胃降了，如果把脾胃再擱到五髒裡面，他彼此之間脾胃又成了一個升降樞紐了，他的環境不一樣，他的定位是不一樣的。脾胃之陽易降，他實際上李東垣在書裡面經常拿胃或拿脾來代指脾胃，或者拿脾胃來代指胃、代指脾，他這個用詞和我們現在理解的脾胃不是一一對應的，李東垣裡面說的脾升清，我們現在理解的是升皮，脾應該升，當然從病理的角度上說，脾容易陷。肝腎他自身也有升有降，把肝腎擱到整個人體來考量的話，他應該是偏降，因為肝腎他靠下，他需要收的啊，他應該偏降，如果肝腎和心肺相對來的話，他需要肝腎來升，心肺來降，這個在不同的層面上，他升降是不一樣的，肝腎之陽易亢他也是說的其中一種病理情況，其實肝腎下陷的情況在臨床中也是能見到的。

我看劉寶利老師提到個問題：氣有餘化火和氣虛生火是一樣的嗎？應該是這樣說吧，氣虛是不會直接生火的，在氣虛的基礎上導緻了氣機升降浮沉障礙，他才會生火。而氣有餘便是火，他指的是實證或者是局部的實證，說到陽明和少陽的問題，可能我們對六經的理解不一樣，解讀不一樣，陽明的實熱我通常理解是實火，陽明少陽合病，我的理解也是實火，上火下寒應該這樣理解，下寒肯定是實寒，我覺得臨床上我們應該把虛和寒分開來，寒就是邪實，虛是正虛，我們通常把虛寒合到一塊，說虛寒是一個邪，其實虛寒是兩個東西，是正虛加實寒，包括你比如我們理中湯治療的是虛寒，理中湯治療虛寒是拿人參來補虛，拿幹姜來祛寒，幹姜祛的寒是實寒，而不是虛寒。把虛寒分開來看的話我們臨床中見到的上熱下寒，上面的熱可以見到實熱，下面的寒可以見到實寒，也可以見到虛寒，當然我們後世說的那個引火歸元的那個火，就是在下面虛的基礎上出現了虛陽上越。虛陽上越了以後基本上他的性質應該說是偏虛的，但我在臨床中我特别喜歡把這些東西分開來，我們正虛就是正虛，邪實就是邪實，我們說的寒熱就是指的邪，我們說的什麼什麼虛，那是正虛，我們把這邪和正，把這個主體分開來，可能這些糾纏不清的問題，慢慢的就都能分清。

半夏瀉心湯證治療的是寒邪和熱邪的，錯雜于中焦，也就是說，他治療的主體是着眼于祛邪的，而補脾胃洩陰火升陽湯他治療證主要是在中虛的基礎上出現了氣機升降浮沉的障礙，治療的着眼點中虛，着眼于中焦的，他着眼點不一樣。半夏瀉心湯他涉及到升降，他升降的主要部位是中焦的心下，這個部位是比較窄的，就是在心下，心下部位有症狀用他是最直接的，并且用上它心下這個部位是會很舒暢的，而補脾胃洩陰火升陽湯，這個方作用的部位，從病機的角度來說他起病是起于中焦的，但他病症所表現的是充斥于全身上下内外的，他的病位是不一樣的，也就是說半夏瀉心湯的病位相對于補脾胃洩陰火升陽湯的部位局限。

升清陽和洩陰火藥物的劑量那就隻能根據病情來判定了。升清陽藥物過量會不會引起陰火上炎？這個肯定是會的，啥東西過了，肯定是和不及一樣是不好的，當然這個陰火我們也看他居于那個部位，如果陰火居于上焦，居于皮毛，我們用升散就直接散陰火的作用，如果陰火居于中，居于下，居于裡，我們一般很少會用，升散的治法，而李東垣經常清啊，洩啊，這些治法也是常用。

朱丹溪說的相火他是源于下焦的虛火，源于下焦的由陰虛引起的火，這和李東垣說的陰火完全是兩回事，和張仲景說的陽明的火其實是兩個體系的東西，應該是沒辦法用同一套理論來解釋，李東垣說的陰火就是在氣虛的基礎上導緻氣機的升降浮沉的障礙，而産生的火，在氣虛的基礎上外感的火也好，别的地方來的火也好，隻要是火加氣虛，他都會把這個火叫做陰火。李東垣說的郁火不是現在理解的狹義的郁火。其實金元醫學火的問世一開始是差不多的，或者李東垣在構建他體系的時候也參考了劉河間的東西，劉河間說的那個火是郁火，氣有餘便是火，氣停在哪，哪産生火。李東垣說的這個火也是氣堵在哪、哪産生火。劉河間說的火是氣堵在那，有邪實引起來的火，而李東垣說的火，氣停在某一個局部是由正虛出現的這種氣機的停滞。（張海龍整理）

2015首都醫科大學附屬北京中醫醫院皮