馮世綸臨證實錄（三）面癱因于少陽陽明合病
馮世綸
臨證實錄（三）
面癱因于少陽陽明合病
高建忠 山西 中醫學院第二中醫院 餘晖 首都醫科大學附屬北京中醫醫院
面癱因于少陽陽明合病
高建忠 山西 中醫學院第二中醫院 餘晖 首都醫科大學附屬北京中醫醫院
案 例
閻某，男，52歲。2010年4月9日初診。
患者因出差勞累後又吹空調，于1天前突發左側面癱，左耳疼痛、聽力減退。診見：左側面癱，左耳疼痛、蒙堵感，左耳聽力減退，口舌幹燥，咽幹咽痛，口苦口幹。伸舌居中，舌苔白膩，脈弦細。辨六經屬少陽、陽明合病，辨方證屬小柴胡加生石膏、桔梗湯證。處方：柴胡24克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，炙甘草6克，生石膏45克，桔梗10克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。
上方服1劑，次日見病情平穩，咽痛尚明顯。 治療加重清瀉陽明力量，上方加生薏苡仁18克，敗醬草18克，連服8劑，面癱完全恢複，咽痛已，無口幹口苦，惟餘左耳聽力減退、蒙堵感，耳微痛。藥後正值馮世綸外出講學，無法診治，遂就診耳鼻喉專科 醫生，診為“左耳感音神經性聾”，告知聽力恢複難度較大，需治療3個月至半年以觀察療效。給予 中藥治療，處方為龍膽瀉肝湯加減，其中用到了牛黃、麝香等。不料服藥後腹痛較甚，當晚去醫院急診，查尿常規中潛血陽性，但其餘相關檢查未見異常，肌注“阿托品”後腹痛止。遂停服上方，于2010年4月20日再次請馮世綸診治。診見：面癱恢複，尚有左耳微痛，耳堵，聽力欠佳，微咳，口不幹。舌苔白膩，脈弦細。辨六經仍屬少陽、陽明合病，辨方證仍屬小柴胡加生石膏、桔梗、薏苡仁、敗醬草證。處方：柴胡15克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏45克，細辛10克，夏枯草10克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，生姜15克，大棗4枚。3劑，水煎服。
上方服3劑，諸症俱失，左耳聽力恢複，痊愈。
體 會
經方“治人”不“治病” 醫，為病而設。沒有 疾病、病人，也就不存在醫藥、醫生、醫事。于是，醫生所用的藥物、技術都是為治病而設的，這一 認識似乎也是必然的正确。 西醫常用的抗生素、手術，确實都是針對疾病使用的。但馮世綸 老師在臨證中反複強調，中醫是一門“治人” 醫學，經方重在“治人”而不是“治病”，經方治療的是“患病的人”，而不是“人患的病”。馮世綸在《 中國湯液經方》中指出：“患病人體之所以有六經八綱這樣一般的規律反應，其主要原因，當亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于人體抗禦疾病機制的内在作用。”同時指出：“中醫的 辨證論治，其主要精神，是于患病人體一般的規律反應的基礎上，講求疾病的通治方法。”是“适應人體抗病機制的一種原因 療法”，對疾病的認識上，重視患病機體的内在作用；在疾病的治療上，重視患病機體的抗病作用，亦即自我康複能力。馮世綸臨證中始終體現着這種經方“治人”的理念。
耳竅疾病多見少陽病
對于耳竅病變，以《黃帝内經》為奠基的“醫經派”多從髒腑、經絡角度認識，認為其急性病證多與肝膽病有關，治療也常取用治療少陽病的柴胡劑。而以《 傷寒雜病論》為集大成的“經方派”是以八綱、六經為認識工具的，認為耳竅病變多屬于半表半裡證，實證多為少陽病。《 胡希恕講傷寒雜病論》在講解263條時指出：“少陽病，就是半表半裡之陽證，陽熱在胸腹腔間，半表半裡之處，既不可入裡，又不可出表，隻可向上行于孔竅之間。”《 傷寒論》在263條中提到“口苦”、“咽幹”、“目眩”，在264條中提到“兩耳無所聞”、“目赤”等，皆屬于孔竅病變。對耳病的治療，不考慮神經、病毒，不考慮内耳、外耳，從半表半裡之少陽病入手，治療采用柴胡劑之和法，順應人體療病的自然良能，此即經方的治病之道。
對小柴胡湯的再認識
傳統認為，小柴胡湯是治療少陽經腑受邪、樞機不利的主方，是體現“和法”的代表方劑。 臨床廣泛用于外感、内傷諸病證，廣泛用于多種發熱性病證、消化系統病證、精神情志類病證，以及呼吸系統病證、婦科病證等等。馮世綸認為，如此認識、解讀、使用小柴胡湯，似乎也符合臨床。但從方證對應角度來看，則有掌握較難、療效不确之弊。馮世綸主張以八綱解讀六經，辨方證以處方，執簡馭繁，療效确切。
所有病變都有病情反應的病位，根據病位辨出表證、裡證或半表半裡證。所有病變都有正邪相争，根據這種相争中正氣所表現的太過與不及而辨出陽證或陰證。根據病位與陰、陽的組合即可辨出 太陽、陽明、少陽、少陰、太陰、厥陰六經。再根據寒、熱、虛、實及相應症狀，進一步可辨出方證。小柴胡湯适用于小柴胡湯方證，小柴胡湯方證屬于少陽病方證，臨證當首辨少陽病。少陽病即半表半裡陽證，對其辨識，馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中提出兩個要點：一是“熱郁于半表半裡，既不得出表，又不得入裡，勢必上迫頭腦，則口苦、咽幹、目眩，乃是自然的反應，故凡病見有口苦、咽幹、目眩者，即可判定為少陽病。”二是“故少陽病之辨，與其求之于正面，還不如求之于側面，更較正确。即要輔以排除法，因為表裡易知，陰陽易判，凡陽性證除外表裡者，當然即寓半表半裡陽證，也即少陽病。”而對小柴胡湯方證，馮世綸也指出其辨證要點：“半表半裡熱證或見口苦、咽幹、目眩、胸脅苦滿、納差者。”
本案中，口苦、咽幹、耳痛、耳聾，顯為熱郁于半表半裡而上迫所緻，結合脈象弦細，辨為少陽病小柴胡湯方證無疑。同時，患者又有明顯口幹、咽痛，考慮有陽明内熱，故進一步辨為少陽、陽明合病之小柴胡加生石膏、桔梗湯方證。柴胡用24克，乃從“方中柴胡用半斤，分三服，每服相當于八錢”（《胡希恕講傷寒雜病論》）而來。次日加生薏苡仁、敗醬草，為增強清瀉陽明之力。末次處方加細辛意在“振郁滞之氣”以開清竅。方證相合，而收全效。
閻某，男，52歲。2010年4月9日初診。
患者因出差勞累後又吹空調，于1天前突發左側面癱，左耳疼痛、聽力減退。診見：左側面癱，左耳疼痛、蒙堵感，左耳聽力減退，口舌幹燥，咽幹咽痛，口苦口幹。伸舌居中，舌苔白膩，脈弦細。辨六經屬少陽、陽明合病，辨方證屬小柴胡加生石膏、桔梗湯證。處方：柴胡24克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，炙甘草6克，生石膏45克，桔梗10克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。
上方服1劑，次日見病情平穩，咽痛尚明顯。 治療加重清瀉陽明力量，上方加生薏苡仁18克，敗醬草18克，連服8劑，面癱完全恢複，咽痛已，無口幹口苦，惟餘左耳聽力減退、蒙堵感，耳微痛。藥後正值馮世綸外出講學，無法診治，遂就診耳鼻喉專科 醫生，診為“左耳感音神經性聾”，告知聽力恢複難度較大，需治療3個月至半年以觀察療效。給予 中藥治療，處方為龍膽瀉肝湯加減，其中用到了牛黃、麝香等。不料服藥後腹痛較甚，當晚去醫院急診，查尿常規中潛血陽性，但其餘相關檢查未見異常，肌注“阿托品”後腹痛止。遂停服上方，于2010年4月20日再次請馮世綸診治。診見：面癱恢複，尚有左耳微痛，耳堵，聽力欠佳，微咳，口不幹。舌苔白膩，脈弦細。辨六經仍屬少陽、陽明合病，辨方證仍屬小柴胡加生石膏、桔梗、薏苡仁、敗醬草證。處方：柴胡15克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏45克，細辛10克，夏枯草10克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，生姜15克，大棗4枚。3劑，水煎服。
上方服3劑，諸症俱失，左耳聽力恢複，痊愈。
體 會
經方“治人”不“治病” 醫，為病而設。沒有 疾病、病人，也就不存在醫藥、醫生、醫事。于是，醫生所用的藥物、技術都是為治病而設的，這一 認識似乎也是必然的正确。 西醫常用的抗生素、手術，确實都是針對疾病使用的。但馮世綸 老師在臨證中反複強調，中醫是一門“治人” 醫學，經方重在“治人”而不是“治病”，經方治療的是“患病的人”，而不是“人患的病”。馮世綸在《 中國湯液經方》中指出：“患病人體之所以有六經八綱這樣一般的規律反應，其主要原因，當亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于人體抗禦疾病機制的内在作用。”同時指出：“中醫的 辨證論治，其主要精神，是于患病人體一般的規律反應的基礎上，講求疾病的通治方法。”是“适應人體抗病機制的一種原因 療法”，對疾病的認識上，重視患病機體的内在作用；在疾病的治療上，重視患病機體的抗病作用，亦即自我康複能力。馮世綸臨證中始終體現着這種經方“治人”的理念。
耳竅疾病多見少陽病
對于耳竅病變，以《黃帝内經》為奠基的“醫經派”多從髒腑、經絡角度認識，認為其急性病證多與肝膽病有關，治療也常取用治療少陽病的柴胡劑。而以《 傷寒雜病論》為集大成的“經方派”是以八綱、六經為認識工具的，認為耳竅病變多屬于半表半裡證，實證多為少陽病。《 胡希恕講傷寒雜病論》在講解263條時指出：“少陽病，就是半表半裡之陽證，陽熱在胸腹腔間，半表半裡之處，既不可入裡，又不可出表，隻可向上行于孔竅之間。”《 傷寒論》在263條中提到“口苦”、“咽幹”、“目眩”，在264條中提到“兩耳無所聞”、“目赤”等，皆屬于孔竅病變。對耳病的治療，不考慮神經、病毒，不考慮内耳、外耳，從半表半裡之少陽病入手，治療采用柴胡劑之和法，順應人體療病的自然良能，此即經方的治病之道。
對小柴胡湯的再認識
傳統認為，小柴胡湯是治療少陽經腑受邪、樞機不利的主方，是體現“和法”的代表方劑。 臨床廣泛用于外感、内傷諸病證，廣泛用于多種發熱性病證、消化系統病證、精神情志類病證，以及呼吸系統病證、婦科病證等等。馮世綸認為，如此認識、解讀、使用小柴胡湯，似乎也符合臨床。但從方證對應角度來看，則有掌握較難、療效不确之弊。馮世綸主張以八綱解讀六經，辨方證以處方，執簡馭繁，療效确切。
所有病變都有病情反應的病位，根據病位辨出表證、裡證或半表半裡證。所有病變都有正邪相争，根據這種相争中正氣所表現的太過與不及而辨出陽證或陰證。根據病位與陰、陽的組合即可辨出 太陽、陽明、少陽、少陰、太陰、厥陰六經。再根據寒、熱、虛、實及相應症狀，進一步可辨出方證。小柴胡湯适用于小柴胡湯方證，小柴胡湯方證屬于少陽病方證，臨證當首辨少陽病。少陽病即半表半裡陽證，對其辨識，馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中提出兩個要點：一是“熱郁于半表半裡，既不得出表，又不得入裡，勢必上迫頭腦，則口苦、咽幹、目眩，乃是自然的反應，故凡病見有口苦、咽幹、目眩者，即可判定為少陽病。”二是“故少陽病之辨，與其求之于正面，還不如求之于側面，更較正确。即要輔以排除法，因為表裡易知，陰陽易判，凡陽性證除外表裡者，當然即寓半表半裡陽證，也即少陽病。”而對小柴胡湯方證，馮世綸也指出其辨證要點：“半表半裡熱證或見口苦、咽幹、目眩、胸脅苦滿、納差者。”
本案中，口苦、咽幹、耳痛、耳聾，顯為熱郁于半表半裡而上迫所緻，結合脈象弦細，辨為少陽病小柴胡湯方證無疑。同時，患者又有明顯口幹、咽痛，考慮有陽明内熱，故進一步辨為少陽、陽明合病之小柴胡加生石膏、桔梗湯方證。柴胡用24克，乃從“方中柴胡用半斤，分三服，每服相當于八錢”（《胡希恕講傷寒雜病論》）而來。次日加生薏苡仁、敗醬草，為增強清瀉陽明之力。末次處方加細辛意在“振郁滞之氣”以開清竅。方證相合，而收全效。
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