濕濁内盛，大便不通——宣清導濁湯
導讀：宣清導濁湯出自《溫病條辨》，由豬苓、茯苓、寒水石、蠶砂、皂莢子５味藥組成，具有宣通氣機、清化濕濁的作用，主治濕濁久郁、腸道氣機痹阻之證。
作者/李彩雲 【原文】濕溫久羁，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導濁湯主之。宣清導濁湯（苦辛淡法）：豬苓五錢，茯苓五錢，寒水石六錢，晚蠶砂四錢，皂莢子（去皮）三錢。水五杯，煮成兩杯，分ニ次服，以大便通快為度。（下焦篇55） 【釋義】濕溫病如果濕熱病邪久留不去，就可以在上、中、下三焦彌漫，從而出現濕濁閉塞心竅所緻的神志昏迷，濕濁下阻腸道所緻的少腹部堅硬脹滿、大便不通等症狀，宜用宣清導濁湯來治療。這是由于濕濁之邪郁結在下焦氣分日久後，所引起的各種閉塞不通症狀，因而治療用能升清陽之氣、降濁陰之氣、味苦能洩腸道濕滞、淡下焦濕邪的豬苓為主，配合性味甘淡的茯苓，共同起到滲利濕濁而通利氣機的作用。寒水石色白而性寒，白色與肺相應，寒則能清熱。另一方面，膀胱主水濕的氣化排洩，而肺又是主一身之氣，為人身氣化之源，肺藏魄，肺與肛門相應，所以肛門又稱為魄門，總的來說，反映了肺與大腸相表裡的含義。所以寒水石的作用可以從肺直達肛門，宣利濕邪而清除邪熱。晚蠶砂可以宣化濁氣中的清氣，一般來說，動物死後，屍體沒有不腐爛的，但蠶死後卻僵而不腐，這是因為蠶在生長期間得到了清氣的精粹，所以它的糞沒有臭味，而且也不會變色。蠶砂得到了蠶的純清之氣，雖然是從蠶的濁道中排出的，但獨具清氣，所以既能下走少腹部的腸道，又能宣化濕濁之氣，使得歸于清氣。也就是利用蠶砂的清氣來祛除體内的濕濁之氣，即所謂“以己之正，正人之不正”。要用晚蠶砂的原因，是指當年第二次繁殖的蠶，取其生長最為迅速的意思。皂莢味辛鹹而性燥，可入肺與大腸經，能退暑熱，而性燥又能祛除濕濁，味辛能宣通上竅和下竅，用其子更能直達下焦，具有潤腸通便的作用，所以能通大便的閉結。與前面的藥相互配合，能使郁結在腸道的濕濁之邪，通過大便而一齊得以向外解散。總的來說，方中的豬苓、茯苓、寒水石，都可以宣化無形之氣，而蠶砂、皂莢子，則可以驅逐有形之濕濁，從而使日久不解的、彌漫于三焦的濕濁之邪，從二便排出體外。 【臨床應用】宣清導濁湯具有宣洩濕濁、通利二便的功效，主治濕熱穢濁郁閉大腸，彌漫三焦，證見神志輕度昏迷，少腹硬滿，大便不通，小便赤少，舌苔濁膩，脈象實。本證因濕濁久郁下焦，氣機受阻，清氣不升，濁陰不降，下行傳導失職所緻，故用寒水石利濕清熱，蠶砂、皂莢子宣清化濁，豬苓、茯苓甘淡滲濕利水。加減：上焦見症明顯者可加黃芩、連翹、瓜蒌皮等；若濕熱蘊肺者，治宜清透肺經氣分之濕，酌加杏仁宣利肺氣，氣行則濕化；若濕熱困阻脾胃，可加白蔻仁、厚樸等行氣寬中；若寒熱往來者，可加青蒿、草果以和解化濕；下焦見症明顯，加薏苡仁、茯苓、車前子等。 【案例】1.李一北醫案：男，65歲，2014年2月10日就診。患者3年前無誘因出現腰痛及排尿困難，當地某三甲醫院查血肌酐383μmol/L。B超示雙側輸尿管結石、雙腎積水，予輸尿管鏡下行激光碎石治療，并留置雙J管，複查血肌酐104μmol/L，病情好轉後出院。後病情反複發作，多次更換雙J管，術後症狀能好轉。患者1周前無誘因出現發熱，惡心嘔吐，體溫最高至39.2℃，査泌尿系B超：左側輸尿管擴張，集合系統分離約2.7cm；腎功能：尿素氮23.1mmol/L，肌酐520.7μmol/L，血清鉀6.06 mmol/L，血清碳酸氫鹽17.3mmol/L。尿常規：隐血3+，紅細胞433/μL，白細胞117/μL。經抗生素治療體溫恢複正常，餘症未減。目前患者雙下肢浮腫，惡心吐，頭暈時作，小便量少，大便日行1次，質幹結，納食差，舌質偏紅，苔黃膩，脈弦滑。測血壓140/90mmHg。中醫診斷：關格，辨證屬濕濁内聚，壅塞三焦，二竅閉阻，濁陰上逆。治拟通腑洩濁，清利活血，降逆止嘔，方選宣清導濁湯加減。處方：晚蠶砂（包煎）15g，豬苓15g，茯苓20g，澤蘭、澤瀉各15g，蒼術、白術各15g，紫蘇葉、紫蘇梗各12g，黃連10g，姜半夏15g，土茯苓30g，六月雪30g，王不留行15g，皂莢6g，滑石（包煎）12g，川牛膝15g，冬葵子15g，車前草20g。濃煎頻頻呷服。另服用滋腎通關膠囊（知母、黃柏、肉桂）。西藥配以利尿、糾酸、排鉀、改善循環等治療。1周後嘔吐止，食納增，半月後水腫消退，病情好轉。 2.張雨雷醫案：吳某，女性，53歲，農民，以反複尿頻1年餘，加重并小便不出12天而于2004年6月22日就診。患者1年前開始間斷出現尿頻、尿急、尿痛，因不嚴重而未予治療，12天前因做痔瘡手術後大便秘結而尿頻、尿急、尿痛加重，不久即出現小便點滴不出，經當地醫生用清熱利尿通淋之劑并西藥抗炎治療及反複導尿無好轉而來就診。現患者小便點滴不出，下腹脹痛，惡心欲嘔，不能飲食，神識昏蒙，大便秘結，舌紅苔黃膩，脈細弦。査體：下腹隆起，于臍下約4cm扪及極度充盈之膀胱，觸之窘迫疼痛，雙腎區輕叩痛；B超示膀胱過度充盈、雙腎積水。此為癃閉之急症矣。治療以宣清導濁之法，用宣清導濁湯合八正散加減：晚蠶砂（包煎）30g，豬苓15g，茯苓15g、寒水石20g(先煎)，皂莢子8g，桔梗10g，通草6g，車前仁30g（包煎），萹蓄15g，大黃8g（後下），滑石30g（先煎），海金沙30g（包煎）。1劑。6月23日複診：昨日患者服藥2次後瀉下許多燥屎，随即小便通利，下腹脹痛消除，精神好轉，飲食始進。現患者稍有尿頻、尿急、尿痛。尿分析：BLD（++），WBC（+++）。繼以上方加減治療周餘而痊愈。
宣清導濁湯證
作者/李彩雲 【原文】濕溫久羁，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導濁湯主之。宣清導濁湯（苦辛淡法）：豬苓五錢，茯苓五錢，寒水石六錢，晚蠶砂四錢，皂莢子（去皮）三錢。水五杯，煮成兩杯，分ニ次服，以大便通快為度。（下焦篇55） 【釋義】濕溫病如果濕熱病邪久留不去，就可以在上、中、下三焦彌漫，從而出現濕濁閉塞心竅所緻的神志昏迷，濕濁下阻腸道所緻的少腹部堅硬脹滿、大便不通等症狀，宜用宣清導濁湯來治療。這是由于濕濁之邪郁結在下焦氣分日久後，所引起的各種閉塞不通症狀，因而治療用能升清陽之氣、降濁陰之氣、味苦能洩腸道濕滞、淡下焦濕邪的豬苓為主，配合性味甘淡的茯苓，共同起到滲利濕濁而通利氣機的作用。寒水石色白而性寒，白色與肺相應，寒則能清熱。另一方面，膀胱主水濕的氣化排洩，而肺又是主一身之氣，為人身氣化之源，肺藏魄，肺與肛門相應，所以肛門又稱為魄門，總的來說，反映了肺與大腸相表裡的含義。所以寒水石的作用可以從肺直達肛門，宣利濕邪而清除邪熱。晚蠶砂可以宣化濁氣中的清氣，一般來說，動物死後，屍體沒有不腐爛的，但蠶死後卻僵而不腐，這是因為蠶在生長期間得到了清氣的精粹，所以它的糞沒有臭味，而且也不會變色。蠶砂得到了蠶的純清之氣，雖然是從蠶的濁道中排出的，但獨具清氣，所以既能下走少腹部的腸道，又能宣化濕濁之氣，使得歸于清氣。也就是利用蠶砂的清氣來祛除體内的濕濁之氣，即所謂“以己之正，正人之不正”。要用晚蠶砂的原因，是指當年第二次繁殖的蠶，取其生長最為迅速的意思。皂莢味辛鹹而性燥，可入肺與大腸經，能退暑熱，而性燥又能祛除濕濁，味辛能宣通上竅和下竅，用其子更能直達下焦，具有潤腸通便的作用，所以能通大便的閉結。與前面的藥相互配合，能使郁結在腸道的濕濁之邪，通過大便而一齊得以向外解散。總的來說，方中的豬苓、茯苓、寒水石，都可以宣化無形之氣，而蠶砂、皂莢子，則可以驅逐有形之濕濁，從而使日久不解的、彌漫于三焦的濕濁之邪，從二便排出體外。 【臨床應用】宣清導濁湯具有宣洩濕濁、通利二便的功效，主治濕熱穢濁郁閉大腸，彌漫三焦，證見神志輕度昏迷，少腹硬滿，大便不通，小便赤少，舌苔濁膩，脈象實。本證因濕濁久郁下焦，氣機受阻，清氣不升，濁陰不降，下行傳導失職所緻，故用寒水石利濕清熱，蠶砂、皂莢子宣清化濁，豬苓、茯苓甘淡滲濕利水。加減：上焦見症明顯者可加黃芩、連翹、瓜蒌皮等；若濕熱蘊肺者，治宜清透肺經氣分之濕，酌加杏仁宣利肺氣，氣行則濕化；若濕熱困阻脾胃，可加白蔻仁、厚樸等行氣寬中；若寒熱往來者，可加青蒿、草果以和解化濕；下焦見症明顯，加薏苡仁、茯苓、車前子等。 【案例】1.李一北醫案：男，65歲，2014年2月10日就診。患者3年前無誘因出現腰痛及排尿困難，當地某三甲醫院查血肌酐383μmol/L。B超示雙側輸尿管結石、雙腎積水，予輸尿管鏡下行激光碎石治療，并留置雙J管，複查血肌酐104μmol/L，病情好轉後出院。後病情反複發作，多次更換雙J管，術後症狀能好轉。患者1周前無誘因出現發熱，惡心嘔吐，體溫最高至39.2℃，査泌尿系B超：左側輸尿管擴張，集合系統分離約2.7cm；腎功能：尿素氮23.1mmol/L，肌酐520.7μmol/L，血清鉀6.06 mmol/L，血清碳酸氫鹽17.3mmol/L。尿常規：隐血3+，紅細胞433/μL，白細胞117/μL。經抗生素治療體溫恢複正常，餘症未減。目前患者雙下肢浮腫，惡心吐，頭暈時作，小便量少，大便日行1次，質幹結，納食差，舌質偏紅，苔黃膩，脈弦滑。測血壓140/90mmHg。中醫診斷：關格，辨證屬濕濁内聚，壅塞三焦，二竅閉阻，濁陰上逆。治拟通腑洩濁，清利活血，降逆止嘔，方選宣清導濁湯加減。處方：晚蠶砂（包煎）15g，豬苓15g，茯苓20g，澤蘭、澤瀉各15g，蒼術、白術各15g，紫蘇葉、紫蘇梗各12g，黃連10g，姜半夏15g，土茯苓30g，六月雪30g，王不留行15g，皂莢6g，滑石（包煎）12g，川牛膝15g，冬葵子15g，車前草20g。濃煎頻頻呷服。另服用滋腎通關膠囊（知母、黃柏、肉桂）。西藥配以利尿、糾酸、排鉀、改善循環等治療。1周後嘔吐止，食納增，半月後水腫消退，病情好轉。 2.張雨雷醫案：吳某，女性，53歲，農民，以反複尿頻1年餘，加重并小便不出12天而于2004年6月22日就診。患者1年前開始間斷出現尿頻、尿急、尿痛，因不嚴重而未予治療，12天前因做痔瘡手術後大便秘結而尿頻、尿急、尿痛加重，不久即出現小便點滴不出，經當地醫生用清熱利尿通淋之劑并西藥抗炎治療及反複導尿無好轉而來就診。現患者小便點滴不出，下腹脹痛，惡心欲嘔，不能飲食，神識昏蒙，大便秘結，舌紅苔黃膩，脈細弦。査體：下腹隆起，于臍下約4cm扪及極度充盈之膀胱，觸之窘迫疼痛，雙腎區輕叩痛；B超示膀胱過度充盈、雙腎積水。此為癃閉之急症矣。治療以宣清導濁之法，用宣清導濁湯合八正散加減：晚蠶砂（包煎）30g，豬苓15g，茯苓15g、寒水石20g(先煎)，皂莢子8g，桔梗10g，通草6g，車前仁30g（包煎），萹蓄15g，大黃8g（後下），滑石30g（先煎），海金沙30g（包煎）。1劑。6月23日複診：昨日患者服藥2次後瀉下許多燥屎，随即小便通利，下腹脹痛消除，精神好轉，飲食始進。現患者稍有尿頻、尿急、尿痛。尿分析：BLD（++），WBC（+++）。繼以上方加減治療周餘而痊愈。
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