柴胡加龍骨牡蛎湯治療以失眠為主症的焦慮、失眠、抑郁、狂躁确有...
今天是我寫日記的1297天。
《傷寒論》和《金匮要略》中，加龍骨牡蛎湯類方共有4首:
如《傷寒論》中107條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，谵語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蛎湯主之”，這是傷寒誤下，病入少陽，邪氣彌漫，煩驚谵語的證治。
112條“傷寒脈浮，醫以火迫下之，亡陽必驚狂，卧起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蛎龍骨湯主之”，這是傷寒誤用火法，亡心陽而驚狂的證治。
118條“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蛎湯主之”，這是傷寒誤治緻心陽虛煩躁的證治。
還有《金匮要略》虛勞篇第8條“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落，脈極虛芤遲，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蛎湯主之”，這是陰陽兩虛，遺精夢交的證治。
以上各方，都有一個共同特點，就是都有驚狂、煩躁、卧起不安、失精夢交等精神情志方面的症狀。
在此四方中，桂枝加龍骨牡蛎湯和柴胡加龍骨牡蛎湯臨床應用較多。
其中，柴胡加龍骨牡蛎湯組方為:
柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏兩合半，大黃二兩，牡蛎一兩半，大棗六枚。
本人應用柴胡加龍骨牡蛎湯治療以失眠為主症的焦慮、失眠、抑郁，狂躁等确有較好療效，現舉驗案數例于下，供參考。
案例1:
一焦慮女性，反複頭暈多年，在廣西各大醫院，長沙湘雅醫院治療後，症狀緩解不明顯，反複頭暈，胸悶，心悸，失眠，擔心身體的疾病，在病房治療2周後，症狀消失，年前自我覺得症狀好，自行停藥，年後鄰居突然離世，又突發胸悶，心悸，失眠，擔心自己也會突然離開，整天惶惶不可終日，坐立不安。
2018.03.08失眠，心煩，坐立不安，驚恐萬分，胸悶，心悸，口幹口苦，夜尿頻，大便爛，柴胡加龍骨牡蛎湯合栀子厚樸湯，服用後複診症狀已大減，偶頭暈，不想吃東西，腹脹，胸悶輕，睡眠間斷醒來，少陽太陰合病，小柴胡湯合茯苓飲，此後患者堅持服藥治療，到2019年，停藥，患者愛人在我這裡長期就診，問到其妻子情況，一直到現在随訪症狀非常平穩，未見複發。
案例2:
女性，52歲
失眠、頭暈2個月
患者訴2個月前出現失眠，焦慮，難以入睡，頭暈，無天旋地轉，無惡心嘔吐，反複在當地治療。
經過治療後症狀改善不明顯，服用黛力新、振源膠囊、谷維素，症狀改善不明顯。
現在：失眠，難以入睡，焦慮，手麻，僵硬，頭暈，口幹口苦，胃脹，飯後為甚，心悸，心慌，坐立不安，心煩急躁，大便幹，怕風怕冷，脈弦細，舌淡暗，苔白。
中醫辨證:少陽陽明太陽合病夾飲。
拟方:柴胡加龍骨牡蛎湯加減。
北柴胡20g，黃芩片15g，黨參12g，姜半夏30g，桂枝15g，茯苓30g，大黃6g後下，龍骨75g，牡蛎75g，炒酸棗仁30g，陳皮15g，枳實20g，白術45g，中藥3付,每天一劑，水煎，口服
01.13二診:患者經過治療症狀明顯改善，能入睡4-5小時，守上方6劑。
01.19能入睡，能入睡6-7小時，焦慮幾無，無頭暈，無手麻，頸部僵硬，口幹口苦，無胃脹，無脾氣急躁，大便粘，稀，怕風怕冷減，口幹不欲飲，脈沉細，舌淡苔白。
中醫辨證:少陰太陰少陽合病。
拟方:桂枝加附子、葛根湯、四逆散加減。
黃芪75g，桂枝30g，白芍30g，生姜15g，大棗10g，炙甘草10g，葛根60g，牛膝30g，炙淫羊藿30g，巴戟天30g，炒附片15g先煎1小時林佳明，幹姜15g，伸筋草30g，北柴胡15g，枳實15g，中藥4付，每天一劑，帶回自煎400ml，口服。
按語:患者反複在我們本地治療，經過住院，抗焦慮的對症治療後，症狀改善并不明顯，整個人軀體化症狀明顯，同時，主要讓我解決的是失眠，手麻，患者感覺最難受的，手麻也做過小針刀，針灸。
在繁雜衆多的症狀中，一診我從六經辨證入手。
口幹口苦，心煩急躁，大便幹，脈弦，為少陽陽明合病。
怕風怕冷，手麻，僵硬，考慮為有太陽。
胃脹，飯後為甚，心悸，心慌為裡有飲，胃虛有水飲，水飲上逆而作。
拟方:柴胡加龍骨牡蛎湯，二陳湯，枳術。
患者服用症狀稍有改善，繼續守方治療。
三診，患者臨床症候反應發生了變化。
頸部僵硬，怕風怕冷，脈沉細，為少陰病，表陰證。
大便粘，稀，口幹不欲飲，舌淡苔白，為太陰病。
口幹口苦，焦慮，為少陽氣機不暢。
拟方為桂枝加附子、葛根湯、四逆散。
患者非常高興這次的治療，大部分症狀都已經治虛，覺得很開心。
柴胡加龍骨牡蛎湯總結：
驚悸失眠效方—柴胡加龍骨牡蛎湯
《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，谵語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蛎湯主之。”
組成：柴胡、黃芩、半夏、人參、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蛎、鉛丹、生姜、大棗組成。
是在小柴胡湯的基礎上加減而成，用于傷寒誤下緻邪熱内陷少陽，造成氣機郁滞，虛實寒熱互見的少陽變證。
體現了和解少陽兼鎮靜安神的治法。
屬古代的腦病方，現在臨床用其治療精神神經心理疾病常有較好的療效。
鉛丹：鉛丹外用有清熱燥濕，斂瘡殺蟲之功，内服更能除熱下氣，鎮心墜痰，可治驚痫癫疾。
由于含鉛，易造成鉛中毒，故應慎用。可用磁石代之，代赭石代之亦可。
①口渴明顯，有陽明熱，可加生石膏清熱；
②“心煩腹滿，卧起不安者”，可合用栀子厚樸湯以清熱行氣除煩；(79、傷寒下後，心煩腹滿，卧起不安者，栀子厚樸湯主之。)
③舌紅或暗紅，質堅老，舌苔黃膩或厚或薄，舌面較幹，有黃連藥征，可加黃連3～6克。
生大黃的應用：該方後附有用法，“上十二味，以水八升，煮取四升，内大黃，切如棋子，更煮一二沸，去滓，溫服一升。”
由此處看，大黃為後下。
臨床應根據患者大便具體情況應用，如便秘明顯者，即後下。平素經常用瀉下藥者也後下。如大便偏幹，可不後下同煎即可。如大便不幹者可減少大黃用量且用煎。
大黃對于急性期的患者要用，但是要與患者及家屬談明，昨天我開了個大柴胡湯，患者腹瀉5次，說明情況後家屬能夠理解通降俯氣作用。
方證的把握：
① “胸滿煩驚”應是主要表現。胸滿即胸悶，煩即心煩，驚即驚悸、心驚膽戰，有的甚至不敢獨自一人在家，或周身緊張感。經常做惡夢也就應屬驚的範疇。
②小便不利不僅指小便不暢，更指小便頻數，臨床經常見失眠、焦慮者，夜尿頻繁，睡眠好轉後小便次數也相應減少。
③因本方證形成有痰濁因素，故舌苔應以膩或黃膩為主。
林佳明，副主任醫師
從事六經經方辨證傳承工作，目前與利城老師已經開展了12期初級經方傳承班。
學生來自全國各地，利用周末在老年大學、基層開展經方義診工作，深受百姓歡迎。
崇尚仲景醫學，六經辨證，運用經方治療常見病、多發病，做經方一代傳人。
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