俞根初舌診理論要旨（附圖）
I導讀：
俞根初是紹派傷寒的醫家代表，醫名盛行于清代乾嘉年間四五十年，“日診百數十人”，“十有九驗，就診者奉之若神明”（何秀山語），著有中醫經典著作《通俗傷寒論》一書。該書雖名為“傷寒”，實指廣義傷寒，為“外感百病之總名也”，囊括了溫病與傷寒，被曹炳章譽為“四時感證之診療全書”，鄧鐵濤贊“此書是一本從實踐中來又能指導實踐之專著”。書中舌診理論頗有新意，吳文軍博士梳理了其舌診理論要旨，使學者明析俞根初察舌原理、診察方法和辨舌着眼處。
俞根初舌診部分論說精辟，尤具深意，惜其論說以舌苔、舌質為綱，理論精粹，但眉目略粗。故筆者以感證為研究主題，舌苔、舌質為研究對象，以形、色、質、勢為綱，表、裡、陰、陽、寒、熱、虛、實為目，重新梳理了俞根初的舌診理論，使學者明析俞根初感證察舌原理、診察方法和辨舌着眼處，從而促進俞氏舌診理論的臨床應用。
1.舌診原理
俞氏認為四時外感證之邪氣的傳變淺深輕重和預後均可從舌象的變化中測知。如其謂：“傷寒自表傳裡，溫熱自裡達表，全以舌苔為驗”，“傳裡深淺及裡結多寡，亦以舌苔為驗；裡熱漸清，谷氣漸進，亦以舌苔為驗。”并且，五髒六腑經氣貫通，均由三焦膜絡而分部于舌，故“各髒腑之表裡寒熱，氣血虛實”，可“畢形于舌者”。說明髒腑經絡氣血的虛實寒熱也可從舌象中窺知。因此，對于四時外感證，診查舌象對于判别髒腑經絡之表裡寒熱陰陽虛實猶有要着。
俞氏将舌分為舌苔、舌膜和舌質三部分。
舌苔，“由胃熱蒸脾濕所結”，“主脾胃氣蒸”；舌膜，“由三焦腠理直接胃腸”，俞氏謂其“白滑如苔”，甚至可見到“或燥或澀，或黃或黑”等的征象，舌膜“主三焦内膜所統”，能察“熱氣之淺深”。并且根據俞氏從舌苔到舌膜至舌質的論述順序，筆者認為舌膜為采用刮舌苔法後布于舌質表面的膜狀物；舌質則“主心、腎所屬”。關于舌的髒腑分部，多謂舌尖候上焦心肺，舌中候胃腸，舌根候腎，舌旁候肝膽。
而俞氏将舌的髒腑分部與三焦髒腑所屬統一，認為“心屬上焦，故舌尖主上焦；腎屬下焦，故舌根主下焦；脾胃屬中焦，故舌中主中焦。另小腸與胃同屬中焦，故布舌中，大腸與腎同屬下焦，故布舌根，而舌之四邊屬脾。”俞氏如此分部的原因有三：一是經脈絡屬。“脾足太陰之脈，……連舌本，散舌下”，“腎足少陰之脈，……循喉嚨，挾舌本”；二是膜腠相連。脾、胃、大腸、小腸，三焦内膜所統，故其病變可顯見于舌；三是竅髒相關。“心，……在竅為舌。”因此，“舌為心、腎、脾胃之外候”。
2.舌診看法
2.1整體看舌
俞氏雖将舌分為舌苔、舌膜和舌質三部分。但其診察舌象除仔細審視此三部外，筆者體會俞氏有察舌的時空整體觀。
俞氏辨舌苔，從時間的角度來看其有常變之分。“凡舌苔始終一色，……總屬常苔”，“如一日數變，……皆為變苔”，俞氏常用依此判别證候吉兇，常苔多吉少兇，而變苔則多兇而少吉。
從空間的角度開看，舌苔有真退和假退之别。俞氏常依此判斷病情預後，其認為：“凡舌苔由膩化松、由厚退薄，乃裡滞逐漸減少之象，是為真退。即有續生薄白新苔，尤為苔真退後胃氣漸複、谷氣漸進之吉兆”。而如果“滿舌厚苔，突然退去”，或“滿舌厚苔，中間駁落一瓣”，“或厚苔忽然退去，舌光而燥者”，多兇少吉，用藥且宜謹慎。
俞氏察舌質，從時間的角度來看其有紅、绛、紫的舌色變化。如其謂：“若夫舌色由紅轉绛、轉紫者，皆有色而無苔”，可見于心經熱熾，和（或）肝經火旺。
從空間的角度來看，舌形有脹癟、痿戰等的不同。舌脹多見于火熱壅滞、濕熱郁遏、水氣浸淫和痰濁内阻，而舌癟多見于心血内虧、内熱風消和心肝血枯等。
尤其值得一提的是，俞氏根據出舌形狀的不同判斷熱邪的淺深和裡結多寡，比如出舌長而尖者，提示熱邪不甚，可以辛涼透邪外達；若出舌圓而平者，提示熱已盛，需要苦寒直清裡熱；若出舌短，甚至不能出齒外而形方者，熱邪結熾，速予苦寒瀉下
2.2 扪舌質
扪法，即以手指觸摸舌體上下，感知舌質糙滑和軟硬情況。俞氏常用此法判斷患者津液盛衰和陰陽證候。
通常，凡扪之舌體糙澀，多提示津傷液涸，或陰虛陽盛；扪之舌體滑軟，多為津液充沛，或陽虛陰盛之候。但是，邪初傳裡，津傷不甚或真熱假寒，熱氣格拒之證也可扪到滑軟舌；血虛液涸或，也可見扪到粗糙舌。
辨之之法在于結合舌色和舌苔以分析，“虛寒證必全舌色淡白滑嫩，無餘苔、無點、無罅縫”；邪初傳裡，津傷不甚'全舌白滑而有浮膩苔'；真熱假寒，熱氣格拒之證“必全舌色白。而有點花、罅裂、積沙各實苔不等。而舌上之苔，刮亦不淨。舌底之色。卻多隐紅。若重刮之。沙點旁或少許出血”。
而實熱證“全舌必有或黃或黑，積滞、幹焦、罅裂、芒刺等苔”；血虛液涸“全舌必绛色無苔,或有橫直罅紋,而舌短小不等”；真寒假熱“全舌雖或有灰黑色及幹糙焦裂芒刺濃苔。但松浮而不及邊沿。一輕擦即脫淨。舌底必淡白而不紅,或淡紅而舌圓大胖嫩”。
2.3 刮舌苔
刮法，多采用竹器刮擦舌苔，觀察舌苔刮之易否，刮後苔的殘留和舌體的色澤等，俞常用于判斷舌苔的真假和證候的虛實寒熱。
舌苔易于刮落，不起垢膩，苔底見淡紅潤澤，屬于“無根之浮苔”，“屬表屬虛屬寒者多”。
舌苔刮不盡，或刮不脫，刮後有膩垢殘留，苔底不見鮮紅，屬于“有根之真苔”，“屬裡屬實屬熱者多”。
2.4 苔質互勘
舌苔與舌質互相勘驗，有助于肯定常見證候，辨析異常證候。
比如舌淡紅苔薄白，多為寒邪在表；舌紅苔黃，邪熱漸深；舌紅赤起刺苔黑焦躁，多腑實熱結。這些舌苔與舌質的表現，從證候的角度來看趨于一緻，有利于肯定證候判斷。
而對于一些舌苔和舌質不相一緻的情況，即有互相舉證辨析的意味。
比如同一舌苔白厚，若“四邊舌肉紫紅者，為濕遏熱伏之溫邪”，而若“四邊舌肉皆膩者，為脾胃濕阻氣滞與食積相搏”，二者雖舌苔相同，但因舌質不同，故病位、治法、預後迥然有别，前者病在膜原，“急宜達原以透邪”，後者病在脾胃，“急宜芳淡以消導”。
又比如同為舌質紅绛，若“有色而無苔”，多見于心經熱熾或肝經火旺；若“舌苔白厚”，多為濕熱熱伏。前者病在血分，後者病在氣分，治療亦異。
3.舌診述要
筆者體會俞氏診察舌苔、舌體常以形、色、質、勢為着眼點。比如俞氏謂：“辨（舌）質者，辨明其舌之本質，其質雖滿舌屬胃。而内含經絡甚多。與心脾肝腎實互相關系。凡病之虛實。症之吉兇。多于此中診斷之。故辨質者較觀形察色尤為扼要。”明确提出看舌體要着眼于“質” “形” “色”三個方面，這屬于靜态察舌體。同時，俞氏又提出“舌色由紅轉绛轉紫”等的動态看舌體的内容，筆者将其命之為（舌）體勢。共同構建了診查舌體形、色、質、勢的四維。而辨舌苔也同時包括形、色、質、勢四個方面。俞氏常用此四點來鑒别病情之表、裡、陰、陽、寒、熱、虛、實。
3.1 察舌苔
既往醫家對舌苔的研究非常重視苔色，甚至有的醫家把舌苔的五色與五髒相配，而俞氏認為“凡以舌苔之五色，分察五髒，乃五行之死法，不足以測四時雜感之變證”，明确提出診察舌苔需靈活權變，且莫膠柱鼓瑟。具體而言，從舌苔的形、色、質、勢入手診查。
苔形：苔形有厚薄、有無和偏全之分。
舌苔薄厚辨表裡，如其謂：“凡苔薄者表邪初見，苔厚者裡滞已深。”
舌苔有無辨虛實，如俞氏說：“凡病而有苔者多裡滞，宜導滞。無苔者多中虛，宜補中。病本無苔而忽有者，胃濁上泛，宜洩濁。病本有苔而忽無者，胃陰将涸，宜救陰”
舌苔偏全辨表裡之虛實，比如舌苔偏于舌的外部，“外有内無，邪雖入裡未深，而胃氣先潰，宜祛邪兼益胃”；舌苔偏于舌的内部，“内有外無，胃滞雖減，而腸積尚存，宜通腸兼消滞，素有痰飲者。亦多此苔。宜蠲飲”；
舌苔“偏左者，左有右無”，即邪氣偏于身體左側，舌苔“偏右者，右有左無”，即邪氣偏于身體右側，均屬于半表半裡證，而病偏表裡的判斷，俞氏提出舌苔“白色多，表證多”，舌苔“黃黑灰多，或生芒刺，及黑點燥裂，則裡熱已結”。
苔色：苔色有白、黃、灰、黑四種。
關于白苔，俞氏認為“白苔尤多錯雜，辨病較難，表裡、寒熱、虛實證皆有，且多夾色變色，有合并證，有半表裡證，最宜詳辨”。
苔白而薄者，多寒邪在表。
苔白而厚，多濕熱食滞内結，苔白而膩，多脾胃濕熱。
苔白而燥，多胃燥氣傷
苔白而淡或滑嫩，多氣虛陽虛等。
關于黃苔，俞氏認為“但有表裡實熱證，絕少表裡虛寒證”。而且俞氏提出臨床辨析黃苔，尚需鑒察黃苔是否帶白及有無質地。
如“黃苔帶白，薄而無質地，表邪未罷，熱未傷津”；
如“黃苔而濁，不帶白而有質地者，邪已結裡”，并且“黃濁愈甚，則入裡愈深，熱邪愈結”。
關于灰苔，俞氏認為“有實熱證，無虛寒證”，可見于濕熱傳裡證、時疫流行證、郁痰停胸證、蓄血如狂證等。
關于黑苔，俞氏肯定地提出臨床凡見黑苔“均屬裡證，無表證，寒、熱、虛、實各證皆有”。鑒别其寒、熱、虛、實的要訣在于判斷其帶青、帶紫和潤燥的不同。
如“苔色青黑而舌本潤滑者，為水來克火，多脾腎陰寒證”，如“苔色淡黑而滑者，多寒濕傷脾證”。
如“苔色紫黑而舌本焦燥者，為火極似水，多胃腎陰涸證”，“如苔色灰黑而燥者，為濕火傷脾陰。”
苔質：苔質有潤燥、堅松之不同。
俞氏常以舌苔的“ 燥、潤及刮之堅松者，以定胃腸津液之虛實”。 舌苔 燥澀，多 邪熱傷及胃腸津液，速宜攻逐其邪，否則“燥氣上灼，腎陰下竭”，預後不良。 比如“ 黃厚而糙刺者為實，可 攻瀉之”。 又如“ 粉苔幹燥者，實熱尤盛，急宜 苦寒直降”。 舌苔 滑潤，多提示 穢濕内存，津傷不重，治療亦重在辛淡芳化上或扶助脾腎之陽。 如舌苔“ 如堿而膩者 多濁熱，宜清化”，又如 舌苔淡灰而滑者 ，為寒濕傷及脾陽，宜溫脾化濕。 對舌苔“ 堅松”的描述，為俞氏的一大特色。所謂苔 “堅”指舌苔“ 闆貼不松者”，即俗謂之 膩苔，多屬于裡實熱證。而苔“ 松”指的是舌苔 松浮榮活，易于刮落者， 寒熱虛實均可見到。俞氏雖明謂舌苔之堅松可定胃腸津液之虛實，但筆者細察文本後，發現俞氏 堅松 舌象的描述常是 胃腸濁邪滞結輕重的标志。比如俞氏提到舌苔“ 厚而膩者有地，揩之不去，多 穢濁盤踞。若 厚而松者， 裡滞已化，但須 輕清和解”。 前者謂之 白堿苔 （編者按：葉天士言此為胃中宿滞夾濁穢郁伏，可與厚樸、槟榔、草果、藿香、佩蘭、 石菖蒲、杏仁等加減）以 苦辛開洩以透洩氣分濕熱搏結。 而後者 濕濁已化，但 宜輕清宣氣以除濕。 苔勢：苔勢有常變之說， 真退、假退之别。 俞氏以 苔勢的常變和真假進退判斷病邪輕重和預後吉兇。 就苔勢常變而言，“凡 舌苔始終一色，不拘白黃灰黑，即有厚薄、滑澀、幹潤、濃淡之不同，總屬于常苔”，提示 邪正相持，預後較好。而“ 如舌一日數變，或由白而黃，由黃而黑，或乍有乍無，乍赤乍黑者，皆為變苔，其證 多兇而少吉”。 俞氏認為“凡 舌苔由膩化松、由厚退薄， 乃裡滞逐漸減少之象，是為 真退。即有 續生薄白新苔者，尤為真退後 胃氣漸複、谷氣漸進之吉兆。”而 滿舌厚苔 ，忽然退去， 舌底仍留污質膩澀，或者中間駁落一瓣，或者 舌光而燥者，多 胃陰将涸，多兇少吉。 3.2 辨舌體 舌苔與舌體通過不同的視角來揭示病情的 表、裡、陰、陽、寒、熱、虛、實，但俞氏認為“病之虛實，證之吉兇”，多可從 辨舌體中獲得确定不移的結論。比如俞氏說：“ 凡舌質堅斂而兼蒼老，不論苔色白黃灰黑， 病多屬實； 舌質浮胖而兼嬌嫩，不拘苔色灰黑黃白， 病多屬虛。”又如“凡 舌質有光、有體，不論白黃灰黑，刮之而裡面紅潤，神氣榮華者， 凡病多吉。 舌質無光、無體，不拘有苔無苔，視之而裡面枯晦。神氣全無者， 凡病皆兇 。此辨舌質榮枯。斷病吉兇之要訣”以下亦從 形、色、質、勢 四個方面闡述俞氏辨舌體的要訣。 體形：體形有脹癟、凸凹、歪碎、痿戰之别，俞氏常以之辨虛實。 辨 體形脹癟： 凡 舌體腫脹增大 ，若其 色白滑而黑 ，多因 水氣浸淫 ，若 舌苔黃膩 滿布者，多 濕熱郁遏化毒 ，若 舌體紫黯 ，多 酒毒沖心 ， 心火上炎，若 舌苔黃白膩 者，多 痰濁相搏 。 凡 舌體瘦癟，若其色 淡紅嫩紅者，多 心血内虧，若舌色 紫绛灼紅者，多 内熱風消，若色幹绛，甚則 紫黯如豬腰色者，多為 心肝血枯； 辨 舌體凸凹： 俞氏明确提出“凡 舌起瘰而凸者，多見于溫病、熱病、溫毒、時疫等證，皆屬胃腸實熱，枭毒内伏，急宜大劑涼瀉，速攻其毒”，病皆屬實。舌體 凹陷而有缺點者， 虛實共見。 實者多因于 口糜，或黴毒上升，虛者多由于 胃陰中竭，心氣不布； 辨 舌體歪碎： 凡舌斜偏一邊，謂之舌歪，其色紅而勢急者，多因于 肝風發痙，其色淡而勢緩者，多因于 中風偏枯。 凡舌有血痕傷迹者，謂之舌碎，可因舌衄、抓傷、潰瘍、斑痕所緻； 辨 舌體痿戰： 凡舌顫掉不安謂之舌戰，如舌色紅赤者，多因 肝風扇動，如舌色嫩紅，多因氣虛蠕動。舌軟不能動者，謂之舌痿。有 暴痿、久痿之别， 暴痿多因于 熱灼， 久痿多源自 陰虧。 此外，俞氏認為“凡舌有斷紋、裂紋，如人字、川字、爻字及裂如直槽之類”，在四時外感證中多屬于 胃燥液涸。體色：體色有 紅、绛、青、紫四種。 俞氏論舌色是以常人舌色為标尺的，其認為“凡有舌色，全舌淡紅，不淺不深者，平人也”，“有所偏則為病”。 其中舌色較淡紅深者即為 紅舌，表、裡、虛、實、熱證均可見之，“ 惟寒證則無之”； “濃于紅者為绛”，關于 绛舌，葉天士說：“其熱傳營，舌色必绛”，指出绛舌是邪熱深傳營分的标志。 而俞氏的绛舌有 绛潤、绛幹、绛而起刺和绛而燥裂之别。 血虛有熱 則 舌绛潤 ， 陰虛陽亢 則 舌绛幹 ， 血熱火烈 則 舌绛而起刺 ， 陰傷液竭 則 舌绛而燥裂 ； 舌色青多主 寒證，其中 舌色青滑多屬血分虛寒，可見于婦科的宮寒等； “ 舌紫有表、裡、實、熱證，無虛、寒證”，可見于寒邪化火、溫疫内發、酒食濕滞、誤服溫補等，但總屬于“肝髒絡熱證”。（編者按：此處俞氏可能指的是绛紫之紅紫色，現今舌紫多指青紫色，多代表各種原因所緻血脈瘀滞) 體質：舌體的質地有 老嫩、軟硬、潤燥和榮枯之别。 俞氏常以舌質 老嫩辨虛實，如其謂：“凡舌質堅斂而兼蒼老，不論苔色白黃灰黑，病多屬實；舌質浮胖而兼嬌嫩，不拘苔色灰黑黃白，病多屬虛”； 以舌質 軟硬察 津液之潤燥，凡以手扪舌，若舌質柔軟，伸縮自如者，氣液自滋，若舌質強硬，伸縮不利者，津液枯少，脈絡失養； 辨析舌質的 潤燥，為俞氏感證辨舌質的第一法，其認為“ 凡看舌質，先辨幹、滑、燥、潤”。以手扪舌，若 舌質幹澀者，津液匮乏，若舌質 滑潤者，津液充沛； 以舌質 “光”、“體”判斷 榮枯，預測病情吉兇。舌質有光有體指的是利用刮舌苔法後，可見到“裡面紅潤，神氣榮華者”，其病預後較好，反之則為無光無體，預後兇險。 體勢 ： 俞氏注重從病的視角關注舌色的變化，認為舌無苔而其色由紅轉绛、轉紫，既可見于心經熱熾，也可見于肝經火旺。 而且舌色的變化緩急可預示病情發展和預後，如其謂： “若無苔而舌色變幻，屬于心腎虛證或肝膽風火證。 ” 以上筆者從診舌原理、看舌苔法和舌診述要三個方面，以 形、色、質、勢為綱，以 表、裡、陰、陽、寒、熱、虛、實為目，綜述了俞根初感證舌診理論。仍有兩點需要說明，一是俞氏雖有舌膜之說，但具體在診查的過程中闡述極少，筆者贊同張之文先生的觀點，即俞氏舌膜概念的提出是為了說明感證六經寒熱具可顯現于舌的道理，在具體的舌診中沒有多少意義；二是俞氏在書中提出苔瓣和苔暈的概念，并認為瓣暈愈多，病情愈重。但筆者對苔的瓣暈沒有體會，文獻記載亦很少，姑且存置不論。總之，俞氏以感證為研究對象的舌診理論雖具較強的臨床實用性，在臨床中尚需靈活權變，且莫“妄事表彰，斷定某藥可治某舌”，某舌即用某方，執死法以治病，害莫大焉。
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