中醫養生自學之舌診4舌下絡脈與舌象分析
正常人舌下位于舌系帶左右兩側各有一條縱行的大絡脈，稱為舌下絡脈。正常情況下，其管徑不超過2.7mm，長度不超過舌尖至舌下肉阜連線的3/5，顔色暗紅，無分支和紫點。脈絡無怒張、緊束、彎曲、增生，排列有序，絕大多數為單支，極少有雙支出現。望舌下絡脈主要觀察其長度、形态、色澤、粗細、舌下小血絡等變化。
望舌下絡脈的方法是，讓患者張口，将舌體向上腭方向翹起，舌尖輕抵上腭，勿用力太過，使舌體自然放松，舌下絡脈充分顯露。首先觀察舌系帶兩側大絡脈的長短、粗細、顔色，有無怒張、彎曲等異常改變，然後觀察周圍細小絡脈的顔色、形态有無異常。
舌下絡脈異常及其臨床意義：舌下絡脈短而細，周圍小絡脈不明顯，舌色偏淡者，多屬氣血不足，脈絡不充。舌下絡脈粗脹、分叉，或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色，或舌下細小絡脈呈暗紅色或紫色網絡，或舌下絡脈曲張如紫色珠子狀大小不等的瘀血結節等改變，皆為血瘀的征象。其形成原因可有氣滞、寒凝、熱郁、痰濕、氣虛、陽虛等，需結合其他症狀綜合分析。
舌下絡脈的變化，有時會早于舌色變化，因此，舌下絡脈是分析氣血運行情況的重要依據。
image.png image.png 舌象分析要點及舌診的臨床意義（一）舌象分析要點
舌診，不僅要掌握望舌的方法，熟悉舌質和舌苔各自變化的特征，還要學會對病程中複雜多變的舌象進行全面客觀地分析，充分認識舌象所提示的辨證意義。因此，分析舌象時，應注意以下幾點。
1.察舌的神氣和胃氣 舌象有神氣、有胃氣者，說明病情較輕，正氣未衰，或疾病雖重，但預後較好；舌象無神氣、無胃氣者，說明病情較重，或不易恢複，預後較差。
（1）舌之神氣 舌神是全身神氣表現的一部分。無論舌象如何變化，通過觀察舌神的有無，可把握體内氣血、津液的盈虧，髒腑的盛衰及疾病轉歸之兇吉等基本情況。榮舌為有神之舌，說明陰陽氣血精神皆足，生機乃旺，雖病也是善候，預後較好；枯舌為無神之舌，說明陰陽氣血精神皆衰，生機已微，預後較差。正如 《望診遵經》出：“神也者……得之則生，失之則死，變化不可離，斯須不可去者也。”
（2）舌之胃氣 胃氣的盛衰，可從舌苔的生長及是否有根表現出來。舌苔薄白均勻，或舌苔雖厚，刮之仍有苔迹，或脫落後複生新苔，以及舌苔有根，均提示胃氣充足。舌苔似有似無，或浮而無根，刮之即去，光滑如鏡，則提示胃氣衰敗，是無胃氣的征象。
2.舌質和舌苔的綜合判斷 舌苔和舌質的變化，所反映的生理病理意義各有側重。一般認為，舌質顔色、形态主要反映髒腑氣血津液的情況；舌苔的變化，主要與感受病邪和病證的性質有關。所以，察舌質可以了解髒腑虛實、氣血津液的盛衰；察舌苔重在辨别病邪的性質、邪正的消長及胃氣的存亡。章虛谷曰：“觀舌質，可驗其證之陰陽虛實，審苔垢，即知其邪之寒熱淺深。”
然而人是有機的整體，疾病是一個複雜的發展過程，舌象與機體的髒腑、氣血以及各項生理功能都有密切聯系。因此，臨床診病時，不僅要分别掌握舌質、舌苔的基本變化及其主病，還應注意舌質和舌苔之間的相互
關系，綜合起來進行判斷 。
（1）舌苔或舌質單方面異常 一般無論病之新久，提示病情尚屬單純。如淡紅舌而伴有幹、厚、膩、滑、剝等苔質變化，或苔色出現黃、灰、黑等異常時，主要提示病邪性質、病程長短、病位深淺、病邪盛衰和消長等方面情況，正氣尚未明顯損傷，故臨床治療時應以祛邪為主。舌苔薄白而出現舌質老嫩、舌體胖瘦或舌色紅绛、淡白、青紫等變化時，主要反映髒腑功能強弱，或氣血、津液的盈虧及運行的暢滞，病邪損及營血的程度等，臨床治療應着重于調整陰陽，調和氣血，扶正祛邪。
（2）舌苔和舌質均出現異常 一般有兩類。
舌苔與舌質變化一緻：提示病機相同，所主病證一緻，說明病變比較單純。例如，舌質紅，舌苔黃而幹燥，主實熱證；舌質紅绛而有裂紋，舌苔焦黃幹燥，多主熱極津傷；舌質紅瘦，苔少或無苔，主陰虛内熱；舌質淡嫩，舌苔白潤，主虛寒證；青紫舌，舌苔白膩，多為氣血瘀阻，痰濕内停的病理特征。
舌苔和舌質變化不一緻：舌苔與舌質不一緻，甚至出現相反的變化，多提示病因病機比較複雜，此時應對二者的病因病機及相互關系進行綜合分析。例如，淡白舌黃膩苔，舌色淡白主虛寒，而苔黃膩又主濕熱，舌色與舌苔反映的病性相反，但舌質主要反映正氣，舌苔主要反映病邪，所以，若平素脾胃虛寒者，複感濕熱之邪便可見上述舌象，此為寒熱夾雜，本虛标實。又如，舌質紅绛，舌苔白滑膩，舌質紅绛本屬内熱，而苔白膩又常見于寒濕内郁，苔與舌反映出寒、熱兩種病性，其成因可由外感熱病，營分有熱，故舌質紅绛，但氣分有濕，則苔白滑膩；或平素為陰虛火旺之體，複感寒濕之邪，痰食停積，故舌苔白而滑膩；或外感濕溫病，因體内有熱可見舌紅绛，但又因為内有濕邪困阻，陽氣不能外達，亦可見苔白膩。所以，當舌苔和舌質所反映的病性不一緻時，往往提示體内存在兩種或兩種以上的病理變化，舌象的辨證意義亦是二者的結合，臨床應注意分析病變的标本緩急。
3.舌象的動态分析 在疾病發展過程中，無論外感或内傷，都有一個發生、發展及轉歸的變動過程，舌象作為反應疾病的敏感體征，亦會随之發生相應的改變，通過對舌象的動态觀察，可以了解疾病的進退、順逆等病變态勢。例如，外感病中舌苔由薄變厚，表明邪氣由表入裡；舌苔由白轉黃，為病邪化熱的征象；舌色由淡紅變紅绛，舌苔幹燥，為邪熱充斥，氣營兩燔；舌苔剝落，舌質紅绛，為熱入營血，氣陰俱傷等。
内傷雜病的發展過程中，舌象亦會産生一定的變化規律。例如，中風患者見舌色淡紅，舌苔薄白，表示病情較輕，預後較好；舌色由淡紅轉紅、轉暗紅、紅绛、紫暗，舌苔黃膩或焦黑，或舌下絡脈怒張，表明風痰化熱，瘀血阻滞；反之，舌色由紫暗、暗紅轉為淡紅，舌苔漸化，多提示病情趨向穩定好轉。
掌握舌象與疾病發展變化的關系，可以充分認識疾病不同階段所發生的病理改變，為早期診斷、早期治療提供重要依據。
image.png二）舌診的臨床意義
舌診簡便易行，舌象的變化能較客觀準确地反映病情，可作為診斷疾病、了解病情的發展變化和辨證的重要依據。舌診在幾千年的臨床實踐中，不斷經受考驗，甚至有人認為舌診較之脈診更為重要且可靠。 《臨症驗舌法》指出： “凡内外雜症，亦無一不呈其形、著其色于舌……據舌以分虛實，而虛實不爽焉；據舌以分陰陽，而陰陽不謬焉；據舌以分髒腑、配主方，而髒腑不差、主方不誤焉。危急疑難之頃，往往症無可參，脈無可按，而惟以舌為憑，婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而惟有舌可驗。”舌診的臨床意義有如下幾個方面。
1.分辨病位淺深 一般情況下，病邪輕淺多見舌苔變化，其苔質偏薄，提示病邪多在體表；而病情深重可見舌苔、舌質均可發生明顯的改變。例如，在外感溫熱病中，苔薄白是疾病初起，邪在衛分，病情輕淺；苔黃厚，舌質紅為病邪入裡，病情較重，主氣分熱盛；邪入營分，可見舌绛；邪入血分，可見舌質深绛或紫暗，苔少或無苔。這說明不同的舌象提示病位淺深不同。内傷雜病中，若髒腑功能失常，亦可反映于舌。一般舌尖紅起芒刺，屬心火亢盛；舌邊紅多屬肝膽有熱；舌苔白而厚膩，多因脾失健運，濕邪内阻，如見于濕濁、痰飲等；舌中苔黃厚膩，多屬脾胃濕熱；舌體顫動，多為肝風内動；舌體歪斜，為中風或中風先兆等。
2.區别病邪性質 不同的病邪侵襲人體，其舌象特征表現各不相同。例如，外感風寒，苔多薄白；外感風熱，苔多薄白而幹；寒濕為病，多見舌淡苔白滑；濕濁、痰飲、食積或外感穢濁之氣，均可見舌苔厚膩；燥邪為患，多見舌紅少津；實熱證，多見舌紅绛苔黃燥；内有瘀血，多見舌紫暗或有斑點，或舌下絡脈怒張。故風、寒、熱、燥、濕、痰、瘀、食等諸種病因，大多可從舌象上加以鑒别。
3.判斷邪正盛衰 正氣之盛衰，可在舌象方面反映出來。例如，氣血充盛則舌體淡紅，柔軟靈活，苔薄白而潤；氣血兩虛則舌色淡白；津液虧虛則舌幹苔燥；氣滞血瘀則舌色青紫；胃氣旺盛則舌苔有根；胃氣衰敗則舌苔無根或光剝無苔。
4.分析病勢進退 通過對舌象的動态觀察，可測知疾病發展的進退趨勢。從舌苔上看，若苔色由白轉黃，由黃轉為灰黑，苔質由薄轉厚，由潤轉燥，多為病邪由表入裡，由輕變重，由寒化熱，邪熱内盛，津液耗傷，為病勢發展。反之，若舌苔由厚變薄，由黃轉白，由燥轉潤，為病邪漸退，津液複生，病情向好的方向轉變。若舌苔驟增驟退，多為病情暴變所緻。如薄苔突然增厚，是邪氣急驟入裡的表現；若滿舌厚苔突然消退，是邪盛正衰，胃氣暴絕的表現，二者皆為惡候。從舌質上看，舌色由淡紅轉為紅、绛或绛紫，或舌面有芒刺、裂紋，是邪熱内入營血，有傷陰、血瘀之勢；若淡紅舌轉淡白、淡紫濕潤，舌體胖嫩有齒痕，為陽氣受傷，陰寒内盛，病邪由表入裡，由輕轉重，病情由單純變為複雜，為病進。
5.推測病情預後 舌榮有神，舌面有苔，舌态正常者，為邪氣未盛，正氣未傷，胃氣未敗，預後較好；舌質枯晦，舌苔無根，舌态異常者，為正氣虧虛，胃氣衰敗，病情多兇險。
參考資料- 上一節：中醫養生自學之舌診3舌苔
病情發展到危重階段，髒腑氣機紊亂，陰陽氣血精津告竭，作為疾病外征的舌象，也常有特殊的形色變化，稱為危重舌象。現總結前人危重舌象如下。
1.豬腰舌 舌面無苔，如去膜的豬腰。多見于熱病傷陰，胃氣将絕，主病危。
2.鏡面舌 舌深绛無苔而光亮如鏡，主胃氣、胃陰枯涸；舌色 白如鏡，毫無血色，也稱 白舌，主營血大虧，陽氣将脫，均屬病危難治。
3.砂皮舌 舌粗糙有刺，如沙魚皮，或幹燥枯裂。主津液枯竭，病危。
4.幹荔舌 舌斂束而無津，形如幹荔肉。主熱極津枯，病危。
5.火柿舌 舌如火柿色，或色紫而幹晦如豬肝色。主内髒敗壞，病危。
6.赭黑舌 舌質色赭帶黑。主腎陰将絕，病危。
7.瘦薄無苔舌 舌體瘦小薄嫩，光而無苔。屬胃氣将絕，難治。
8.囊縮卷舌 舌體卷縮，兼陰囊縮入。屬厥陰氣絕，難治。
9.舌強語謇 舌體強直，轉動不靈，且語言謇澀。多屬中風痰瘀阻絡，難治。
10.藍舌而苔黑或白 舌質由淡紫轉藍，舌苔由淡灰轉黑，或苔白如黴點、糜點。主病危重，難治。
以上所列危重舌象，是前人望舌的經驗總結。臨證參考這些舌象，對推斷病情輕重，預測病情吉兇，具有一定意義，但也不能拘泥。同時病至危期，不僅影響舌象，也必然會有全身症狀表現，故臨床仍應四診合參，綜合判斷，并進行積極治療。
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