【領“冠”之路】條條入路通冠脈——動脈穿刺的這些知識你可能不知道！
目前臨床常用的動脈入路包括股動脈和桡動脈入路，肱動脈、尺動脈和遠端桡動脈（穿刺點位于拇指與食指之間的手背部）也是可以選擇的入路，但較少采用。
各種入路之間并無顯著的優劣之分，如何選用主要取決于術者的習慣及患者的具體情況。
股動脈入路的優勢在于穿刺技術容易掌握，學習曲線較短，可以方便地使用各種較大直徑的介入器械；其缺點為止血較為困難，術後患者需要較長時間卧床，部分患者可能難以耐受，出血并發症發生率約為0.5％。
桡動脈入路的優勢在于患者感覺較舒适，容易止血，因此可縮短住院時間，低危患者甚至無需住院，有良好的費效比；其缺點在于穿刺技術的學習曲線長，而且由于桡動脈内徑小，器械使用受到一定限制。
01
股動脈入路
1、解剖和穿刺要點：
股動脈是下肢動脈的主幹，由髂外動脈延續而來。在腹股溝韌帶中點的深面入股三角，多數情況下股動脈在股骨頭水平分為股深動脈及股淺動脈，股淺動脈為股動脈的自然延續，走形至腘窩後腘動脈。股動脈在腹股溝中點處位置表淺，可摸到搏動，是臨床上急救壓迫止血和進行穿刺的部位。
2、穿刺點的選擇：
選擇搏動最強側的股動脈作為血管入路。如果兩側腹股溝處股動脈搏動相當，則一般選擇右側股動脈。如果股動脈在1周内曾被穿刺過，最好使用對側股動脈。穿刺點的高度選擇十分重要，穿刺針應當盡可能在股骨頭前方進入股動脈，以便在壓迫止血時股骨頭能提供可靠的壓力支持。
如果穿刺點過高，穿刺針越過腹股溝韌帶進入腹腔，術後止血困難，可能出現腹膜後血腫；穿刺點過低，則因股動脈進入收肌管位置較深，穿刺不易成功，而且由于穿刺點後方沒有可靠的骨性平台支撐，也容易發生假性動脈瘤等出血并發症。
因此，穿刺點高度的選擇非常重要。由于腹股溝橫紋和腹股溝韌帶的相對位置受人體胖瘦程度的影響顯著（肥胖者，尤其是腹型肥胖者腹股溝橫紋的位置顯著低于腹股溝韌帶），因此，穿刺點的高度應當依據腹股溝韌帶而不是腹股溝橫紋的位置确定。
如圖1所示，髂前上棘和恥骨聯合的連線是腹股溝韌帶的體表标志，最佳的穿刺進入股動脈的位置應當在腹股溝韌帶下方2厘米，此處後方正好是股骨頭，根據患者的胖瘦程度及進針角度在決定适當的體表穿刺點。必要時可以用X線透視确定股骨頭的位置幫助确定體表穿刺點。
圖1 腹股溝解剖示意圖
穿刺器械。股動脈穿刺針、鞘組套通常包括穿刺針、J型頭導絲和鞘管（如圖1所示）。日本Terumo公司還生産帶塑料套管的穿刺針。
3、穿刺方法
3.1局部麻醉：
确定好皮膚穿刺點後采用1%或2%利多卡因局部浸潤麻醉，先在皮内注射形成皮丘，然後沿預先确定的穿刺方向進針，估計到達股動脈深度後，在其周圍進行浸潤麻醉。每次注射利多卡因前需先回抽注射器，證實無回血後再行注入。此後邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。
圖2 股動脈穿刺針、鞘組套
3.2穿刺：
先在确定好的皮膚穿刺點處用刀片尖端做一1-2mm的皮膚切口，左手三個手指保持一條直線置于穿刺點上方股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30°至45°角，中空穿刺針斜面向上進針，當持針手感覺到明顯的動脈搏動時，即可刺破血管，見搏動性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導引鋼絲，退出穿刺針（圖3）。鹽水紗布擦拭導引鋼絲，沿導引鋼絲送入動脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。這種穿刺動脈的方法隻穿透了動脈前壁，因此被稱為“前壁穿刺法”。穿刺過程中可能遇到的常見問題有一下幾種：
（一）穿刺針尾端有搏動性血流噴出，但J型頭導絲無法送入血管。這種現象的原因通常是穿刺針尖端的斜面沒有朝向股動脈近心端，可以适當地旋轉穿刺針的方向、或小心的前送及回撤穿刺針，通常既能順利送入J型頭導絲。
（二）J型頭導絲進入股動脈後，在繼續送入的過程中遇到很大的阻力，無法再送入。這種現象的原因通常是髂外動脈或髂動脈極度迂曲，更換帶有親水塗層的導絲（泥鳅導絲）通常可以順利通過迂曲血管段，必要時需要行髂動脈造影指導導絲通過。
圖3 股動脈穿刺示意圖
02
桡動脈入路
1、桡動脈解剖
桡動脈起源于肘窩，從前臂桡側下走行至腕部，是肱動脈的末級分支，置表淺，管徑較小，其搏動很容易觸到。在掌部與尺動脈彙合，形成掌深弓、背弓和掌淺弓。桡動脈與尺動脈通過掌部的掌淺弓和掌深弓相互吻合，形成側支循環，故手掌為雙重供血（圖4）。約10%左右的患者這種側支循環不完全，一旦發生桡動脈的閉塞，有可能導緻手部缺血，故這些患者不适合經桡動脈入路行介入診療，術前行Allen試驗有助于識别出這部分患者。
Allen試驗：術者用雙手同時按壓桡動脈和尺動脈，囑患者反複用力握拳和張開手掌5至7次直至手掌顔色變白，此時松開對尺動脈的壓迫，繼續保持桡動脈壓迫，觀察手掌顔色變化。如手掌顔色在10秒鐘之内迅速恢複，表明尺動脈和桡動脈之間存在良好的側支循環，即Allen試驗陰性，即使術後桡動脈閉塞也不至于發生手掌壞死，可以選擇桡動脈入路；如10秒鐘時手掌顔色仍然蒼白為Allen試驗陽性，表明手掌側支循環不良，應避免使用桡動脈入路。
圖4 桡動脈解剖示意圖
圖5 Allen試驗示意圖
2、穿刺器械
目前主要有兩種桡動脈穿刺針，Cordis公司的桡動脈穿刺針鞘組套和股動脈穿刺針鞘類似，但穿刺針和導絲均較細。日本Terumo公司的穿刺針鞘組套最大的特點是穿刺針外帶有塑料套管，而且導絲表面帶有親水塗層，更加容易通過迂曲的桡動脈。目前有很多國内廠商也在生産桡動脈穿刺針鞘，均模仿日本Terumo公司的産品。作者本人更傾向于使用Terumo公司的桡動脈穿刺針鞘組套，後述穿刺方法以Terumo公司的桡動脈穿刺針為例。
3、穿刺方法：
3.1 穿刺點的選擇
穿刺位點通常在腕橫紋上2至3cm桡動脈搏動最強點，此處桡動脈走行相對較直，容易判斷進針方向。更近腕部處雖然桡動脈走形更淺，搏動也較強，但往往較迂曲，而且常有分支，導絲容易進入分支血管。常規位置穿刺困難時可選擇離腕部較遠的位置，此處桡動脈位置較深，搏動偏弱，但穿刺後導絲進入分支機會少，易置入導絲。
3.2 麻醉
為避免皮下組織過分腫脹使血管觸摸困難，影響穿刺，不建議稀釋利多卡因。穿刺前利多卡因用量宜少，導絲置入後鞘管置入前再次充分局麻，避免疼痛或操作刺激引起桡動脈痙攣。
3.3 穿刺
穿刺前患者手臂自然伸直、外展，腕部下可适當墊高以使腕部充分伸展，有利于觸摸桡動脈。進針角度一般與血管長軸成35°至45°角，進針方向應和桡動脈走形一緻，見針尾端有回血時繼續進針使回血停止，如此可保證穿刺針穿透桡動脈後壁，撤出穿刺針，緩慢回撤塑料套管直至有血液噴出，即可送入導絲。
在鞘管置入前需再次充分局麻，皮膚做一小切口，置入鞘管。經鞘管注射硝酸甘油200微克以預防動脈痙攣。應用Terumo套管針穿刺方法的特點是穿刺針需要穿過桡動脈的前壁及後壁，以确保塑料套管頭端能位于桡動脈腔内，因此被稱為“透壁穿刺法”。如果使用Cordis公司的穿刺針鞘，穿刺方法同股動脈穿刺，但由于桡動脈内徑遠小于股動脈，操作需要更加小心謹慎。
3.4 桡動脈穿刺時的常見困難
3.4.1反複穿刺不成功
出現這種情況的常見原因有一下幾種：
首先是穿刺點選擇錯誤，如果仍存在桡動脈搏動，不要急于重複穿刺操作，應仔細觸摸桡動脈搏動，有時需要左手食指及中指反複改變觸摸壓力，認真體會搏動強弱，力争确定桡動脈走形後再次穿刺。
其次為穿刺部位桡動脈走行迂曲，通常在這種情況下難以保證穿刺時的進針方向與桡動脈走行一緻，因此穿刺難以成功，多需要更換穿刺點至桡動脈走行較直部位後再行穿刺。
第三，桡動脈發生痙攣，這種情況下常表現為桡動脈的搏動減弱甚至消失，此時選擇盲目穿刺可能會進一步加重桡動脈痙攣的程度，等待桡動脈搏動恢複後再行穿刺或許是更為明智的選擇。
第四，穿刺局部形成血腫：此種情況下在原部位繼續穿刺很難獲得成功，應避開血腫部位後重新選擇穿刺點。
3.4.2．穿刺針回血良好，但送入導絲時阻力較大
常見原因包括導絲進入内膜下、導絲進入桡動脈分支及桡動脈嚴重迂曲，常用的鑒别方法是：沿導絲完全送入塑料套管後撤出導絲，如撤出導絲後套管尾端回血良好，提示套管完全位于桡動脈真腔内，導絲無法送入的原因是桡動脈嚴重迂曲，此時可在透視下沿導絲送入部分動脈鞘管，通過鞘管側管回抽血液證明鞘管位于血管真腔後，再沿鞘管送入長的超滑導絲，由于該導絲前端彎曲且較軟，導絲常能塑形成袢後成功前送至主支血管遠端，随後再沿超滑導絲置入動脈鞘管；
如撤出導絲後套管尾端沒有回血，提示套管位于内膜下或桡動脈分支内，此時可緩慢回撤塑料鞘管至尾端回血良好時再次嘗試送入導絲，也可嘗試将導絲頭端塑形呈“J”型後再嘗試送入可能成功，如果數次嘗試不能成功，盡早更改近心端穿刺點為佳。
桡動脈穿刺時經常強調“一針見血”，即第一次進針穿刺成功是最好的結果，如此可減少桡動脈痙攣的可能并最大程度的避免桡動脈過度損傷繼發桡動脈閉塞的可能性，但對于某些很難做到“一針見血”的病例，我們也不要喪失信心，隻有保持良好的心态，才能準确地判斷導緻穿刺失敗的可能原因，做出正确的選擇，最終穿刺成功。如果覺得本文好，歡迎推薦給更多朋友！
最新文章
-
“豫西中醫界之泰鬥喬保均”治療疑難病60年經驗賞析
5小時前 -
回憶、健忘和灑脫
5小時前 -
弘一法師：“真的不忍心告訴你，這個世界隻是一個夢。你一輩子執
5小時前 -
心理學，準的讓你驚叫
5小時前 -
人生，成大器者有四識，知識、見識、膽識、遠識
5小時前 -
俞和：被遺忘的書法家，以古為師，創新在手！
6小時前 -
2024屆新高考II卷語文真題答案及解析
6小時前 -
生前隻是小人物，死後震驚史學界
6小時前
熱門文章
-
每日一誦傷寒論第241條
1周前 -
老張老李侃門球之140篇
1天前 -
這個穴位可以治療多種胃痛腹痛，還可以減肥
5天前 -
為什麼五點鐘要起床答案讓人吃驚！（現在知道還不晚）
1周前 -
治療坐骨神經痛藥酒５方
1周前 -
美麗中國-2870：中國最大的内陸河，塔裡木河
1天前 -
二十四山開門放水作竈真訣開門放水作竈直訣——子山
1天前 -
門球技巧 隻需五個字讓你打好門球
1天前
有話要說...