針灸基本功：針刺的深淺及注意事項

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針刺深淺，各有分寸，書本上頗不一緻，而且穴道繁多，不易記憶。臨床醫生由于師承不同，經驗各異，有人但求安全，如蜻蜓點水，不及分寸，效果欠佳；有人要求速效，手重刺深，超過限度，不惟徒傷肌肉，而且容易發生醫療事故。《素問·刺要論》說：“病有浮沉，刺有深淺，各至其理，無過其道……深淺不得，反為大賊。”這是說針刺深淺要适度，如果深淺不恰當，反而有害。《靈樞·逆順肥瘦》說：“年質壯大，血氣充盈，膚革堅固，因加以邪。刺此者，深而留之”；“瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然……刺此者，淺而疾之”；“嬰兒者，其肉脆，血少，氣弱，刺此者，以毫針，淺刺而疾發針，日再可也。”這是說明，針刺必須按體質強弱肥瘦的不同，來決定針刺的深淺和強度，對嬰幼兒宜輕刺，如病情需要，一日針二次或幾次也可以。

進針的深度古人常以天、人、地來區分。天部相當于真皮下，人部相當于肌層，地部相當于肌層以下的部位。現代針灸臨床上一般把針刺深度分為淺刺和深刺兩種。

淺刺是指針刺到皮内或皮下的部位，針刺時不産生酸、麻、沉、脹的感覺。淺刺法最早記載見于《内經》一書，内經将淺刺法分為毛刺、半刺、浮刺和直針刺等法。現代臨床上常用的皮内針、腕踝針、皮膚針、挑刺法、三棱針點刺法、穴位埋線和經絡療法等都是在《内經》淺刺法的基礎上發展起來的。

臨床實踐證明，淺刺法是一種有效的針刺方法，各科都有它的适應證，特别是近幾年來淺刺法的臨床應用日趨廣泛。

深刺是指針刺到肌層或肌層以下而言，針刺時患者有酸、麻、沉、脹的感覺。深刺法，《内經》有分刺、短刺、輸刺、俞刺、關刺、恢刺的記載。雖然名稱不同，但都是指深刺的意思，這些不同的深刺方法是根據病證的性質和不同的針刺部位而設的。如輸刺是深刺而快出針的一種深刺針法，适用于氣盛有熱的病證；關刺是在四肢筋的盡端處深刺，由于筋盡處都在關節附近，故稱關刺。

深刺法也是在實踐中産生出來的，近代臨床上多用此法，深刺至神經幹或其主要分枝為度。大量的臨床實踐證明，深刺法對很多病證有良好的治療效果，而且針感越好，療效越高。

深刺和淺刺是對立而又統一的兩個方面，單純的主張淺刺或單純的主張深刺都帶有片面性。筆者認為穴位是有一定深度的，穴位的深度是由構成穴位的物質基礎決定的。因此，針刺深淺在臨床上必須根據具體情況，靈活掌握。

主要從以下幾方面掌握針刺的深度。

病情

不同的疾病，須要不同的刺激量，須要不同的針刺深度。就是說疾病的性質不同，針刺深度也不一樣。一般來說，陽證、表證、熱證、虛證宜淺刺；陰證、裡證、寒證、實證宜深刺；病在氣分宜淺刺，病在血分宜深刺。臨床上常見的癫狂症、急腹症、寒痹症、神經痛及原因不明的高熱等可深刺、重刺。《靈樞·終始》雲：“一方實，深取之……一方虛，淺刺之……脈實者，深刺之，以洩其氣；脈虛者，淺刺之。”從此論述也可以看出我們的祖先對疾病的性質與針刺深度的關系是很有研究的。

體位

《靈樞·陰陽清濁》雲：“刺陰者，深而留之，刺陽者，淺而疾之。”所謂“陰”就針刺的部位來講，是指四肢内側和腹部手足三陰經所過之處，此處肌肉豐滿，可以深刺；所謂“陽”是指四肢外側和胸背頭面手足三陽經所過之處，此處多骨多筋，皮肉淺薄，或深部有髒器，不可深刺，各體位的針刺深度可參照下表。

體位淺刺表

來源：《孫學全針灸臨證經驗集》

體位深刺表

體質

人體有胖有瘦，體質有強有弱，年齡有大有小，性别有男有女。一般機體胖實氣血充盈者針深，機體瘦弱氣血衰微者針淺，年輕力壯者針深，年老體弱婦孺者針淺。如《靈樞·逆順肥瘦》曰：“年質壯大，血氣充盈，膚革堅固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也。廣肩腋項，肉薄厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲……刺此者，深而留之……瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇輕言，其血清氣滑，易脫于氣，易損于血，刺此者，淺而疾之……嬰兒者，其肉脆，血少氣弱，刺此者，以毫針，淺刺而疾發針。”

時令

針刺深度與春夏秋冬四季的變化亦有密切關系，《難經·七十二難》雲：“春夏者，陽氣在上，人氣亦在上，故當淺取之；秋冬者，陽氣在下，人氣亦在下，故當深取之。”春夏兩季，是萬物生發之時，氣候溫和，陽氣在上、在表，邪氣所中也淺，故當淺刺，也就是說，春夏兩季，天溫氣和，機體活動功能旺盛，抗病能力也強，淺針輕刺，即能達到治療效果；秋冬氣候寒冷，萬物收斂，陽氣在裡、在下，邪氣所中也深，機體功能活動減慢，深針重刺才能達到治療效果。如在炎熱的天氣針刺，易暈針，而在寒冷的天氣針刺則不易暈針；患者出汗時針刺易暈針，無汗時針刺則不易暈針，就是這個原因。

總之，過深容易刺傷内髒而發生生命危險，過淺則找不到針感而效果欠佳。因此應視患者體質胖瘦、肌肉厚薄、病位表裡、穴道所在、穴下有無重要組織和髒器，而決定針刺深淺。同時要選針适宜，針刺穩準，手法巧妙，以知（得氣）為度，不知再加，加至最深限度而止。再不得氣，可向上提針，另找感覺。這是取得療效，确保安全的重要一環。具體地說，有以下幾條規律：

一、頭部及胸骨體等部穴位

凡是扁平骨上的穴位，均用卧針平刺，針在皮下，刺入1寸左右，根據需要或再延伸，一針貫兩穴亦無妨礙。如陽白、頭維、率谷、百會、膻中、中都、蠡溝等穴。口頰區的穴位，不能刺透口腔，而應沿皮下針刺。治療面癱，三叉神經痛、面肌痙攣等，平刺2～3寸亦可，如頰車透地倉、透顴髎、透下關等。後頭部的穴位風府、啞門可以直刺，但要小心，因為刺傷延髓會危及生命。一般取頭正頸直的體位，針向鼻尖平刺（不能向眉間）1～1.5寸即可。“深刺風府”可達2～3寸深，是特殊技術，列出專題研究，收于附篇，但沒有一定把握，切不可輕易嘗試。《素問·刺禁論》上說：“刺頭中腦戶，入腦立死”。确是經驗之談。曾見有人因治重精神病而“深刺風府”，傷及延髓，立即斃命者，不可不慎。頸部諸穴，刺1寸左右，隻要當心勿傷頸動脈即可。

二、胸、脅、背、肩上等處穴位

胸、脅、背、肩上等處，是胸腔部位，由肋骨組成的部分，其上下、前後、左右，都可能刺進胸腔，傷及内髒，發生危險。所以刺針時，要準确估計胸壁的厚度，采取正确的姿勢，并且适當選針，直刺或平刺1寸左右或稍多，胸部可以順肋間隙刺，背部從肋骨上緣向上一根肋骨的下緣方向刺，容易得氣，而又安全。總之以不刺透胸壁為原則。因為透過胸壁就是内髒，内髒不許刺傷。凡在背部第十胸椎、側胸第八肋骨，前胸第六肋骨以上及鎖骨上窩等處穴道上紮針過深，都有刺傷肺髒的可能。在頸前窩（天突）刺針過深，可能刺傷主動脈弓。屢見有刺針過深傷及肺髒發生外傷性氣胸而死者，亦有刺中心髒而死者，亦有報道刺傷肝、脾、膽囊、膀胱的。發生事故的穴位不一。有肩上的肩井、缺盆；前胸的中府、乳根；脅肋部的大包、淵液；背部的肺俞、膏肓、心俞；季脅部的期門、日月；劍突下的鸠尾等，都曾發生過問題。亦有原來針刺并不深，因留針過久，疏忽大意，随着病人的呼吸而針尖進入胸腔發生事故的。所以凡刺胸腔部位的穴道，必須了解大體解剖，熟悉穴下是什麼髒腑，不宜久留針，選針勿過長，必要時針不離手，手不離針，達到目的，即行出針。同時要細心體會，凡在胸腔部的穴位，大都在肋間隙之中，針刺時有三種感覺。一是進皮有阻力，二是過皮後即空虛，三是再進則又有阻力，而且病人有痛感，就不能再進了。掌握這些規律，就可以在胸、背、脅肋部位的任何穴位上自由刺針，不必畏懼禁忌而不敢在胸背部刺針了。要知道許多俞、募特要穴都在胸背部，不可不用。

三、腹部的穴位腹部的穴位

更為常用，針刺時要估計腹壁的厚度，以不刺透腹膜進入腹腔刺中内髒為原則。一般刺1～1.5寸。但中脘、氣海、天樞、大橫常常深達1.5～2寸亦無問題，要點在于透過皮膚以後要緩慢進針，不傷内髒即可。

四、腰骶部的穴位腰骶部的穴位

無重要髒器，視肌肉厚薄，一般刺1寸、1.5寸、2寸均可。如腎俞、志室、大腸俞、次髎等穴。總之，軀幹部的深淺原則是：胸背部宜淺，腹腰部可略深。《靈樞·陰陽清濁》篇說：“刺陰者，深而留之，刺陽者，淺而疾之。”這是說腹為陰，宜深刺久留，背為陽，宜淺刺少留針。這和明代楊繼洲說的“前面深似井，後面薄似餅”一緻。都是說明腹背針刺深淺原則的。

五、上下肢穴位上下肢穴位

沒有危險，最為多用，其深度以不超過其總厚度的二分之一為原則，也就是把肢體分為陰陽兩面，各占一半，除透穴外，刺陽經勿傷陰經，刺陰經勿傷陽經，也就是不要超過肢體厚度的一半。其穴道部位的厚度一望而知，容易掌握。但在刺陰經某些穴位時，要注意避開動脈血管。

六、手掌、足趾部穴位手掌、足趾部位

血管神經韌帶都很豐富，穴位多在骨縫、肌腱、韌帶之間，針刺時要緩慢進針，尋找空隙、奧竅，不要亂刺亂搗，避免損傷過多。

七、指趾端的穴位

指趾端的穴位，多用于點刺放血，一般1分、2分深即可。至于芒針、赤醫針、過梁針等都是深刺，屬于特殊針法，不在這裡讨論。以上分寸是大概範圍，臨床上仍需注意，要以軀體胖瘦，肌肉厚薄、部位不同而決定深淺，選針刺穴。尤其要注意針下感覺，已得氣就不必再深，不得氣也要适可而止，注意安全，靈活機動，妙在熟練，貴在用心。以取穴少而精，針刺深淺适度，多快好省的原則為病人服務。明代汪機在他的《針灸問對》上說：“惟視病之浮沉，而為刺之淺深，豈以定穴分寸為拘哉？”這種提法是有道理的。

《素問·寶命全形論》雲：“深淺在志”。針刺的深淺，與治療作用和療效關系很大。我們除了對各個穴位所規定的針刺分寸要嚴格遵照外，還必須結合形氣.脈象、病情、病所、天時等因素為依據，靈活掌握，才有利于提高療效。所謂“進針深，療效髙”之說，顯然不符合辨證論治的精神。如果盲目瞎刺，造成“淺深不得，反為大賊”(《素問·刺要論》)。本文就深淺刺法的基本原則，談些膚淺的體會。

一、察形氣定深淺

針刺首先要觀察病者的形态。根據體格、年齡等情況，運用适當的深淺刺法。《靈樞·終始》篇說：“凡刺之法，必察其形氣。”依據形氣深淺刺法，要因人而施，酌情而定，大緻歸納三個方面：

1. 形有肥瘦：肥人氣澀（針刺感應遲鈍）宜刺深；瘦人氣悍(針刺感應靈敏)宜刺淺。

2. 體有強弱：體質強壯正氣旺盛，多為實證，宜深刺；體質瘦弱，正氣不足，多為虛證，宜淺刺。

3. 年有長幼：老年正氣耗散，宜淺刺；嬰兒肌膚脆嫩，血少氣弱，宜淺刺疾出。

二、切脈象定深淺

切脈是辨證重要依據之一，根據脈之變化可确定深淺刺法。《靈樞·九針十二原》篇載：“凡将用針，必先診脈。”例如，虛脈主虛證，如氣不攝血的漏下症，淺刺補之以益氣攝血。實脈主實證，如胃熱的胃脘痛，深刺瀉之以清中理氣。《甲乙經》:“刺諸痛者，深刺之。諸痛者，其脈皆實。”

病有寒熱虛實不同，脈象反映各異，深淺刺法就不相同。一般情況下，脈證是相應的，但亦有不相應，因此不能片面強調切脈，故臨證有“順逆”與“從舍”之别。應當四診合參，所取穴位性能，全面考慮，才能作到從舍得宜，深淺适度。

三、識病情定深淺

臨證必須識别寒熱虛實不同的病情，然後拟定适合病情的深淺刺法與補瀉。如《靈樞·經脈》篇指出：“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之。”病有新久，如《靈樞·終始》篇載之“久病者邪氣入深，刺此病者，深内而久留之。”這些原則，應當切實掌握。

1. 病情的性質與針刺深淺關系密切，一般而言，陽、表、熱證宜淺刺；陰、裡、寒證宜深刺。

2. 病程長短與針刺深淺關系密切，病久痼疾要深刺，新病病輕邪淺宜淺刺。

四、知病所定深淺

針刺不可輕率，必須結合診斷，明确病所，病有在表、裡、髒、腑、皮、脈、肉、筋、骨的不同，病淺則淺刺，病深則深刺，要恰中病所。《素問·調經論》載：“病在脈，調之血；病在血，調之絡；病在氣，調之衛；病在肉，調之分肉；病在筋，調之筋；病在骨，調之骨”。臨床常用刺法如下：

1.病在表或皮膚則淺刺，用半刺或皮膚針，如膚冷麻木的皮痹，以疏洩邪氣，并配合拔罐。皮膚淺刺還有二個方面作用：

（1)肌膚淺薄的穴位，用沿皮膚透刺法，比直刺療效高，如絲竹空透率谷治頭風痛.列缺透太淵治咳嗽。

（2)皮膚是經絡系統的分部，衛氣循于之中，《靈樞·禁服》篇有：“審察衛氣，為百病母，調其虛實”之說，因此充分發動衛氣的作用，治療範圍就不限于此。

2.病在絡脈，淺刺出血，用豹文刺。此法治療絡脈瘀阻，或邪入血分的一些疾病，如外傷腰痛，以活血祛瘀；丹毒以清熱解毒，活血消腫。

3.病在筋膜，有深淺不同：（1)淺部如桡骨莖突腱鞘炎用恢刺，以舒筋活絡。（2)深部如肩關節周圍炎用較深直透刺的關刺。

4.病在肌肉，用較深肌層透刺的合谷刺，如肌肉麻木或痠痛無力的肌痹，用以疏通經氣。合谷刺是以肌層多向透刺法為基礎，因此臨床應用擴大了治療範圍。例如中氣下陷的胃下垂，關元透氣海、中脘透上脘以升舉中氣。

5. 病在骨骼，用直刺深透的短刺，例如根性坐骨神經痛，按其腰椎壓痛及叩擊痛部位，取相應夾脊穴，病者有觸電樣感覺向下肢放射，往往即覺疼痛減輕。又如耳鳴耳聾症，對耳門、聽宮、聽會等穴，深刺比淺刺效果好，這就是腎主耳、腎主骨的緣故。

五、參天時定深淺

人與自然界相應的關系，《素問·診要經終論》說：“春夏秋冬，各有所刺。”應當注意人體氣血與時令的變化，适當地掌握深淺刺法。我的體會如下：

1.根據氣之所在與邪氣的深淺來确定。春夏之季，其氣散于外，病邪居淺，下針宜淺；秋冬之季，其氣斂藏于内，病邪居深，下針宜深而久留。

2. 四時刺法，古人指出還需根據病情靈活掌捏。如《靈樞·四時氣》指出：“甚者，深刺之，間者，淺刺之”的原則，是符合臨床實際的。

二十年來,我科一直從事本校學生的中醫教學工作。在教學工作中,我們根據教學大綱的要求,結合中醫學具有樸素辨證法這一特點,采取循序漸進的教學方法,逐步使學生理解和掌握了中醫學的基本理論,并在臨床實習中得以鞏固。在針灸臨床實習中,對身體一些特殊部位的針刺深淺及注意事項,雖然教科書中已有論述,但不夠具體。故本文作者就針刺的深淺及注意事項預以闡明,以使學生具體掌握,避免醫療事故的發生。

針刺深淺,各有分寸,書上頗不一緻,而且穴位繁多,亦不易記憶。臨床醫師由師承不同,經驗各異。《素問·刺要論》說:“病有浮沉、刺有淺深,各至其理、無過其道……淺深不得,反為大賊”。這是說,針刺深淺要适度,如果深淺不恰當,反而有害。即過深易發生危險,過淺則找不到針感而效果欠佳。因此,應視患者體質、病位表裡、穴位所在而決定針刺深淺;同時,要選針适宜,針刺穩準,以知得氣為度。不知再加,加至最深限度而止。再不得氣,可向上提針另找感覺,這是取得療效、确保安全的重要一環。具體如下。

1　針刺頭部腧穴

可用卧針平刺,刺入皮下1寸左右。根據需要或再延伸,一針貫兩穴亦無妨礙。如陰白、頭維、率谷、百會等穴。口頰區的穴位,不能刺透口腔,而應沿皮進針。治療面癱、三叉神經痛、面肌痙攣等平針2～3寸亦可,如頰車透地蒼、透顴髋,透下關等。後頭部的穴位,如風`府、啞門可以直刺,但要注意,如進針深度角度不适當,可以誤傷延髓引起嚴重後果,甚至危及生命。一般取頭正頸直的體位,針尖向鼻尖平刺(不能向眉間),0.5～1寸即可。“深刺風府”可達2～3寸深,是特殊技術,應專題研究,沒有一定把握切不可嘗試。《素問·刺禁論》上說:“針頭中腦戶,入腦立死”曾有報道:有人因治精神病而“深刺風府”,傷及延髓危及生命,因而不可不慎。針刺眼區腧穴,要掌握一定的角度和深度,不宜大幅度撚轉、提插和長時間留針,以防止刺傷眼球及血管。出針時注意按壓針孔,以防出血,頸部諸穴刺5分～1寸,但要當心切勿刺傷頸總動脈。

2　針刺胸、脅、背、肩上腧穴

針刺時要準确估計胸壁的厚度。采取正确姿勢,适當選針。胸肋部可順肋間隙平刺5分～1寸為宜。背部從肋骨上緣向上一肋骨的下緣方向斜刺,容易得氣,且又安全。背部正中線第一腰椎以上腧穴,如進針角度、深度不适當,可誤傷脊髓引起嚴重後果。針刺時如病人出現觸電感向四肢或全身放射時,應立即退針,切忌搗針。背部第十一胸椎兩側,側胸(腋中線)第八肋間,前胸(鎖骨中線)第六肋間以上的腧穴,禁止直刺、深刺,以免刺傷心肺。尤其肺氣腫病人更應謹慎,以防止發生氣胸。鎖骨上窩處的腧穴,如針刺過深,可刺傷主動脈弓。兩肋及腎區的腧穴禁止直刺、深刺,以免刺傷肝、脾、腎髒,尤以肝、脾腫大病人更應注意。曾有針刺過深刺傷心肺緻死者;還有刺傷肝、脾、膽囊、膀胱而發生醫療事故者,但穴位不一,有肩上的肩井、缺盆;前胸的中府、乳根;胸肋部的大包、淵液;背部的肺俞、膏盲、心俞;季肋部的期門、日月;劍突下的鸠尾等都曾發生過問題。亦有原來針刺并不過深,因留針太久,疏忽大意,随着病人的呼吸而針尖刺入胸腔發生事故的。所以,凡刺胸部的腧穴,必須了解大體解剖,注意穴位下面的髒腑器官,不宜過深或久留針。因胸部的穴位大都在肋間隙,故一定根據病人身體胖瘦具體情況,進針深淺要适宜。

3　腹部腧穴

根據腹壁的厚度,一般刺入1～1.5寸。胖人的中脘、氣海、天樞、大橫等穴可深刺達1.5～2寸。對胃潰瘍、腸粘連、腸梗阻病人的腹部和尿潴留病人的恥骨聯合區,必須注意針刺的角度、深度。如針刺不當,可刺傷胃腸及膀胱,引起不良後果。不可刺透腹壁,以免損傷内髒。

4　腰骶部腧穴

根據肌肉厚薄針刺1～1.5寸。如腎俞、志室、大腸俞、八髋等穴。《靈樞·陰陽清濁》篇說:“刺陰者,深而留之,刺陽者,淺而疾之”。這是說腹為陰,宜深刺久留,背為陽,宜淺刺少留或不留針。5　四肢腧穴　上下肢穴位最為多用,其深度以不超過其總厚度的二分之一為原則,也就是說,把肢體分為陰陽兩面,各占一半,除透穴外刺陽經勿傷陰經,刺陰經勿傷陽經。但在刺陰經某些穴位時,要注意避開動脈血管。手掌、足趾部位血管神經韌帶都很豐富,穴位多在骨縫、肌腱、韌帶之間,針刺時要緩慢進針,尋找空隙,得氣為宜。指趾端的穴位,多用于點刺放血,一般刺入1分即可。

至于芒針、赤醫針、過梁針等都是深刺,屬于特殊針法,不在這裡讨論。

以上所述是大概範圍,臨床主要根據辨證取穴,針刺深淺适度、補瀉手法得當。如明代汪機在他的《針炙問對》上說:“惟視病之浮沉,而為刺之深淺,豈認定穴分寸為拘哉”。還要根據體質強弱,身體胖瘦,肌肉厚薄、部位不同而決定針刺的深淺及強度。即如《靈樞·逆順肥瘦》篇說:“年質壯大,血氣充盈,膚華堅固,因加以邪。刺此者,深而留之。”“瘦人者,皮薄色少,肉廉廉然……刺此者,淺而疾之。”“嬰兒者,其肉脆,血少氣弱,刺此者,以毫針淺刺而疾發針,日再可也。”說明體質強壯者,要以重、深、強的強刺激手法,留針同時進行運針,針感宜強。體弱者,要以輕、淺、微的弱刺激手法,不留針,針感宜輕微。對幼兒宜輕刺,如病情需要,一日幾次也可。