清名醫鄭重光“ 傷寒治效”中四逆湯的應用淺探
清名醫鄭重光《 素圃醫案》“ 傷寒治效”中
四逆湯的應用淺探郭錦晨
安徽中醫藥大學
《 素圃醫案》 系清新安名醫鄭重光晚年的醫案集，全書4 卷計收 184 案。 鄭重光為火神派前期的扶陽醫家，醫案具有鮮明的火神派風格。“ 傷寒治效”53 例 中以四逆湯加減形式治療 38 例 。他 重視陽氣，擅用姜附，特 色突出，四逆湯在《 素 圃醫案》“ 傷寒治效”中應用廣泛。 鄭重光是明末清初新安名醫，字在辛 ，号素圃，晚号完夫，安徽歙縣人…。臨證詳慎周密，于傷寒、溫病尤多發明，著《 素圃醫案》4卷，卷一為“傷寒治效 ”53例，其中以四逆湯加減形式治療38例，足見其重視陽氣，擅用、廣用、重用姜附之特色。四逆湯是張仲景《傷寒論》中治少陰病的重要方劑，鄭重光大量化裁使用了四逆湯，把四逆湯作為回陽救逆的重要方劑，且以腎為中心，兼及其他髒腑。其加減變化靈活多樣，把應用範圍由《傷寒論》中的少陰病拓展到傷寒、暑證 、瘧疾、痢疾、中風、男病、女病等各種病證。通過對《 素圃醫案》“傷寒治效”中四逆湯化裁運用經驗的總結 ，對于我們加深對四逆湯的理解以及提高臨床療效大有裨益。
1 四逆湯 以回陽救逆為核心
四逆湯源于《傷寒論)323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯” 組成為附子(一枚，生用，破八片)，幹姜(一兩半)， 炙甘草(二兩)。關于原文方名存在兩種争議，一種認為本方主治少陰寒化證陰盛 陽虛而緻的四肢逆冷，故方名四逆 湯；一種認 為應為“回逆湯”，也即“回陽救逆”的意思，根據遣唐使帶去日本所抄錄的《古本康平傷寒論》(年代顯然比國内現存的宋本《 傷寒論》要早)，且從文理上解讀也應是回逆。關于方劑内涵，呂英認為，四逆之名其内涵對應人體生命而言是土不能伏火之意，此方之宗旨是火生土、土伏火。附子之功效是欲達到釜底少火生氣，使北方之坎卦能正常發揮其二陰抱一陽應有的作用。幹姜、炙甘草執中州，幹姜之辛溫本質是迎陽歸舍，炙甘草為佐藥，一者取其益氣溫中，二者解毒，三者調和諸藥。主治心腎陽衰之髒厥或少陰病(四肢厥逆 ，惡寒躇卧，嘔吐 不渴 ，腹痛下利 ，神衰欲寐，舌苔白滑，脈微)，為回陽救逆的代表方劑。與張仲景《傷寒論》中不同的是，鄭重光在《 素圃醫案》“傷寒治效”中運用附子至一兩時可見到，更多的是四逆湯 “日進三劑”，“夜投三劑”，足見其重用附子之特色，也更擅于用姜附進行扶陽救逆。
2 “ 傷寒治效 ”中四逆湯的加減規律
鄭重光在《素圃醫案》‘傷寒治效”中廣泛運用四逆湯進行加減，或加茯苓、人參，或加桔梗，或加人參，或加半夏、茯苓，或加當歸四逆湯，或加豬膽汁湯，或兼用烏梅丸等等，頗具章法。
2 ． 1 回陽益陰法 四逆湯加茯苓、人參，即茯苓四逆湯，适宜于少陰陽虛，陰液不繼的病證。茯苓感天地太和之氣化，不假根而成，能補先天無形之氣 ，安虛陽外脫之煩。人參配茯苓，補下焦之元氣。《内台方議》雲“四逆湯以複陽氣，加人參、茯苓以複陰氣也。”吳隐南案“ 因大勞後得時疫，初病但發熱身痛，胸脹作嘔……不知連日所服何藥，已傳少陰，将緻亡陽”，遂立方茯苓四逆湯。
2 ．2 回陽利咽法
四逆湯加桔梗，适用于少陰寒證，咽喉無音的病證。四逆湯中甘草與桔梗并行，同為舟輯之劑，姜附溫裡回陽，共奏破陰回陽利咽之功。葉奉宇媳案“ 孕三月，惡寒嘔吐，腹痛下利……寒極于下，陽氣不升”，遂以四逆湯加桔梗 。
2 ．3 回陽益氣法
四逆湯加人參，即四逆加人參湯，适用于虛寒下利，陽亡液脫真陽外越之證 。汪象成兄令眷案 “兩尺脈全無，嘔逆不已，手足厥冷……此真陽飛越”急用四逆加人參。方純石兄案“ 兩頤腫痛先瘍科所醫……至八日見招，腫勢将陷，寒熱交作……又傳人少陰”，遂用大劑 四逆湯加人參三錢 。
2 ．4 回陽溫散法
四逆湯加當歸四逆湯，适用于厥陰病陰陽錯雜寒熱并見宜表裡兼溫者。又令媳汪宅未出閣閨女案“ 甲申春月，感寒喉痛……此脈沉寒，未經溫散，直入于裡”，此法當表裡雙溫 ，逼寒外解，鄭用 當歸 四逆湯溫經散寒加四逆湯 回陽救逆 。
3 “ 傷寒治效”中四逆湯的應用特點
3．1 劑有大小。據症而施
四逆湯中君藥附子的劑量在“ 傷寒治效”中有二錢、三錢、五錢、七錢五分、斤許等類，依病情輕重斟用，如吳季履兄案中“ 因冷極于内，遏其陽于外……幸神氣未 昏，手足未厥”，用附子斤許。湯劑服法有日服一劑、日服三劑、夜投 三劑、日進四劑、三日九劑等，病勢危重，服用更甚重劑，如吳雲翼兄案“ 現亡陽煩躁 ，狂呼撫幾而立……急用四逆湯加人參三錢 ，夜投三劑”。此亦體現鄭重光重用姜附之特色，凸顯火神派風格。
3．2 形證相參，善辨虛實
臨證之時，需用四逆湯劑的病症都頗顯危重。鄭重光每每能條分縷析，層層剝筍。續溪堪輿案“其語音清響，身輕自能起卧，無煩躁 下利 ……病脈似少陰，而實太陰也 。”此證内實似虛，冷證似熱，其用四逆湯加人參，作太陰霍亂治法。汪次履兄案“蓋腐氣本于腎，脈既細緊，斷非胃熱……此為少陰身熱可知”，此真寒假熱之頑疾，鄭據其脈證立方茯苓四逆湯加桂枝、半夏，用藥一個半月乃愈。
3．3 深谙藥理 ，知所宜避
方安止郡丞案“ 因病重又請一醫參治，作腎虛用八味地黃湯加人參……因吐汗多，遂緻亡陽……急用真武湯換幹姜，每劑人參五錢，附子三錢……方得神清利止”，本案前醫用八味地黃湯溫陽之旨相悖，鄭熟知扶陽勿夾陰藥，果斷将生姜換為幹姜。邵子易兄案“ 素有中寒痰證，數日腹中微痛……先醫者已用炮姜附子蒼樸溫消”，鄭言“ 病在少陰，蒼樸耗氣，白亡閉氣，須急扶不宜疏氣 ”。
3．4 中知人事，“暗渡陳倉”
《 素問·氣交變大論》曰：“夫道者，上知天文，下知地理，知人事。”四逆湯中附子毒性很大，常人不敢輕服。鄭重光每每此先暗投附子，取效後再相告，恐病家疑畏。又令郎年十五歲“ 因夏月貪涼食冷，緻仲秋發熱腹痛……此内真寒而外假熱，少病也，用茯苓四逆湯，暗投附子”。楊 紫瀾兄案“ 今已手足厥冷脈已沉細，若不急溫，必加下利 ……而楊兄素惡熱藥 ……暗投子二錢”。
4 結語
四逆湯始創于張機，大膽廣用于火神派。因肝腎同源、乙同源，四逆湯力能溫補命門真火，并能助肝陽。《 素圃醫案“傷寒治效”中四逆湯扶陽以各種加減形式主要運用于少陰病鄭胸有定見，不畏謗議，熟谙熱藥之理，常起沉疴頑疾。從所載案中可以看出鄭重光尤重陽氣，喜用附子，擅用四逆湯，加減活，特色突出，不愧為火神派前期的一代扶陽名家。值得一提是，在“傷寒治效”中還附有誤治案 ，“存為舌鑒”，足見鄭重光學為醫之精誠 。
參考文獻 ：
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