四妙散臨床有“四妙”

四妙散見于清代醫家張秉承所著的《成方便讀》一書，由蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁四味藥組成，與《丹溪心法》之二妙丸、《醫學正傳》之三妙丸乃一脈相承之劑。原方主治濕熱下注之痿證，取蒼術燥濕健脾除濕邪之來源；黃柏走下焦除肝腎之濕熱，薏苡仁入陽明胃經祛濕熱而利筋絡；牛膝補肝腎兼領諸藥之力以直入下焦。崔老認為其方能走下焦而清熱燥濕，故對于以下焦濕熱為主要表現的疾病，皆可用之，不必拘泥于痿證。其常用四妙散為基礎方化裁治療下焦濕熱之痛風、脈痹、黃帶等疾病，取得了良好的療效，擴大了四妙散的應用範圍。

一、治療痛風

痛風是一種嘌呤代謝紊亂所緻的疾病，其臨床表現為高尿酸血症及其由此引起的痛風性關節炎反複發作、痛風石性慢性關節炎，累積到腎髒形成慢性間質性腎炎和尿酸腎結石。中醫認為痛風症的發生是由于過食肥甘厚味、煙酒等物品，痰濁、濕熱内生，流注關節經絡，阻礙氣血運行，從而發腫脹、疼痛等痛風症候，是以《内經》有“膏粱之變，足生大疔”之戒，明代醫學

162家龔廷賢在《萬病回春》中亦指出：“一切痛風肢體痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，熱物蒸髒腑，所以患痛風。”崔老根據痛風之病因病機，結合多年臨證經驗，從洩濁化瘀，通利經脈入手，以四妙散為主方，加利濕洩濁，通經活絡之品，組成經驗方崔氏痛風湯。

崔氏痛風方：由蒼術、黃柏、薏苡仁、川牛膝、防己、川木瓜、木通、蜈蚣、全蠍、僵蠶、川萆薢、羌活、獨活、赤芍、五靈脂、沒藥、桃仁、紅花 18味藥物組成，主治痛風急性發作之濕熱偏盛型，常見下肢關節紅腫疼痛，局部灼熱，舌質紅，苔黃膩，實驗室檢查提示血尿酸增高。本方能從整體調整髒腑功能，促進尿酸排洩，減少尿酸沉積，從而達到治療痛風的目的。

案 吳某某，男，54歲，2015年 12月 5日初診。

［主訴］痛風反複發作 2年餘。患者平素喜飲酒，近 2年餘痛風數次發作，尿酸增高，3天前因飲酒後痛風再次發作，右足第一跖趾關節紅腫疼痛，連及整個腳面均腫脹，行走困難，脈滑數有力，舌邊尖紅，苔黃膩。實驗室檢查：血尿酸 502 μmol/L。

［診斷］痛風屬濕熱下注，血脈不通。［治法］清熱燥濕，通絡止痛之劑。

［方藥］蒼術 12g，黃柏 12g，薏苡仁 20g，川、懷牛膝各 20g，木防己 15g，木通12g，木瓜15g，羌活9g，獨活9g，威靈仙12g，沒藥9g，丹皮12g，赤芍30g，白茅根20g，金銀花20g，川萆薢15g，連翹15g，當歸12g，五靈脂（包）12g，紅花9g，甘草9g。6劑。

二診：服藥後疼痛減輕，仍夜間痛甚，守上方加蜈蚣 2條，全蠍 6g，8劑水煎服。之後未再來複診，半年後門診偶遇患者，其自述服藥後症狀完全消失，目前未再複發。

按：本案治療即是以崔老痛風湯為主方加減運用。方中以四妙散為主，走下焦清熱除濕，且蒼術、薏苡仁、牛膝三藥皆有除痹之功，再配以川木瓜、木通、漢防己、川萆薢、白茅根等藥以滲濕洩濁；羌活、獨活除濕止痛；威靈仙性猛善走，用之大能通行經絡，使氣血流通無阻；丹皮、赤芍涼血解毒；金銀花、連翹清熱解毒，配以當歸、五靈脂、紅花、沒藥化瘀止痛。方藥對證，故一診而痛減輕，二診時加蜈蚣、全蠍，取其攻毒散結、通絡止痛之功，蕩滌濁邪，流通氣血。據崔老臨床經驗，痛風患者紅腫疼痛等熱象明顯者宜重用黃柏，同時加金銀花、連翹或五味消毒飲等清熱解毒藥物，疼痛輕而腫勢明顯者重用蒼術、薏苡仁；川萆薢一味用量需大，常用 15~30g，方能達到較好的洩濁之功。

二、下肢深部靜脈血栓（濕熱型）

下肢深靜脈血栓形成主要是由于靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀态三大因素使血液在深靜脈腔内不正常凝結，阻塞靜脈腔，導緻靜脈回流障礙而緻。血栓形成後，阻礙血流運行，血中水液外洩，從而形成腫脹、疼痛，血行不暢，局部肌膚失養，日久發為皮膚潰瘍等症。就其病因病機及臨床表現來看，可歸于中醫脈痹的範疇。崔老認為脈痹的形成多因氣血虧虛，邪氣結于脈中，導緻血凝而不流，日久則化濕生熱，因其多有下焦濕熱之表現，故而崔老在治療此類疾病時以具有清利下焦濕熱之功的四妙散為主方佐以活血通經，涼血解毒之品以治之。

案 吳某某，女，55歲。2009年 7月 10日初診。
［主訴］下肢腫脹 1個月餘。
［現病史］患者雙下肢腫脹疼痛已有月餘，下肢發熱，顔色發暗，行走困難，生活不能自理，在外院診斷為下肢深靜脈血栓并靜脈炎，經治療後效果不佳，由家人攙扶其到中醫門診就診。刻下：雙下肢腫脹疼痛，以膝關節以下較甚，按之凹陷（+++），局部皮膚觸之有熱感，脈沉滑，舌質紫暗。
［診斷］脈痹屬濕熱下注兼有瘀血。
［治法］清熱祛濕，涼血活瘀。
［方藥］蒼術12g，黃柏12g，川牛膝20g，薏苡仁30g，車前子20g，茯苓20g，忍冬藤30g，連翹20g，升麻12g，赤芍15g，丹皮12g，川萆薢20g，川163
木瓜15g，當歸12g，紅花6g，沒藥9g，甘草6g，4劑水煎服。二診：服藥後症狀略減，下肢腫脹（++），效不更方，加威靈仙 12g，6劑。
三診：服藥後，患者自覺效果甚好，症狀大減，腫脹大消，守上方加減再服 6劑，鞏固療效。此後患者在此方基礎上略有進退，前後共服藥百餘劑，
半年後親朋來診，代述患者現精神大好，行走自如。

按：清代張石頑在《張氏醫通》中說：“脈痹者，即熱痹也。髒腑移熱，複遇外邪，客搏經絡，留而不行。”血行不利則為水，水濕與熱相合，故病腫脹，氣血不通則病疼痛，故而方中用四妙散為主和車前子、茯苓、木瓜、萆薢諸藥，清熱利濕，濕熱去則腫脹消。血行不利，水滲脈外，則脈中留有瘀血，故用赤芍、丹皮、紅花、沒藥、當歸活血止痛；忍冬藤清熱解毒兼以通經活絡；連翹解濕熱毒邪，濕熱清，瘀血化則血行通暢，痹證可除。方中妙用升麻一味，辛甘微寒，性善升提，可升提脾虛下陷之氣，防止濕熱之邪流注下焦。二診時加入威靈仙一味，性猛善走，通行十二經，加強除濕通行經脈的作用，堅持服用，療效甚佳。

三、黃帶

黃帶為帶下色黃或赤白相兼，或氣甚腥穢質黏稠，或見陰癢難忍，或見小腹隐痛，帶下量多纏綿難愈，大多繼發于盆腔感染、宮頸炎等疾病。中醫認為帶證的發生與濕邪密切相關，多因沖任虛損，帶脈失約，脾濕下流，其色白量多者多為寒濕，色黃者多為濕熱。故而崔老治療黃帶多以四妙散為主方加以清熱解毒、燥濕止帶之品，組成自拟方蠲帶湯。

蠲帶湯：蒼術、黃柏、薏苡仁、連翹、苦參、烏賊骨、茜草、土茯苓、浙貝母、元胡、甘草。

本方具有清熱燥濕，解毒止帶之功，對于各種盆腔炎、宮頸炎、宮頸糜爛等疾病引起的帶下色黃，或帶有血絲，量多，有異味，陰部瘙癢，少腹疼痛等症具有良好的療效。

案 宋某某，女，41歲，2015年 6月 2日初診。
［主訴］白帶量多、色黃半年餘。
［現病史］患者近半年來白帶量多，發黃，有異味，近 4個月來同房後白帶中帶有血絲，月經提前，量多，有血塊，脈滑數，重按無力，舌淡苔根部黃膩。
［診斷］黃帶屬腎陰虛，胞宮濕熱。
［治法］滋腎清熱利濕。

［方藥］蒼術15g，黃柏12g，薏苡仁30g，苦參12g，烏賊骨15g，茜草12g，浙貝母15g，土茯苓15g，生熟地各15g，白果12g，車前子15g，旱蓮草30g，女貞子20g，連翹15g，仙鶴草30g，甘草6g，10劑水煎服。

二診：服藥後黃帶大減，刻下将至經期，脈沉略滑數尺弱，舌淡苔薄白，根部厚膩，用上方去旱蓮草、女貞子、生熟地、苦參，加生山藥 30g，川牛膝15g，白術15g，8劑水煎服。
随訪：服藥後白帶明顯減少，色不黃，無明顯不适。

按：《傅青主女科》雲黃帶所成乃“熱邪存于下焦之間，則津液不能化精，而反化濕也……濕與熱合，欲化紅而不能，欲返黑而不得，煎熬成汁，因變為黃色矣。”是以黃帶乃下焦濕熱所稱可知也，至于同房後帶血絲者，乃是下焦火熱本盛，同房之時，欲火旺動，複而助之，煎熬陰血，再加之肝氣疏洩太過，藏血失職，緻濕熱之氣通血俱下而成，其月經提前，亦乃是火旺之象。治療當以清利下焦濕熱為主，傅青主以易黃湯以治之，而崔老在四妙散為基礎佐以利濕解毒、滋腎養陰之品合成蠲帶湯應用亦可治之，師其意而不泥其方，此乃中醫之靈活巧妙之處。臨證應用時，應根據患者整體情況随症加減，熱毒較甚者，可加蒲公英、金銀花、連翹等清熱解毒之品，月經将至時，可去方中苦寒滋膩之藥如生熟地、苦參等，根據月經量多少酌加桃仁、紅花等活血通經之品，同時加大茜草用量至 15~30g，因茜草大劑量應用尚具有活血之功。

四、臁瘡

臁瘡相當于西醫的小腿慢性潰瘍，其臨床表現為小腿下部慢性潰瘍，經久不愈，或愈後易複發，其發病原因多因長期久站或有下肢靜脈曲張，導緻局部血液循環不暢，血流瘀滞，化濕生熱，濕熱成毒，肌膚失養。因其發于小腿部位，且有濕熱為患的特點，所以崔老在治療此類疾病時常用具有走下焦而清濕熱的四妙散為主方加減運用，毒邪較盛者加清熱解毒之品，日久傷及氣血者加補氣養血之品，常能收到較好的療效。

案 陳某某，男，80歲，2009年 8月 10日初診。
［主訴］雙下肢潰瘍 1年餘。
［現病史］患者 1年前無明顯誘因出現雙下肢潰瘍，腫脹，局部肌膚腐爛，流黃水，癢痛難忍，時輕時重，多次治療，效果欠佳，脈浮滑，舌淡，苔黃膩。
［診斷］臁瘡屬濕熱下注，氣血不通。［治法］除濕清熱，活血通絡。
［方藥］蒼術12g，黃柏12g，土茯苓30g，懷牛膝20g，薏苡仁30g，金銀花20g，連翹15g，黃連12g，白鮮皮20g，紫荊皮15g，皂刺12g，苦參15g，黃芪30g，當歸12g，白花蛇舌草30g，甘草6g，8劑。
二診：服藥後下肢潰瘍、疼痛、腫脹均較前減輕，效不更方，繼服 8劑。
三診：潰瘍面局部已愈合，腫大減，癢痛消失，守方加益氣活血之品再服8劑。随訪：數月後。患者訴自行守方間斷服用 3個月餘，潰瘍面已全部愈合，行動自如，惟行走尚有沉重感。
按：本病多由于經久站立或負擔重物，勞累耗傷氣血，中氣下陷，而緻下肢氣血運行無力，肌膚失養及血流瘀滞，濕盛于下。潰瘍後皮膚失其衛外之能，複感毒邪，毒邪化熱，濕熱蘊結于下而成。故治療當以清熱祛濕、活血解毒以治其标，益氣活血生肌以治其本。方中方中黃柏苦寒，清熱燥濕，尤善祛下焦之濕熱；濕自脾來，以蒼術燥濕健脾，使濕邪去而不在生；薏苡仁甘淡利濕舒筋，主治濕熱下注之痿痹證；懷牛膝補肝腎，強筋骨，祛風濕，引藥下行，四藥合用，去濕熱而利經絡，為治療下部濕痿之妙藥。雙花、連翹苦寒，均清熱解毒，消腫散結，應用于濕熱癰腫；土茯苓甘利濕，消腫解毒；黃連、苦參苦寒均清熱燥濕；白鮮皮、紫荊皮苦寒，清熱燥濕，解毒；皂刺辛散溫通，攻散之力較強，凡癰疽能消能潰，諸藥合用，一方面增強清熱利濕之功。另一方面又清熱消腫；黃芪辛溫，益氣活血，托毒生肌，當歸辛甘溫，養血和營，兩藥合用，補氣養血，用于瘡瘍潰後，久不愈合；白花蛇舌草苦寒，清熱解毒，利濕通淋，甘草調和諸藥。辨證準确，用藥合理，數年疾患一朝而愈。四妙散是由二妙散經多年臨床應用逐漸發展而來，其較二妙散而言，清熱利濕之功更大，且能補肝腎而專注下焦濕熱之證，對于多種因濕熱所緻的疾患均有較好的療效，除上述所舉疾病外，崔老還曾應用四妙散治療濕熱腰痛、濕熱型紫癜等疾病均取得了較好的療效。崔老認為，中醫治療疾病時強調審證求機，方藥對證，證在其中處于關鍵和核心地位，不同的疾病，盡管其病因、表現、發展及預後各不相同，但隻要在某一階段表現出由相同病機所促發的某些症狀，即可采用類似的方法治療，即所謂異病同證同治，如本篇中所舉病案，分屬于内分泌、周圍血管、皮膚、婦科等不同的系統，但均表現出濕熱下注的證候，所以采用具有清利下焦濕熱之四妙散為主治療，取得了較好的療效。但在辨證治療的同時，不能忽視辨病治療，應在辨證的基礎上，根據不同疾病的發生、發展規律，在主方的基礎上給予加減運用，以使治療更具有針對性，如治療痛風加用滲濕洩濁之品；脈痹證加用通經活絡之品；黃帶加用補腎固沖之品等。崔老常教導我們說，臨證治病，當詳細辨證，對病機了然于心，然後據此開出主方主藥，再根據疾病演變規律，具體臨床表現，給予加減運用，切不可死守成方，膠柱鼓瑟，贻誤病情。