「原創」 停藥後乙肝——可能重症化死亡，也可能快速臨床治愈
文·顧生旺 劉歡 吳剛 汪春晖
停藥後乙肝患者可能在碰到突發事件後情緒不好，過度勞累，發生重症肝炎去世，也可能因及時休息與盡快恢複強有力的抗病毒治療後臨床痊愈。三個典型病例，代表了三種不同結局，提醒肝友們，增加乙肝抗病毒治療依從性與自覺性，并與醫生保持聯系，确保療效與安全。
典型病例1
趙某，男，24歲，2008年2月體檢發現乙肝兩對半HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，HBVDNA陽性、肝功能異常，一直口服阿德福韋酯10mg/日抗病毒治療，肝功能與乙肝基因基本正常，母親有乙肝病史。
80天前患者自行停藥，于2017年5月19日在蘇州查肝功能：谷丙轉氨酶731U/L，谷草轉氨酶431U/L；2017年5月21日住我院。查體：體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸15次/分，血壓120/80mmHg，發育正常，營養中等，體型适中，面晦，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，兩側胸廓對稱，雙肺呼吸音正常，心率70次/分，節律規則，腹部平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，無液波震顫，肝、脾肋下未觸及化驗血尿常規正常。
肝功能：總膽紅素35.7µmol/L，谷丙轉氨酶1701U/L，谷草轉氨酶311.7U/L，腎功能正常，HBV-DNA6.67×105IU/ml；乙肝二對半定量：HBsAg129.71IU/ml.HBsAb2.3mIU/ml.HBeAg34.7CI.HBeAb41.5INH%，HBcAb100.8INH%；腹部彩超：1、肝髒回聲增粗，2、門靜脈略增寬，膽囊壁毛糙，脾正常。經休息，恩替卡韋、甘草酸二铵、還原型谷胱甘肽治療8日，2017年5月29日複查肝功能:總膽紅素24.3µmol/L.谷丙轉氨酶640.1U/L.谷草轉氨酶113.7U/L.
HBsAg16.94IU/ml.HBeAg13.6CI.HBcAb102.3INH%、8月24日複查肝功能:總膽紅素9.5µmol/L.谷丙轉氨酶23.1U/L.谷草轉氨酶19.2U/L.HBsAg0.23IU/ml.HBsAb14mIU/ml.HBeAg0.7CI.HBcAb101.6INH%.
HBV DNA<5×102IU/ml,繼續鞏固治療。
典型病例2
吳先生，男，28歲，2014年7月開始恩替卡韋治療，2016年2月22日肝功：總膽紅素10.1µmol/L，谷丙轉氨酶34.7U/L，谷草轉氨酶18.2U/L.HBsAg8100.1IU/ml.HBeAg71.2CI；HBVDNA<5×102IU/ml，自行停藥半年，2016年10月19日肝功：總膽紅素9.1µmol/L，谷丙轉氨酶181.5U/L.谷草轉氨酶52.4U/L.HBsAg＞90000IU/ml.HBeAg510.1CI;
HBV-DNA>5×108IU/ml.恢複恩替卡韋抗病毒後.2017年9月26日肝功基本正常，僅谷丙轉氨酶64.1U/L.HBsAg6674.15IU/ml.HBeAg93.4CI；HBV-DNA＜5×102IU/ml，目前繼續恩替卡韋治療中。
典型病例3
葛先生，男，35歲，2003年5月23日起拉米夫定抗病毒治療，肝功能正常，乙肝基因小于1000拷貝/ml，後在同事介紹下，停拉米夫定，服中藥3月，同時飲酒，勞累過度，2004年6月12日起乏力納差尿黃，6月27日住我院22日，後轉南京八一醫院全軍肝病中心，人工肝治療2次，未等到行肝移植，前後一月餘去世。
停藥需謹慎
乙肝口服抗病毒藥，治療方便，但實現e系統轉換達到停藥标準者不到30%，達到停藥标準停藥後持久應答率小于30%，90%以上的乙肝患者渴望安全停藥。最新數據報告從2006-2013年因為停抗病毒藥而發生的慢加急性肝衰竭從1.1%上升到13.5%而且還有逐年上升趨勢，尤其是潛在肝硬化和肝硬化失代償患者，停藥後發生重症肝炎的可能性很大。筆者在臨床工作中印象特别深刻的還有2例年輕患者停藥後因為父親去世，長途奔喪，休息不好，過度勞累，心情不好，發生重肝肝昏迷搶救無效，1-2月左右去世；另一例停藥後重肝早期，堅決不立馬住院，要回去插秧，半月後去南京做4次人工肝治療，也沒能保住性命。1例中年婦女，47歲，環衛工，因自行停服阿德福韋半年，發生重度停藥後肝炎，誘發肝硬化腹水，消化道出血，嚴重脾功能亢進。
筆者去年在肝髒雜志報告過替比夫定停藥後肝炎，經恩替卡韋聯合聚乙二醇幹擾素，一個月左右就實現臨床治愈。盡管有不少停藥後肝炎實現理想達标者，甚至有專家将停藥複發作為一種乙肝治療手段。筆者堅持認為臨床醫生一定要按照最新最權威的乙肝防治指南進行臨床診治，不應該鼓勵患者随便停藥，或将停藥複發作為一種乙肝康複的捷徑。醫生與患者必須加強溝通，确保患者治療與定期複查依從性，通過各種可能途徑，加強随訪與聯系，不建議患者自行停藥；一旦發現自行停藥者，要提醒督促患者及時恢複治療并監測肝功與乙肝二對半定量，HBV-DNA等；對停藥後肝炎，尤其出現極度乏力、納差、惡心，尿黃與眼鞏膜黃染者，谷丙轉氨酶超過正常上限10倍以上者，要争取讓患者立即住院治療，再次接受系統的健康教育并明确新的治療方案與複查計劃。
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