《中醫脾胃病學》太陰陽明論（一）
《中醫脾胃病學》太陰陽明論（一）
原創 2016-04-14 吳雄志 吳門醫述
導讀：本文節選自吳雄志先生所作《中醫脾胃病學》，此書指出人體氣化以中氣（脾胃）為根，陰陽（太陰、陽明）為常，三焦為道，升降出入為氣化的基本規律。提出三綱兩常***，創造性地融陰陽辨證與三焦辨證于一爐，以陰陽定性，三焦定位，以寒熱溫涼調陰陽之氣，以升降浮沉複三焦氣化。對脾胃生理、病理與診法、治療進行了全面而深入的論述，并附秘方、驗方60餘首，以飧讀者。
第二章太陰陽明論
本章主要論述“兩常”即太陰（肺、脾）與陽明（胃、大腸）的生理活動特點。
第一節首先論述了太陰陽明水谷傳化活動特點為太陰陽明，陰陽異位（太陰肺——陽明胃——太陰牌——陽明大腸）、虛實相更（胃實而腸虛，腸實而胃虛）、升降相因（清陽自下而升，輸肺歸心，濁陰自上而降，傳化而出）。
第二節論述了太陰陽明，陰陽異性，體用不同。太陰肺脾體陰而用陽，陽明胃與大腸體陽而用陰。太陰陰土與陽明陽土在升降納運、潤燥喜惡、寒熱虛實、氣血多少與内外上下（陽土主外上，陰土主内下）五個方面皆有不同。鑒于臨床每重視脾陽胃陰之用而忽視脾陰胃陽之體，本節還論述了太陰陽明，體用相濟，不可偏廢，并探讨了脾陰、胃陰、脾陽、胃陽的治法特點。
第三節論述了太陰陽明，陰陽相濟而内寄胃神，說明了脾陰胃陰與脾陽胃陽在胃神的調節下共同完成消化吸收活動，現代醫學認為在消化道内在神經—體液調節下，消化腺外分泌與消化道動力協同作用，完成消化吸收活動為其提供了理論依據。
第一節太陰陽明 陰陽異位
更虛更實 更逆更從
《素問?太陰陽明論》曰：“太陰陽明為表裡，脾胃脈也，生病而異者何也？岐伯對曰：陰陽異位，更虛更實，更逆更從。”消化道由口至肛分别為“太陰肺——陽明胃——太陰脾——陽明大腸”所主，故曰陰陽異位。《素問?五藏别論》曰：“水谷入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛。”故曰更虛更實。《素問?陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧洩，濁氣在上，則生?脹。此陰陽反作，病之逆從也。”濁陰（水谷糟粕）宜降，清陽（精微清氣）宜升，升者為逆（清陽自下而上，輸脾轉肺歸心），降者為從（濁陰自上而下，注于大腸，滲入膀胱，自二便而出），消化活動（降）與吸收活動（升）相互影響，故曰更逆更從。故陰陽異位、虛實相更、升降相因為脾胃傳化水谷的基本特點，然後世醫家鮮有論及，現結合現代醫學論述如下。
一、更虛更實
現代醫學認為口腔内消化活動可反射性地引起胃及肝、膽、胰的活動，為以後的消化過程準備有利條件。
吞咽是一種複雜的反射性動作，它使食團從口腔進入胃。根據食團在吞咽時所經過的部位，可将吞咽動作分為下列三期：第一期由口腔到咽，第二期由咽到食管上端，第三期沿食管下行至胃，這是由食管肌肉的順序收縮而實現的。食管肌肉的順序收縮又叫蠕動，它是一種向前推進的波形運動，在食團的下端為舒張波，上端為收縮波，這樣，食團就很自然地被推送前進波形運動，在食團的下端為舒張波，上端為收縮波，這樣，食團就很自然地被推送前進。總之，吞咽是一種典型的、複雜的反射動作，它有一連串的按順序發生的環節，每一環節由一系列的活動過程組成，前一環節的活動又可引起後一環節的活動。
胃液分泌分為三期，第一期為頭期，第二期為胃期，第三期為腸期。頭期胃液分泌是由進食動作引起的。當咀嚼和吞咽食物時，**了口腔和咽喉等處的化學和機械感受器而引起迷走神經興奮，通過其末稍釋放乙酰膽堿，直接引起腺體細胞分泌或引起胃窦粘膜内的G細胞釋放胃泌素，後者經過血液循環**胃腺分泌。頭期胃液分泌的量和酸度都很高，而消化力（胃蛋白酶的含量）則尤其髙，且頭期胃液分泌量的大小與食欲有很大關系。食物進入十二指腸，可引起輕度胃液分泌，但腸期胃液分泌的量不大，大約占進食後胃液分泌總量的1/10，這可能與食物在小腸内同時還産生許多對胃液分泌起抑制作用的調節機制有關。鹽酸、脂肪、高張溶液是胃腸道内抑制胃液分泌的三個重要因素。當胃窦PH降到1.2?1.5或十二指腸PH降到2.5以下時，便可對胃酸分泌産生抑制作用。脂肪及其消化産物在進入十二指腸後即可抑制胃分泌。
十二指腸高張溶液可以通過腸——胃反射或通過**小腸粘膜釋放一種或幾種抑制性激素而抑制胃液分泌。
食物由胃排入十二指腸的過程稱為胃的排空。胃的排空率受來自胃和十二指腸兩方面因素的控制。十二指腸因素抑制胃的排空包括兩方面。其一為腸——胃反射對胃運動的抑制。在十二指腸腸壁上存在多種感受器，酸、脂肪、滲透壓及機械擴張，都可**這些感受器，反射性地抑制胃運動，引起胃排空減慢，這個反射稱為腸——胃反射。腸——胃反射對酸的**特别敏感，當PH降到3.5?4.0時，反射即可引起，它抑制幽門泵的活動，從而阻止酸性食糜進入十二指腸。其二為食物進入十二指腸後，引起小腸粘膜釋放腸抑胃素（促胰液素、抑胃肽、膽囊收縮素等）抑制胃的運動，延緩胃的排空。上述在十二指腸内具有抑制胃運動的各項因素并不是經常存在的。随着鹽酸在腸内被中和，食物消化産物的被吸收，它們對胃的抑制性影響便逐漸消失，胃運動便又逐漸增強起來，因而又推送另一部分食糜進入十二指腸，如此重複，使胃内容物的排空較好地适應十二指腸内消化和吸收的速度。
嘔吐是将胃及腸内容物從口腔強力驅出的動作。嘔吐開始時，先是深吸氣，聲門緊閉，随着食管下端舒張，膈肌和腹肌猛烈地收縮，胃内壓大于食管内壓，擠壓胃内容物通過食管進入口腔（胃——食管反流）。嘔吐時，十二指腸和空腸上段的運動也變得強烈起來，蠕動增快，并可轉為痙攣。由于胃舒張而十二指腸收縮，十二指腸内壓大于胃内壓，發生十二指腸——胃反流而使十二指腸内容物倒流人胃，因此嘔吐物中常混有膽汁和小腸液。
食物對口腔、食管、胃的**都可通過神經反射引起胰液分泌，胃分泌的胃泌素亦可促進胰液分泌。小腸上段粘膜含促胰液素最多，距幽門越遠，含量越少。進食動作或食物對胃的**可通過神經反射促進膽汁的分泌和排洩。胃泌素亦可促進膽汁分泌和排洩。胃泌素還有**小腸液分泌的作用。在膽汁排出過程中，膽囊和奧迪氏括約肌的活動通常表現出協調的相互關系，即奧迪氏括約肌收縮時，膽囊舒張，反之，膽囊收縮，奧迪氏括約肌舒張。
小腸的運動形式包括緊張性收縮、分節運動和蠕動。分節運動在空腹時幾乎不存在，進食後才逐漸增強起來。小腸各段分節運動的頻率不同，小腸上部頻率較髙，下部較低。這種活動梯度對于食糜從小腸上部向下推進具有一定意義。
蠕動的意義在于使經過分節運動的食糜向前推進一步，到達一個新的腸段，再幵始分節運動。在小腸内常可見到一種進行速度很快（2?25cm/s）、傳播較遠的蠕動，稱為蠕動沖。蠕動沖可把食糜從小腸始端一直推送到末端，有時還可推送到大腸。蠕動沖可能是由于進食時吞咽動作或食糜進入十二指腸而引起。小腸内容物向大腸的排放，除與回盲括約肌的活動有關外，還與回腸與結腸的壓力差有關。小腸内壓力升高，可迫使食糜通過括約肌，若結腸内壓力升高，可發生回盲瓣反流。
大腸的運動形式主要有三種：一為袋狀往返運動；二為分節或多袋推進運動，這是一個結腸袋或一段結腸收縮，其内容物被推移到下一段的運動，進食後這種運動增多；三為蠕動。大腸的蠕動是由一些穩定向前的收縮波組成。收縮波前方的肌肉舒張，往往充有氣體；收縮波的後面則保持在收縮狀态，使這段腸管閉合并排空。大腸有一種進行很快且前進很遠的蠕動，稱為集團蠕動。它通常開始于橫結腸，可将一部分大腸内容物推送至降結腸或乙狀結腸。集團蠕動常見于進食後，最常發生在餐後60分鐘之内，可能是胃内食物進入十二指腸，由十二指腸——結腸反射所引起。
綜上所述，食物的消化活動，不僅取決于食物所處消化道的功能活動，而且取決于上段與下段消化道的功能活動，包括消化道的運動、張力與消化腺的分泌，後者又包括消化液的分泌及胃腸激素的分泌。一般說來，相鄰兩段消化道其上段消化道的消化活動通過神經反射或胃腸激素的體液調節對下段消化道的功能活動起促進作用，進而為食物進入下段消化道時消化液的分泌、平滑肌的運動和管腔的張力以及消化道内原有食糜的排空作準備。下段消化道的消化活動通過神經反射或體液調節對上段消化道起抑制作用，即抑制上段消化道将食糜排入下段消化道，使上段消化道的消化與排空活動較好地适應其下段消化道的消化和吸收的速度。随着下段消化道食糜的逐漸消化及其向下推進，下段消化道對上段消化道的抑制作用逐漸減弱，從而促使上段消化道食糜排入下段消化道進行消化。食物在消化道内推進的直接動力是相鄰兩段消化道通過神經、體液調節産生的壓力差。若消化道動力紊亂，食物失其下行之順，則易發生消化道反流病，常見結腸（陽明大腸）——回腸（太陰脾）反流，十二指腸（太陰脾）——胃（陽明胃）反流，胃（陽明胃）——食管（太陰肺）反流。故更虛更實為消化活動的基本特點之一。
二、更逆更從
水谷由咽入胃，胃受納腐熟，下傳小腸，小腸化精微（清陽），自下而升，輸脾轉肺歸心，故清陽宜升，升者為逆（逆指上行）；小腸泌糟粕（濁陰），自上而降，注于大腸，滲入膀胱，自二便而出，故濁陰宜降，降者為從（從指下行），故胃氣降則水谷下行（與消化活動密切相關），脾氣升則精微上承（與吸收活動密切相關），升降相因而更逆更從。如消化不良患者，往往既有食入不下的痞滿、嗳氣、嘔吐等症，又伴吸收不良（由于食物未被充分分解而難于吸收）的短氣、乏力、腹瀉等症。可見降之不及則升之不利，升之不及則降之亦難，故更逆更從（即升降相因）亦是脾胃傳化水谷的一個重要特點。
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