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五步法遠端胃癌腹腔鏡根治清掃

腹腔鏡胃癌根治手術是當今胃癌病人術後快速康複有效技術之一,疾病的的診治有指南規約,微創手術技術在具體的實踐中要體現出病人的個體化,也會體現出手術醫生的特色,簡單總結為五步法(腹腔鏡下操作)+開放畢Ⅱ氏吻合(取臍與劍突下5cm小切口完成标本離斷取出及吻合),提高其可重複性。

采用氣管插管全身麻醉。患者取平卧兩腿分開位,取頭高足低位。采用五孔法,臍下2厘米10mm戳卡作為觀察孔,主刀左側站位,左側腋前線肋緣下及左側鎖骨中線臍上作為主操作孔,右側腋前線肋緣下、右鎖骨中線平臍上分别取5mm戳孔作為輔助操作孔。

第一步:分離大網膜:将大網膜向頭側翻起,從橫結腸偏左部離斷大網膜,進入小網膜囊,向右側至結腸肝曲,将網膜右側附着部離斷,向左側至結腸脾曲,将網膜左側附着部離斷。

第二步:從結腸系膜前葉後進入胃結腸系膜間隙,打開胰腺十二腸前被膜,順勢将十二指腸(近幽門附近)前方組織向頭端裸化,清掃第6組淋巴結,将胃網膜右動靜脈結紮離斷(注意幽門下靜脈的出處理),此時順勢将十二指腸(近幽門附近)後方裸化,技巧是沿着胃十二指腸動脈肝總動脈分出肝固有動脈清掃。

第三步:沿着胰腺上緣腹腔動脈分叉處先清掃第8組淋巴結,向右側與之前胃十二指腸動脈清掃處會師,向左沿着脾動脈清掃部分11p,再貼着十二指腸(近幽門附近)後上向肝固有動脈方向清掃,順勢清掃第5組淋巴結,結紮離斷胃右動脈,裸化十二指腸(近幽門附近)上部,前後貫通,清掃部分12淋巴結,近肝門向左離斷部分肝胃韌帶,将整塊淋巴組織貼着肝總動脈上方向左側清掃至胃左動脈根部附近,于胃動脈根部,将11p及部分11d貼腹主動脈表面向頭端清掃,将7、8、9組及部分12組淋巴組織貼腹主動脈表面及右側膈肌腳表面向頭端清掃,結紮離斷胃左動脈(冠狀靜脈全程未見,後面肝胃韌帶近小彎近側有一異常增粗靜脈)。

第四步:于胃小彎後中部貼裸化胃壁,前後貫通後,先向尾側繼續清掃部分第3組淋巴組織,再向頭端清掃,接着第1組淋巴組織,将胃小彎裸化至贲門右側,将贲門前方及右側組織清掃至肝胃韌帶頭端,将胃向尾端牽拉,于前方将肝胃韌帶自肝門離斷處向贲門離斷處會師。

第五步:助手将大網膜及胃低向尾端及右側牽拉,清掃4sb及部分4sa,離斷胃網膜左動靜脈及倒數1-2支胃短血管,再沿着胃大彎,向右側裸化大彎側胃壁,直線切割閉合器距離幽門下2cm離斷十二指腸,至此腹腔鏡下操作完成。





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