仝小林運用生白術、晚蠶砂、神曲治療腐膩苔經驗
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1. 成都中醫藥大學，成都 611137；
2. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；
3. 北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100007；
4. 成都市中西醫結合醫院，成都 610041
摘要：腐膩苔是常見的病理舌苔，其臨床意義多為脾氣虧虛，運化失司，進而産生濕邪、痰濁、食積等病理産物，穢濁之邪上泛所緻。脾失健運，氣機失調，濁邪凝聚是其主要病機，治療上以健運脾胃，消導化濁為主要的治法。生白術、晚蠶砂、神曲是仝小林院士臨床常用的辨治腐膩苔的靶方，臨床各種病證中但見舌苔腐膩者，皆可配伍使用。方中生白術常用劑量為 9 ～ 90 g，晚蠶砂常用劑量為 6 ～ 15 g，神曲常用劑量為 9 ～ 15 g。
關鍵詞：生白術；晚蠶砂；神曲；腐膩苔；仝小林
舌診是中醫臨床重要的診斷方法之一。《臨症驗舌法》曰：“凡内外雜症，亦無一不呈其形、着色于舌。”[1]舌質賴氣血充盈，舌苔禀胃氣而生，觀察舌象可以診察全身氣血的盛衰和脾胃的病理變化，故“舌為脾胃外候”。而髒腑的病變亦可以通過經絡氣血的聯系反映于舌，觀察舌象有助于診察髒腑的病變，正如《辨舌指南》雲：“辨舌質，可決五髒之虛實；視舌苔，可察六淫之淺深。”[2]可見舌診作為臨床辨識疾病本質的重要途徑，受到曆代醫家的重視，具有舉足輕重的地位。
膩苔多由濁氣内蘊，陽氣被遏所緻，主濕濁、痰飲和食積；腐苔多為胃氣衰敗，濕濁上泛所緻，多見于食積、痰濁久積不化，胃氣大傷所緻，多屬邪氣有餘。膩苔為腐苔之輕，腐苔為膩苔之漸。腐、膩苔在臨床常并見于多種疾病，其關鍵病機乃脾失健運，氣機失調，濁邪凝聚；治療的關鍵在于健運脾胃，調暢氣機，消濁化積，并兼顧寒熱，平調髒腑功能。仝小林院士臨床提出“态靶辨治”理論，常用生白術、晚蠶砂、神曲作為治療腐膩苔的靶藥，并結合髒腑寒熱虛實，随證配伍應用。
1 脾失健運，氣機失調，濁邪凝聚是腐膩苔的基本病機舌苔是附着舌面的一層苔狀物，為脾胃陽氣蒸化水谷之氣，上聚于舌面而形成。脾主運化，胃為水谷之海，脾胃為後天之本，氣血生化之源，舌象的形成和變化是脾胃功能狀态的直觀反映。
膩苔是苔質顆粒細膩，緊貼于舌面，或舌面上如塗油一層的病理舌象；腐苔則是苔質顆粒厚膩，甚者或見松浮而厚。《辨舌指南·辨舌之津液》[3]記載：“膩者有形，揩之不去，為穢濁盤踞中宮”。《察舌辨證新法·濃腐與濃膩不同辨》[4]中指出：“濃腐與濃膩不同……若濃膩則中心稍濃，其邊則薄，無毛孔，無顆粒，如以光滑之物刮一過者，此為濃膩，為陽氣被陰邪所抑，必有濕濁、痰飲、食積、瘀血、頑痰為病，宜宣化。”由此可見，腐膩苔形成的直接原因為體内穢濁之氣（如濕濁、痰飲、食積、血瘀等）積聚太過，以緻氣機不暢、上泛于口而形成；而究其本質在于正氣不足，脾氣虧虛，運化失司，推動無力，導緻體内氣血津液積聚，邪氣郁遏正氣，濁邪凝聚而成。
故臨床治療膩苔時當以健脾益氣，調暢氣機為主，宣化利導，使邪氣得出。針對腐膩苔，仝小林院士自拟生白術、晚蠶砂、神曲“三味小方”，健運脾胃，消積化濁，臨床不論何種病證，舌苔或黃或白，但見苔質腐膩，皆可配伍使用。
2 三味小方，健運脾胃，消濁導滞白術，味苦、甘，性溫，歸脾、胃經。功效為健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎。用于脾虛食少，腹脹洩瀉，痰飲眩悸，水腫，自汗，胎動不安。補氣健脾宜炒用，燥濕利水宜生用。藥理研究顯示，生白術通過調控膽堿能神經靶點 CHRM3，進而調控膽堿能突觸相關信号通路，刺激腸道蠕動，增強腸道動力[5]。生白術的有效成分通過降低結腸組織中AQP4的表達，并上調AQP3 表達水平，維護結腸中水液代謝的平衡，調節排便，恢複腸道功能[6]。此外，生白術可以促進雙歧杆菌和乳杆菌的增殖，調控腸道内菌群平衡[7]。
神曲，味甘、辛，性溫，歸脾、胃經。具有健脾和胃、消食調中等功效，多用于脾胃虛弱、飲食停滞、胸痞腹脹、小兒食積等症。神曲是常用的曲類藥物之一，中藥制曲是我國獨有的一門發酵工藝，李時珍曰：“昔人用曲，多是造酒之曲。後醫乃造神曲，專以供藥，力更勝之。蓋取諸神聚會之日造之，故得神名。”功用上，時珍謂其“化水谷宿食，癥結積滞，健脾暖胃”[8]。曲類中藥是中藥複方，在合适的溫度、濕度及相應的黴菌和各種酶的催化分解作用下，發酵而制成[9]。神曲中含有酵母菌，多種消化酶，如澱粉酶、蔗糖酶、蛋白酶等，維生素 B 複合物，麥角甾醇，脂肪油，揮發油及苷類，具有促進消化，增進食欲，促進消化液分泌，提高消化能力等作用。炒焦後有止瀉之功，對食積腹瀉者有消食和止瀉雙重作用，并常與焦山楂、焦麥芽同用。
晚蠶砂，味甘、辛，性溫。主要功效為祛風除濕、和胃化濁。本品始載于《本草經集注》，為蠶蛾科昆蟲家蠶幼蟲的幹燥糞便，《本草綱目》轉引蘇頌曰“蠶沙、蠶蛾，皆用晚出者良”。《本草綱目》載：“主治腸鳴，熱衷消渴，風痹瘾疹。”并曰：“蠶屬火，其性燥，燥能盛風祛濕，故蠶沙主療風濕之病”[8]。晚蠶砂可使濕熱從大便而去，濁邪下走，清陽複升，中焦氣機得通，舌苔自複。且晚蠶砂是典型的動物糞便類中藥，主要成分含有葉綠素衍生物，脫鎂葉綠素a 及 b，10- 羟基脫鎂葉綠素 a 等，并含有豐富的菌群微生物，能調節水液代謝，對維持和調節腸道菌群的平衡和豐度具有良好的作用[10]。
3 合理用量是臨床起效的關鍵2015 版《中國藥典》規定白術用量範圍為 6 ～12 g；《中藥大辭典》記載蠶沙的内服煎湯的用量是10 ～ 15 g，也可入丸、散劑；《中華本草》《中藥大辭典》均記載神曲的臨床用量 10 ～ 15 g。
有文獻研究顯示[11]，白術臨床用量範圍為1.37 ～ 150 g，當白術發揮健脾益氣功效時，劑量選擇靈活，發揮燥濕利水功效時，劑量常常偏大。仝小林院士在腐膩苔的辨治中，根據患者情況靈活選擇生白術劑量，常用範圍在 9 ～ 90 g。當用于利脾濕、運脾陽時劑量常在 15 ～ 45 g；用于便秘者，則加大生白術用量，可用至 90 g。王景紅等[12]統計其所在醫院中藥處方中焦神曲的平均使用劑量為 11 g。仝小林院士在臨床中神曲劑量一般為 9 ～ 15 g，根據中焦積滞程度适當調整神曲劑量。仝小林院士臨床使用晚蠶砂劑量在6～15 g，當舌苔厚腐膩時，晚蠶砂劑量應酌情增加，以加強化濁功效。
4 病案舉例霍某，女，66 歲。2021 年 5 月 18 日初診。主訴：發現 2 型糖尿病 10 年，糖尿病腎病 6 年。現病史：患者于 2011 年體檢時發現血糖升高，FBG 8.9 mmol/L，2 hPG 13.2 mmol/L，服用格列齊特緩釋片30 mg，日1次，血糖控制不穩定。患者于 2015 年發現尿蛋白增加，診斷為糖尿病腎病，間斷口服厄貝沙坦 1.5 g，日 1 次，尿蛋白控制不穩定。刻下症見：乏力明顯，身體沉重，睡眠欠佳，夜尿每晚 2 ～ 3 次，口黏，食欲不佳，大便偏黏，排出困難。輔助檢查：FBG 6.35 mmol/L，2 hPG 10.8 mmol/L，HbA1c 7.4%，MA 81.9 mg/L，ACR120.3，24 h-UTP 0.18 g/24 h，血常規HGB 98 g/L，RBC 3.05×109/L，血壓147/65 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。舌體胖大邊有齒痕，舌色暗紅，苔厚腐膩，舌底絡脈瘀滞；脈緩、沉弦硬。既往史：患者既往有高血壓病12年，平素服用硝苯地平緩釋片30 mg，日1次，血壓控制尚可；高脂血症8年，未規律服藥。西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，高血壓病，高脂血症。中醫診斷：消渴，眩暈。中醫辨證：脾失健運，痰濁内生，兼有腎虛血瘀。治法：健運脾胃，化痰消濁，兼補腎活血。處方：二陳湯加減。具體方藥：清半夏15 g，陳皮15 g，生白術45 g，神曲10 g，晚蠶砂15 g，丹參15 g，制水蛭7.5 g（打粉分沖），川牛膝45 g，鹽杜仲30 g，生大黃4.5 g，黃連12 g，紅曲6 g。
二診服藥 28 劑，乏力明顯減輕，大便 1 日 1 行，質軟成形，夜尿 1 次左右。舌暗，胖大齒痕減輕，舌底絡脈瘀滞，舌苔腐膩，脈緩。上方生白術加為 60 g，丹參加為 30 g，加夜明砂 9 g，五靈脂 9 g，晚蠶砂減為 9 g。
三診服藥 28 劑，乏力明顯好轉，納食增加，大便正常，舌苔由厚腐膩轉為薄膩，生化檢查：FBG 6.0 mmol/L，2 hPG 9.6 mmol/L，HbA1c 6.6%，MA 66 mg/L，ACR 105，24 h-UTP 0.12 g/24 h，血常規 HGB 106g/L，RBC 3.57×109/L ，血壓 123/56 mm Hg。患者病情穩定，持續好轉，可守方加減繼服。
按：腐膩苔可見于多種疾病當中，仝小林院士以生白術、晚蠶砂、神曲作為治療該症狀的靶藥，在各種疾病中均可随證配伍使用。本案中，清半夏、陳皮清化痰濁；生白術健脾除濕，劑量從45 g增加至60 g，重用以加強健脾之功，脾運則濕濁無化生之源，配伍神曲、晚蠶砂共奏健脾化濁之功；川牛膝和杜仲補益腎氣；丹參、水蛭粉、生大黃為仝小林院士常用治療糖尿病腎病之靶藥，可通腎絡、活瘀血、降蛋白；黃連清中焦之積熱，為降糖之靶藥；紅曲為降脂靶藥。此案凝結仝小林院士多種靶方靶藥，全方态靶同調，共奏健運脾胃，化痰消濁，兼補腎活血之功。
本文引用格式何莉莎,王涵,尹楠,等.仝小林運用生白術、晚蠶砂、神曲治療腐膩苔經驗[J].吉林中藥,2021,41(8):1007-1009
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