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焦慮、抑郁失眠，選方用藥思路

焦慮症、抑郁症伴睡眠障礙治驗‍

黃煌（1954~　），江蘇名醫，南京中醫藥大學博士研究生導師

焦慮症伴睡眠障礙案

何某.女，66歲。初診日期：2011年4月25日。

體貌：形體略瘦，膚色黃；神情憂愁，語速較快。患者有失眠史3年，服用氯硝西泮，療效不顯；左上颚灼痛，惡食辛辣，症狀晨輕暮重；手足心熱、易出汗，時胸部憋悶，小便有熱感；舌紅、苔膩，脈弦滑。患者2003年曾因受精神刺激後患抑郁症。查體：口腔無異常；兩脅下按之不适，腹肌緊硬。

處方：柴胡15g.黃芩5g.姜半夏12g.黨參12g.桂枝10g.肉桂5g.茯苓12g.龍骨12g.牡蛎12g.制大黃5g.幹姜5g.大棗20g.栀子12g厚樸12g.枳殼12g,隔日1劑，水煎，早晚各服1次。

二診：8月29日。服藥15劑，睡眠改善、上颚灼痛感減輕；因複診不便而停服中藥。近又出現口腔灼痛，并有入睡困難、易醒多夢，伴口幹苦、手掌紅熱、大便偏幹；舌紅、苔膩薄，脈滑。

處方一（柴胡加龍骨牡蛎湯，夜服方）

柴胡15g.黃芩5g.姜半夏15g.黨參10g.桂枝10g.制大黃5g.茯苓15g.龍骨15g.牡蛎15g.幹姜5g.大棗20g

1劑服2天，每日晚飯後服1次。

處方二（八味除煩湯，晨服方）

姜半夏10g.茯苓10g.厚樸10g.紫蘇梗10g.栀子15g.黃芩5g.枳殼10g.連翹30g,1劑服2天，每日早飯後服1次。

三診：10月17日。服上方各7劑後，上颚疼痛基本消失，夜寐安，現已停服西藥；仍自覺口中輕度灼熱感，口幹少津、飲水不解，大便幹結；舌紅、苔膩薄，脈滑。

柴胡12g.黃芩6g.姜半夏12g.黨參12g.茯苓12g.桂枝12g.制大黃6g.龍骨12g.牡蛎12g.幹姜6g.大棗20g.連翹30g，15劑，隔日1劑，水煎，早晚分服以鞏固療效。

該患者為焦慮性神經症，主症為失眠、上颚灼痛。其上颚灼痛、口幹苦、口内灼熱均為感覺過敏所緻，系中醫學“煩”的具體表現之一。其上胸部憋悶為氣火郁熱的表現，對此黃師臨床常用栀子厚樸湯、八味除煩湯等方藥。本案患者有精神刺激引發抑郁症的病史，結合其形貌特點及腹肌緊硬、兩脅下按之不适等腹診表現，具備柴胡加龍骨牡蛎湯證的特點，故黃師在治療中使用了此方。

八味除煩湯、柴胡加龍骨牡蛎湯合栀子厚樸湯均為常用的除煩調神良方，二者各有所長。前者常用于易出現氣火郁熱之焦慮悶脹病症的火半夏體質者，後者常用于柴胡體質而有抑郁傾向、伴有焦慮狀态者。臨床上焦慮性神經症與其他精神心理障礙的發病率較高，合并抑郁最為常見。因本案患者既有上颚灼痛、手足心熱且易出汗、胸悶、尿熱、口幹苦及舌紅、脈弦滑等郁火表現，又有體瘦、膚黃、多憂愁及腹肌緊硬、脅下按之不适等柴胡體質特征及抑郁傾向，故本案中兩方皆有使用，但合方煎服可能影響藥效，且柴胡加龍骨牡蛎湯的安神效果較佳，夜服有助于改善睡眠質量，故二診時予兩方早晚分服。

柴胡加龍骨牡蛎湯為黃師常用的調神安神方，主治以胸滿、煩、驚為特征的疾病，是中醫藥中的精神神經鎮靜劑。适用本方的患者多有神經質表現，對外界環境易過敏，極易因外界影響而出現較大的情緒波動，出現緊張、抑郁、焦慮等情志改變，且易失眠，常覺疲勞。柴胡加龍骨牡蛎湯合栀子厚樸湯證通常有明顯的精神和軀體症狀，其中胸滿是本湯證的辨證核心所在，也是用柴胡劑的使用指征之一。關于胸滿一症，除患者本身的主觀表現外，也有客觀的胸脅苦滿征，即醫者以手指沿肋弓下緣向胸腔内按壓，指端有抵抗感，患者也有脹痛不适甚或拒按。此外，黃師認為，八味除煩湯有顯著的抗焦慮作用，對消除口腔内各種不适及異常感覺有卓效。

抑郁症伴睡眠障礙案

章某，女，34歲。

初診日期：2010年3月27日。體貌：形瘦膚白，面白唇紅，抑郁神情。兩年來，患者因家庭不和出現入睡困難、寐淺易醒；時感背部酸痛，納呆、便秘、尿頻，易患感冒。曾有4次流産史、慢性胃炎病史，勞累易引發尿路感染。查體：唇紅、舌紅、咽喉暗紅，劍突下有壓痛。

柴胡15g.黃芩5g.姜半夏10g.黨參10g.茯苓15g.肉桂5g.桂枝10g.龍骨15g.牡蛎15g.制大黃5g.栀子15g.厚樸15g.枳殼15g.幹姜5g.大棗20g,每日1劑，水煎，早晚各服1次。

二診：4月3日。睡眠及精神好轉，食欲大增；睡眠不佳辄有心慌，口幹苦；月經量少，經期僅二三天；舌紅、苔薄膩，脈弦滑有力。柴胡15g.黃芩5g.姜半夏15g.黨參10g.茯苓15g.肉桂5g.桂枝10g.龍骨15g.牡蛎15g.制大黃5g.栀子15g.厚樸15g.枳殼15g幹姜5g.大棗20g,15劑。此後患者曾因胃脘不适及月經量少來診，得知前方服後睡眠已正常，乃予小柴胡湯合當歸芍藥散間斷服用，體力複常、經量增加，且感冒較以前易愈。

《傷寒論》第107條曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，谵語，一身盡重、不可轉側者。柴胡加龍骨牡蛎湯主之。”其中“煩驚”“谵語”等均為嚴重的精神神經症狀。此外，“胸滿”“小便不利，一身盡重，不可轉側”等均為本方證的軀體症狀。本案患者有失眠，為“煩驚”的形象表述；背部酸痛為“一身盡重，不可轉側”的再現。患者失眠而有舌紅、咽喉暗紅及劍突下壓痛的體征，為栀子厚樸湯證“煩熱而胸中窒”的表現，《傷寒論》雲：“傷寒下後，心煩腹滿，卧起不安者，栀子厚樸湯主之。”故采用兩方合用增強療效。柴胡加龍骨牡蛎湯與八味解郁湯（四逆散合半夏厚樸湯去生姜）均适用于柴胡體質或柴胡、半夏兼夾體質者的精神心理病症，均有調暢氣機、緩解心理壓力的良效。但八味解郁湯證的軀體症狀偏多，精神神經症狀較柴胡加龍骨牡蛎湯證輕微，患者情緒波動大而易生氣發怒，常表現為全身乏力而伴見咽喉異物感、胸悶嗳氣、食欲不振、腹脹腹痛、大便失調等咽-胸-脘-腹消化道症候群，即有四逆散體質的易緊張、血壓偏低、手腳冰涼，又有半夏體質的性情敏感、易暈易嘔的特點。

黃師擅用柴胡加龍骨牡蛎湯，認為本方證之“胸滿”還包括呼吸困難、歎息、氣急、乳脹等症狀；“煩”表現衆多，包括睡眠障礙、情緒不穩定、注意力不集中、記憶力及工作效能下降等；“驚”指驚恐擔憂、坐立不安、噩夢易醒、心慌心悸、頸胸或臍腹部的搏動感；“小便不利”指尿頻或尿不暢或尿等待，系緊張或勞累導緻神經張力肌肉協調紊亂所緻；“谵語”為精神障礙、情緒緊張；“一身盡重”既可以是意欲低下的自我評價和身體不适的自我感覺，也可以是行動遲緩或如木僵狀或反應遲鈍的表現。

黃師将該方廣泛應用于具有精神神經症狀的各系統疾病中，如失眠、抑郁症、恐懼症、神經官能症、性功能障礙、圍絕經期綜合征、慢性疲勞綜合征、癡呆、腦梗死、帕金森病、精神分裂症、癫痫等等，屢獲佳效。

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