積聚（肝硬化）中醫診療具體方案

積聚（肝硬化）中醫診療具體方案

肝硬化屬中醫“積聚”範疇，積聚是以腹内結塊、伴有脹或痛為主要特征的病證。又稱癖塊、痃癖、痞塊。一般積為髒病，屬血分，病程長，病情重，且腹塊有形，痛有定處。聚為腑病，屬氣分，病程短，病情輕，腹中結塊無形，時聚時散，痛無定處。積聚的成因多由情志不舒，飲食不節，起居失宜，導緻肝氣郁結，氣滞血瘀；脾失健運，食滞痰阻而引起。
積聚初期以實為主，治以攻邪為主，兼以扶正；後期多為虛中挾實，治當以扶正為主，兼以攻邪。
一、診斷
參照2000年中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》及2005年中華醫學會肝病學分會及感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》進行診斷。
二、中醫治療方案
（一）臨床經驗優化方案
肝硬化病因多樣，病程較長，病機複雜，為多髒合病,多邪共存，濕、毒、瘀、虛并見，臨床上單一證型很少,往往是幾型并見、交互移行、虛實夾雜。我們認為，現代肝病的基本病機為肝郁脾虛、肝脾同病，病變進展到肝硬化則是久病氣、血、痰、濕互結于脅下，或影響水液代謝形成鼓脹；整個病變的發展由氣及血、由陽入陰、由中焦到下焦，同時“痰、濕、瘀、毒”之邪貫穿于疾病的始終。
其病機是以濕熱、毒、虛、瘀為主線,正虛邪實,虛實夾雜為特點。

對代償性肝硬化，我們經過對近30年的臨床經驗總結與反複驗證完善，形成了符合代償性肝硬化基本病機的基礎方及完整治療方案。
基本治法：
益氣健脾軟堅散結化瘀解毒
基本方劑：
水紅花子15-30g澤蘭15-30g黃芪24-30g雞内金15g郁金15g黃連9g川牛膝18g馬鞭草30g浙貝15g烏賊骨30g醋莪術15g薏米15-30g雲苓30g炒山藥24g白蔻9g焦曲15g甘草6g
辨證加減：
氣虛明顯者，黃芪加量，加黨參。
濕濁不化者，加蒼術、佩蘭葉。津虧者，加沙參、玉蝴蝶。
肝腎陰虧者，加旱蓮草、楮實子。
脾腎陽虛者，加熟附子、幹姜、菟絲子。
痰濁瘀血阻礙氣機者，加升降散（片姜黃、僵蠶、蟬衣、熟大黃）。
血瘀證明顯者，加王不留行。
邪毒頑惡者，加羚羊粉中成藥

1，.扶正化瘀膠囊：
活血祛瘀，益精養肝。用于慢性肝炎肝纖維化屬“瘀血阻絡，肝腎不足”證者，見脅下痞塊，脅肋疼痛，面色晦暗，或見赤縷紅斑，腰膝酸軟，疲倦乏力，頭暈目澀，舌質暗紅或有瘀斑，苔薄或微黃，脈弦細。
口服，一次3-5粒，一日3次，24周為一療程。

2．丹參注射液：
活血通絡，适用于各型肝硬化有血瘀表現的患者，
用法：250m1靜脈滴注，每日1次。
不同病理環節病證結合治療方案
1.合并糖代謝紊亂
偏于濕熱者，川連加量至15g。偏于脾虛者，黃芪加量至30～45g。偏于氣陰兩虛者，加沙參、炒山藥。
2.合并脂代謝紊亂
加用冬瓜仁、苡米、浙貝等化痰藥物。3.腸源性内毒素血症
提出了腸源性内毒素的基本病機為濕熱瘀結于大腸，治以健脾調腸、化瘀解毒的學術觀點。對腸源性内毒素血症患者，以大黃解毒湯水煎濃縮至100ml保留灌腸。

4.，乙肝相關性腎炎
濕毒瘀阻腎絡者，加澤蘭、坤草。脾腎氣虛者，黃芪加量，加芡實。 脾腎陽虛者，加附子、幹姜。5.合并高血壓者
痰濁上擾者，加半夏、白術、天麻。痰瘀阻絡者，加川牛膝、澤瀉。肝陽上亢者，加夏枯草、鈎藤、菊花。肝腎陰虛者，加旱蓮草、炒白芍、生龍骨。
5．肝性腦病
肝性腦病無特定中醫病名，屬中醫“昏愦”、“昏迷”等範疇，以嗜睡、谵妄或錯亂、昏迷等意識障礙為主要表現，肝硬化導緻肝性腦病者多見虛者，多因久病自虛，氣血不足，陰陽俱損，肝陰不足，血不養肝，虛風内動，另濕濁毒邪潛伏血分，鼓動内風，邪正相争所緻病，故治療方法應以補虛扶正、醒神開竅為主，佐以清利餘邪。應急處理

（1）中藥灌腸：灌腸方組成有生大黃、芒硝、石菖蒲、冰片等，藥量據病情輕重及正氣虛弱程度而定，水煎成150ml藥液。采取保留灌腸的方法，每日1～2次，可連續灌腸，直至蘇醒為止。

（2）痰熱内閉清竅者症躁動不安者，可用安宮牛黃丸（鎮靜作用較強）或紫雪丹（鎮痙作用較佳），每次1～2丸，日2～3次，鼻飼。

（3）痰濁蒙蔽清竅昏不知人者可用蘇合香丸，每次1粒，每日3次，鼻飼。
（4）若目合口開，手撒遺尿，面色蒼白甚或青紫，脈微欲絕，則為元陽衰微，行将脫絕。
治宜回陽救逆，急用參附湯（人參30g、熟附子15g）救治或用參附針、生脈針靜滴。

（二）臨床辨證分型治療方案肝硬化代償期中醫辨證分型治療
一、肝郁脾虛證
主症:；
(l)脅肋脹痛或竄痛。
(2)急躁易怒，喜太息。
(3)口幹口苦，或咽部有異物感。

次症:；
(1)納差或食後胃脘脹滿。
（2）便塘。
(3)腹脹。
(4)暖氣。
(5)乳房脹痛或結塊。脈弦.舌質淡紅，苔薄白或薄黃。

凡具備主症2項(其中第1項必備)，加次症2項，脈舌基本符合，可定為本證。
治法：疏肝健脾，行氣活血
方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。
柴胡10g，枳實15g，白芍15g，郁金15g，白術15g，茯苓15g，陳皮10g，黨參20g，黃芪20g甘草3g

二、脾虛濕盛證
主症:
(1)納差或食後胃脘脹滿。
(2)便塘或粘滞不暢。
(3)腹脹。
(4)氣短，乏力。
(5)舌質淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩。

次症
:(l)惡心或嘔吐。
(2)自汗。
(3)口淡不欲飲。
(4)面色萎黃。脈沉細或細弱。

凡具備主症3項，或主症2項加次症2項，脈象基本符合，可定為本證。
治法：健脾益氣，軟堅散結
方藥：四君子湯合二陳湯加減。
黨參20g，黃芪20g茯苓24g，白術15g，蒼術10g，厚樸9g，陳皮10g浙貝15g白蔻9g甘草10g
三、濕熱内蘊證
主症:
(l)皮目黃染，黃色鮮明。
(2)惡心或嘔吐。
(3)口幹苦或口臭。
(4)舌苔黃膩。
次症:。
（1）院悶，納呆，腹脹。
(2)小便黃赤。
(3)大便秘結或粘滞不暢。
(4)脅肋灼痛。脈弦滑或滑數。
凡具備主症之(1)，或其餘主症中2項加次症1項，脈象基本符合，可定為本證。
治法：清熱利濕，通腑洩下
方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。
黃芩15g，黃連9g，厚樸10g，枳實10g，青蒿18g，茯苓30g，豬苓15g，海蛤粉30g，薏米15g，姜黃15g僵蠶9g，茵陳蒿24g，栀子9g，生大黃6g，甘草6g。
四、肝腎陰虛證

主症:
(l)腰痛或腰酸腿軟。
(2)眼幹澀。(3)五心煩熱或低燒。
(4)舌紅少苔。
次症:
(l)耳鳴、耳聾。
(2)頭暈、眼花。
(3)大便幹結。
(4)小便短赤。
(5)脅肋隐痛，勞累加重。
(6)口幹咽操。脈細或細數。
凡具備主症3項，或主症2項加次症2項，脈象基本符合，可定為本證。
治法：滋養肝腎，活血化瘀。
方藥：一貫煎加減。
生地12g，沙參15g，麥冬15g，當歸15g，赤白芍各12g，郁金15g，内金10g，丹參15g夏枯草15g。旱蓮草15g砂仁9g海蛤粉30g甘草6g

五、脾腎陽虛證
主症:
(1)脾虛濕盛證部分證候或五更瀉。
(2)腎虛部分證候(腰痛或腰酸腿軟，陽萎，早洩，耳鳴，耳聾等)。
(3)形寒肢冷。

次症:
(l)小便清長或夜尿頻數。
(2)下肢水腫。
(3)舌質淡胖，苔潤。脈沉細或遲。

凡具備主症3項，或主症(l)、(2)加次症2項，脈象基本符合，可定為本證。

治法：溫脾暖腎，行氣活血

方藥：附子理中丸、濟生腎氣丸或實脾飲加減。炮附子（先煎）10g，幹姜10g，黨參15g，白術15g，黃芪30g，豬苓15g，茯苓15g，防己15g，浙貝15g甘草6g。

六、血瘀證；
主症:
(1)脅痛如刺，痛處不移。
(2)朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛細血管擴張，或腹壁青筋暴露。
(3)肋下積塊(肝或脾腫大)。
(4)舌質紫暗，或瘀斑瘀點。
(5)理化檢查具有血液、循環瘀滞表現，或門脈增寬，食管靜脈曲張。

次症:
(l)脅肋久痛。
(2)臉色晦黯。

凡具備主症中任一項或次症2項，可定為本證。
治法：活血祛瘀，通絡軟堅方藥：膈下逐瘀湯加減。
柴胡10g，當歸10g，桃仁10g，五靈脂10g，醋莪術15g地鼈蟲10g，丹參20g，白茅根20g，大腹皮20g，茯苓24g，薏米15g，川牛膝18g，馬鞭草24g，甘草3g肝硬化腹水的中醫辨證分型治療

一、氣、血、水三臌分型
（一）氣臌

主症：腹大中空，叩之如鼓，兩脅脹痛，不得轉側，朝寬暮急，善太息，嗳氣或得矢氣後腹脹稍緩，飲食減少，或食後即脹，情志刺激後加重。小便短少，大便不暢，舌淡苔薄白，脈多沉弦。

治法：理氣寬中，利水消脹。

方藥：平胃散合燈草萊菔湯送服蟾砂散。

（二）血臌

主症：四肢消瘦，腹大如鼓，多伴胸腹壁青筋暴露，肝脾腫大，質韌或硬，面色黧黑晦暗，頸胸蜘蛛痣，肝掌，舌邊尖瘀點或瘀斑，脈多沉弦。

治法：活血化瘀，通經利水
方藥：血府逐瘀湯、水紅花子湯。
（三）水臌

主症：腹大如蛙腹，按之如囊裹水，下肢水腫如泥，按之沒指，周身困倦乏力，肢冷畏寒，溲少便溏，舌淡苔薄白或膩，脈虛而緩。治法：活血化瘀，通經利水

治法：溫中化濕，健脾利水

方藥：實脾飲、五苓散或決水湯等。
二、病因病機證候綜合辨證分型
（一）氣滞濕阻

主症：腹大脹滿，脹而不堅，脅下痞脹，納食減少，食後脹重，嗳氣，小便短少，大便不暢，每遇情志刺激後加重。舌淡苔薄白或膩，脈多沉弦。

治法：理氣寬中，祛濕消脹。
方藥：柴胡疏肝散合平胃散加減。
（二）寒濕困脾

主症：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘悶脹，神疲乏力，四肢困重，納呆食少，尿少便溏。舌淡苔薄白，脈沉緩。
治法：溫中健脾，化濕利水。
方藥：實脾飲加減。
（三）濕熱蘊結

主症：腹大堅滿，拒按，脘腹繃急，煩熱口苦，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑或滑數。

治法：清熱利濕，攻下逐水。
方藥：中滿分消丸加減。
（四）肝脾血瘀

主症：腹大堅滿，四肢消瘦，兩脅刺痛，面色晦暗，胸腹脈絡怒張，頸胸血縷，肝掌，舌質暗或有瘀點，脈弦澀。

治法：活血利水。
方藥：下瘀血湯加減。
（五）陰虛濕阻

主症：腹大脹滿，唇幹口燥，五心煩熱，小便短少，舌紅少苔或舌如鏡面，脈沉弦細數。

治法：滋陰利水。
方藥：豬苓湯加減。
三、中醫治療療效評價；
中醫藥治療肝硬化具有較好療效，特别對于早期肝硬化，在延緩病情發展、逆轉肝硬化方面更具特色，我科在長期臨床實踐中形成了肝硬化辨證論治的規範化标準，通過辨證加減治療，取得了确切的療效，應用中醫藥辨證治療肝硬化患者2千餘人，有效率達90%以上。在緩解患者脅痛、乏力、腹脹、納差、少尿、蜘蛛痣等臨床症狀與體征方面具有明顯的優勢，并具有保護肝細胞，抗肝纖維化，逆轉肝硬化等作用，通過降低門靜脈壓力、改善肝内微循環、回縮腫大脾髒等，有效地延緩和逆轉了病變的進展，部分堅持長期用藥的病人可達到肝硬化治愈的臨床療效。
四、中醫治療難點

（1）肝硬化的治療，用藥時間長，藥物口味差，療效慢，病人難以堅持長期服用。

（2）對肝硬化嚴重的低蛋白血症、門脈高壓引起的頑固性腹水治療效果不佳。
（3）對肝硬化并黃疸在50umol／L左右患者，黃疸消退治療效果不理想。
五、針對難點的中醫
治療應對思路
為了進一步發揮中醫藥在治療肝硬化中的作用，使中醫的治療優勢得以體現，本專科拟提出如
下解決措施和思路：

（1）進行改進劑型、藥物質量控制及制造規範；做好病人的宣教工作，闡明中醫藥治療肝硬化的療效優勢，使病人樹立戰勝肝硬化的信心。

（2）把握時機有效地進行中西醫結合治療。在體現中醫整體治療特色和個體化臨床治療優勢的前提下，引入現代科學的診療手段及治療方法，如人工肝、腹水超濾、白蛋白支持等治療。

（3）充分發揮中醫藥在緩改臨床症狀，改善體征，縮短療程，減少并發症，降低病死率與衛生經濟成本，提高生存質量等方面的綜合優勢。


鼓脹病（肝硬化腹水）診療方案（草案）

一、疾病診斷

（一）中醫診斷标準（參照中華中醫藥學會發布《中醫内科常見病診療指南》（ZYYXH/T33-2008））

1.主症：

腹部膨隆如鼓，皮膚繃緊，扣之如鼓，有移動性濁音。可伴有腹部積塊，或齒鼻衄血，或在頸胸壁等處出現紅痣血縷及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、納少便溏。若嗳氣、矢氣則舒，腹部按之空空然，如按氣囊，鼓之如鼓，多為氣鼓；若腹部堅滿，按如蛙腹，振動有水聲，按之如囊裹水，多為水鼓；若内有癥積，按之脹滿疼痛，腹上青筋暴露，面、頸、胸部出現紅縷赤痕，多為血鼓。

2.病人有脅下癥積、黃疸、脅痛、情志内傷等病史，酗酒及到過血吸蟲疫區等，對臨床診斷有一定幫助。

3.理化檢查：
B型超聲波檢查可發現少量腹水與判斷腹水量，對鼓脹診斷有重要作用。其他如X線鋇餐、胃鏡檢查、CT、血常規與肝功能檢查等對病情判斷也有一定作用。

（二）西醫診斷标準（根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用内科學（第13版）》（複旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及《2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》、《2010年歐洲肝病研究學會臨床實踐指南：肝硬化腹水、自發性腹膜炎、肝腎綜合征處理》等國内、外臨床診療指南）

1.符合肝硬化腹水（1-2級）診斷标準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。

2.有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。

（三）證候診斷(參考參照中華中醫藥學會發布《中醫内科常見病診療指南》（ZYYXH/T33-2008）)

1.氣滞濕阻證：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食後脹甚，得嗳氣、矢氣稍減，或下肢水腫，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。

2.濕熱蘊結證：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發黃，小便赤澀，大便秘結或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數。

3.氣滞血瘀證：腹脹痛，時輕時重，納呆食少，嗳氣，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，肌膚甲錯，可有瘀斑，舌質紫暗，脈細澀。

4.肝脾血瘀證：脘腹堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，或見大便色黑，舌質紫暗或有瘀斑，脈細澀。

5.氣虛血瘀證：腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，或食後腹脹，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑或紅痣赤縷，小便不利，舌質暗淡，脈細無力。

二、治療方案
治療包括一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）以及消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功能的藥物等）等。臨床應根據肝硬化不同病因繼續沿用病因治療措施。同時根據臨床需要，按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
（1）氣滞濕阻證：

治法：疏肝理氣，行濕散滿。

推薦方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。柴胡，白芍，陳皮，枳殼，炒白術，茯苓皮，澤瀉，大腹皮，香附，蒼術，薏苡仁。

推薦中成藥：木香順氣丸。

（2）濕熱蘊結證：

治法：清熱利濕，攻下逐水。

推薦方藥：中滿分消丸加減。黨參，白術，姜黃，茯苓皮,半夏，枳實，黃芩，知母，蒼術，澤瀉，車前子，陳皮，炒二醜。

推薦中成藥：雙虎清肝顆粒，茵栀黃口服液。
（3）氣滞血瘀證：

治法：疏肝理氣，活血祛瘀。

推薦方藥：柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡，白芍，香附，枳殼，桃仁，紅花，當歸，川芎，茯苓皮，澤瀉，益母草，車前子。

推薦中成藥：血府逐瘀膠囊。

（4）肝脾血瘀證：

治法：活血祛瘀，行氣利水。

推薦方藥：調營飲加減。柴胡，赤芍,當歸，川芎，玄胡，大腹皮,陳皮，莪術,桑白皮，槟榔，茯苓皮，益母草，澤蘭。

推薦中成藥：扶正化瘀膠囊，鼈甲煎丸。

（5）氣虛血瘀證：

治法：補中益氣，活血祛瘀。

推薦方藥：四君子湯合補陽還五湯加減。黨參，赤芍，白術，當歸，川芎，桃仁，紅花，陳皮,茯苓皮，益母草，車前子。

推薦中成藥：複方鼈甲軟肝片。

注：1.臨床實施中根據患者具體情況決定處方的劑量并進行相應的加減。
2．出現黃疸加重，應注意及時判斷患者是否存在内傷發熱、腹痛（自發性腹膜炎）、慢性重型肝炎等，并積極對症處理或退出本路徑。

3.推薦的中藥利水滲濕藥：茯苓、薏苡仁、豬苓、水紅花子、澤蘭、澤瀉、冬瓜皮、蝼蛄、車前子、滑石、抽葫蘆等。

（二）外治法；

1.中藥臍敷療法：對于鼓脹病腹大甚屬實證者，可采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上藥混合均勻後，取适量，醋調成丸，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，1次/日。各科室亦可根據經驗，選擇其他外治法。

2.結腸透析療法：根據臨床具體情況，可采用結腸透析機治療。
3.艾灸治療：根據臨床具體情況，可采用多功能艾灸儀治療。
（三）護理與調攝；

1.心理：理解和同情患者，解除緊張恐懼心理，使患者心情愉快，積極配合治療，避免不良情緒刺激。囑咐家屬要多關心，照顧好病人，配合醫護人員的治療和護理。

2.飲食：肝硬化的病人應給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低鹽飲食。有腹水的患者每天鈉鹽攝入量約80-120mmol/天（相當于4.6-6.9g/d）。

3.起居：鼓脹病患者，需要卧床休息。要給患者創造安靜舒适的環境，保證患者足夠的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情緒刺激。

4.腹水護理

（1）輕度腹水患者，應盡量取卧位。

（2）針對腹水穿刺患者，抽腹水後應縛緊腹帶，避免意外情況出現。
（3）定時測體重、腹圍、記錄出入量。

（4）加強基礎護理，保持環境通風、溫暖、舒适，保持床單平整、幹燥、清潔，注意皮膚的清潔護理。

三、療效評價
（一）評價标準

1，.療效标準：參照中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制訂的《肝硬化中西醫結合診治方案》（中國中西醫結合雜志,2004,24(10):869-871.）

顯效：
(1)症狀完全消失，一般情況良好。
(2)肝脾腫大穩定不變，無叩痛及壓痛，有腹水者腹水消失。
(3)肝功能(ALT、膽紅素、A／G或蛋白電泳)恢複正常。
(4)以上3項指标保持穩定1／2～1年。

好轉；
(1)主要症狀消失或明顯好轉。
(2)肝脾腫大穩定不變，無明顯叩痛及壓痛，有腹水者腹水減輕50％以上而未完全消失。
(3)肝功能指标下降幅度在50％以上而未完全正常。

無效：未達好轉标準或惡化者。
注：單項肝功能指标的療效判定，同顯效、好轉、無效中有關規定。
2．其它；觀察應用彩色超聲或CT測定腹水變化。
（二）評價方法
1.主要症狀及體征的評價方法

（1）通過四診對主要症狀的改善或加重程度進行評價；

（2）通過體重和腹圍的測量對腹水的改善或加重程度進行評價；
（3）通過B超測量腹水深度對腹水的改善或加重程度進行評價；
2.主要療效指标的評價方法
（1）通過B超和/或上腹部影像學檢查（CT、MRI平掃或增強）對肝脾形态學及腹水改變情況進行療效評價；
（2）通過生化檢查（如：肝功能、凝血功能等）對肝髒功能進行療效評價；