胸片、CT、B超這三種臨床常用的方法都是如何進行胸水定位的?本文與你一同學習。
作者:李賀
來源:醫學界呼吸頻道
胸腔積液在臨床上非常多見,正确及時的行胸腔穿刺病因診斷是治療和預後關鍵,那麼穿刺之前對胸水進行定量和定位顯得尤為重要,胸片、CT、B超這三種臨床常用的方法都是如何定位的?想要快速、穩準的完成一次胸腔穿刺操作,就需要這三部曲定位方法的完美結合。
胸片定位
三部曲中第一曲。患者因為胸痛或喘息就診,醫生問診後,拍胸片。胸片結果顯示胸腔積液,如何判讀量是多少、定位呢?
胸部正位片往往是首當其沖的檢查,然而如何判讀胸片中胸腔積液量呢?就要從數肋骨說起了,數清了肋骨,也就可以快速的明确胸腔積液的液面了。
先來看一下胸腔骨骼解剖圖:
圖1 後前位的解剖圖
這張圖是後前位的解剖圖,從這張圖可以看出,胸骨炳實體與第2前肋相連,而投射到一個層面上實際與第5胸椎(也就是第5後肋)在一個平面上。同理,第5前肋與第9胸椎在一個平面上,注意這非常重要!
再來看一下後面觀,雙手正常下垂的情況下肩胛下角位于第 7 和第 8 後肋的肋間。
圖2 後面觀解剖圖
由于肋軟骨不顯影,反應到胸片上就是這個樣子的,一目了然。
圖3 肋軟骨胸片
好了,我們回歸到如何從胸片上定位胸腔積液量的大小。
少量積液——胸液最高處在第四肋間水平以下(前後位)。由于胸水有表面張力,因此靠近邊緣(與胸壁接觸)的胸水的水平會略高于中心處的胸水。所以位于前後位第四前肋間的胸水,其實際高度為約第五前肋間以及所對應的第 9 胸椎。
中量積液——胸液最高處在第四肋間與第二肋間水平之間(前後位)。前後位的第二肋間對應的是第 5 胸椎。
大量積液——胸液最高處超過第二肋間水平(前後位)。
圖4 肋骨角變鈍——少量積液
圖5 中等量積液——第9胸椎以上,第5胸椎以下
圖6 大量積液——第5胸椎以上
胸部CT
三部曲中第二部。往往需要穿刺的患者都會收住院進一步診治,然而欲行胸腔穿刺隻憑一張胸片結果是遠遠不夠的,除非你有足夠的把握它肯定就是胸水。很多疾病如胸膜粘連在胸片上容易與胸腔積液混淆,況且胸片對遊離性胸腔積液隻是粗略的判斷為少量、中等輛、大量積液,而CT能檢出常規胸片分辨困難的病變,顯示腫塊、結節、胸膜斑塊、鈣化和包裹性胸腔積液的程度和範圍,所以加做一次胸部CT是完全有必要的。
CT所能提供的信息也極為有限,一般僅憑目測估計為大量、中等量、少量,但它對胸腔積液鑒别診斷上有很重要作用。
(1)少量積液:後胸壁内側與胸膜平行的弧形窄帶狀液體密度影。
(2)中等量積液:後胸壁内側新月形液體樣密度影,弧線向後内側凹陷,局部肺組織輕度受壓。
(3)大量積液:肺組織明顯受壓,整個胸腔為液體密度影填充,肺被壓縮至肺門,縱膈向對側移位。
圖7 少量——胸膜平行弧形
圖8 中等量——新月形
圖9 大量——肺髒明顯受壓
也可根據胸腔積液深度進行劃分的,但基本沒有統一标準。積液深度小于3 cm,3-5 cm,大于5 cm,分别為少、中、大量。
胸腔B超
三部曲中的最後一曲了,也是最重要的一曲。患者胸片、胸部CT均考慮為胸腔積液,明确積液性質,需行胸穿。胸穿之前一定要先行胸腔B超檢查,穿刺點的選擇,積液量多少,進針深度等均取決于胸腔B超的結果。
為明确胸水産生的原因及選擇治療方法,往往需要在超聲胸水定位後進行胸腔穿刺,超聲胸水定位成為胸腔穿刺成敗的關鍵。超聲對胸腔積液的定位及定量具有很高的診斷價值。
(1)确定胸水範圍:确定穿刺點前首先測量胸水的範圍,用橫線标出胸水的上下界,用縱線标出其前後界,并測量胸水的最大深度。
(2)測量胸壁厚度:對胸膜肥厚及身體較胖患者尤為重要,決定了進針的深度。
(3)探測胸水濃稠度:超聲檢查中可以觀察積液的透聲性,有無分隔,如分隔較多則需進行溶隔治療。
(4)确定穿刺點的位置:在确定穿刺點時,應取無回聲液體的較低位置,并且該點的位置比較恒定,不受呼吸因素的影響,同時要避開肋骨。
(5)确定進針方向:穿剌點進針後是向上、向下或者垂直進針。
圖10 胸腔B超
圖11 胸腔B超檢測胸水
需要注意是:做B超時患者的體位與臨床操作胸穿時的體位有所不同,在B超室内标記好的穿刺點,回到病房并不絕對是肋間隙所在點,所以在穿刺點上下叩診找準肋間極其關鍵,如遇到比較肥胖的患者肋間不明顯,按穿刺點一針下去碰到骨頭就心灰意冷了。
沒有任何操作是絕對安全的,雖說已B超定位,但保持一個原則:垂直進針、下一肋骨上緣進針、見到積液就停止進針才能将風險降到最低。
有話要說...