病曆書寫-病曆書寫格式及内容

病曆書寫格式及内容

第一節住院病曆 第二節門（急）診病曆 第三節表格式住院病曆 重點難點 掌握 住院病曆的内容及書寫格式。 熟悉 門（急）病曆的内容及書寫格式。 了解 表格式住院病曆的内容。 住院病曆 住 院 病 曆 住院病曆内容主要包括： 1.住院病案首頁 2.入院記錄 3.病程記錄 4.手術同意書 5.麻醉同意書 6.輸血治療知情同意書 7.特殊檢查（特殊治療）同意書 8.病危（重）通知書 9.醫囑單 10.輔助檢查報告單 11.體溫單 12.醫學影像檢查資料 13.病理資料 …… 一、入院記錄的内容和格式 （一）入院記錄 入院記錄是指病人入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時内入出院記錄、24小時内入院死亡記錄。 （二）再次或多次入院記錄 （三）24小時内入出院記錄或24小時内入院死亡記錄 入院記錄的内容包括： 1.一般項目 (general data) 包括姓名、性别、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、工作單位、住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者等，需逐項填寫，不可空缺。 2.主訴 (chief complaints) 主訴是指促使病人就診的主要症狀（或體征）及持續時間。 3.現病史 (history of present illness) 現病史是指病人本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，主要内容應包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴随症狀、發病以來診治經過及結果、發病以來一般情況。 4.既往史 (past history) 既往史是指病人過去的健康和疾病情況，内容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史，預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 5.系統回顧 (review of systems) 系統回顧包括呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、造血系統、内分泌系統及代謝、神經精神系統、肌肉骨骼系統。 6.個人史 (personal history) 個人史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒等嗜好，常用藥物，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶遊史。 7.婚姻史 (marital history) 婚姻史記錄婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、子女狀況、性生活情況等。 8.月經史 (menstrual history)、生育史 (childbearing history) 女性病人月經史應記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡）等情況。生育史應寫明足月分娩數、早産數、流産或人流數、存活數，并記錄計劃生育措施。 9.家族史 (family history) 家族史記錄家族人員健康狀況，有無傳染病史，遺傳病史等。 10.體格檢查 體格檢查内容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心髒、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。 要求 Ø 體格檢查應當按照系統循序進行書寫 Ø 專科體格檢查情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況 11.輔助檢查 輔助檢查是指病人入院前所作的與本次疾病相關的主要實驗室檢查和器械檢查及其結果。 要求 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查号。 12.病曆摘要 簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具有重要鑒别意義的陰性結果，字數以不超過300字為宜。 13.診斷 診斷名稱應确切，分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在後，并發症列于有關主病之後，伴發病排列在最後。診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。 分類 Ø 初步診斷 Ø 修正診斷 14.醫師簽名 二、病 程 記 錄 病程記錄是指繼入院記錄之後，對病人病情和診療過程所進行的連續性記錄。内容包括病人的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析讨論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向病人及其近親屬告知的重要事項等。 （一）首次病程記錄 首次病程記錄是指病人入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院8小時内完成。首次病程記錄的内容包括病例特點、拟診讨論（診斷依據及鑒别診斷）、診療計劃等。 （二）日常病程記錄 日常病程記錄是指病人住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。 （三）上級醫師查房記錄 上級醫師查房記錄是指上級醫師在查房時對病人病情、診斷、鑒别診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。 （四）疑難病例讨論記錄 疑難病例讨論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對确診困難或療效不确切病例讨論的記錄。 （五）交（接）班記錄 交（接）班記錄是指病人經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分别對病人病情及診療情況進行總結的記錄。 （六）轉科記錄 轉科記錄是指病人住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分别書寫的記錄。 （七）階段小結 階段小結是指病人住院時間較長，由經治醫師每月所作的病情及診療情況的總結。 （八）搶救記錄 搶救記錄是指病人病情危重，采取搶救措施時需做的記錄。 （九）有創診療操作記錄 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應當在操作完成後即刻書寫。 （十）會診記錄（含會診意見） 會診記錄（含會診意見）是指病人在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分别由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。 （十一）術前小結 術前小結是指在病人手術前，由經治醫師對病人病情所作的總結。 （十二）術前讨論記錄 術前讨論記錄是指因病人病情較重或手術難度較大，手術前在科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持下，對拟施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的讨論。 （十三）麻醉術前訪視記錄 麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對病人拟施麻醉進行風險評估的記錄。 （十四）麻醉記錄 麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。 （十五）手術記錄 手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時内完成。 （十六）手術安全核查記錄 手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等内容進行核對的記錄。 （十七）手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術病人術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。 （十八）術後（首次）病程記錄 術後首次病程記錄是指手術者或第一助手醫師在病人術後即時完成的病程記錄。内容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特别注意觀察的事項等。 （十九）麻醉術後訪視記錄 麻醉術後訪視記錄是指麻醉實施後，由麻醉醫師對術後病人麻醉恢複情況進行訪視的記錄。 （二十）出院記錄 出院記錄是指經治醫師對病人此次住院期間診療情況的總結，應當在病人出院後24小時内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。 （二十一）死亡記錄 死亡記錄是指經治醫師對死亡病人住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在病人死亡後24小時内完成。内容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過、死亡原因、死亡診斷等。 （二十二）死亡病例讨論記錄 死亡病例讨論記錄是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行讨論、分析的記錄。 （二十三）病重（病危）病人護理記錄 病重（病危）病人護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）病人住院期間護理過程的客觀記錄。 三、同意 書 凡在臨床診治過程中，需行手術治療、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫療和醫療美容的病人，應對其履行告知義務，并詳盡填寫同意書。同意書必須經病人或其授權人、法定代理人簽字，醫師簽全名。同意書一式兩份，醫患雙方各執一份。由病人授權人或其法定代理人簽字的，應提供授權人的授權委托書。 （一）手術同意書 手術同意書是指手術前，經治醫師向病人告知拟施手術的相關情況，并由病人簽署是否同意手術的醫學文書。内容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的并發症、手術風險、病人簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。 （二）麻醉同意書 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向病人告知拟施麻醉的相關情況，并由病人簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。 （三）輸血治療知情同意書 輸血治療知情同意書是輸血前，經治醫師向病人告知輸血的相關情況，并由病人簽署是否同意輸血的醫學文書。 （四）特殊檢查、特殊治療同意書 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向病人告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由病人簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。 四、住院病曆中其他記錄和文件 （一）病危（重）通知書 （二）醫囑單 （三）輔助檢查報告單 （四）體溫單 五、住院病案首頁 住院病案首頁是醫務人員使用文字、符号、代碼、數字等方式，将病人住院期間相關信息精煉彙總在特定表格中形成的病曆數據摘要。住院病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，内容包括病人基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等。 住院病案首頁填寫要求客觀、真實、及時、規範、完整。 門（急）診病曆 門（急）診病曆内容主要包括： 1.門（急）診病曆首頁（封面） 2.門（急）診病曆記錄 3.化驗單（檢驗報告） 4.醫學影像檢查資料 …… 門（急）診病曆記錄 （一）初診病曆記錄 初診病曆記錄書寫内容應當包括就診時間、科别、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病曆書寫就診時間應當具體到分鐘。 （二）複診病曆記錄 複診病曆記錄書寫内容應當包括就診時間、科别、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 表格式住院病曆 表格式住院病曆主要對主訴和現病史以外的内容進行表格化書寫，項目内容完整且省時，有利資料儲存和病曆的規範化管理。 本章小結： 住院病曆内容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。 門（急）診病曆内容包括門（急）診病曆首頁（封面）、病曆記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

考試無捷徑、學習有方法