最新職業中毒案例分析：不該逝去的生命
昨天，若一的群裡熱鬧紛繁，大家就山東濰坊氟化氫洩漏緻死的職業中毒案例開展了讨論。這是一起令人悲傷的事故，可悲的是，事故完全是可以避免發生的。氟化氫中毒後自救的不及時及個人自我保護的意識不足，是重要原因之一。我們來回顧和分析一下：
2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發生氟化氫洩漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷。
項目建設單位:長興公司
項目承租單位:壽光市申達化學工業有限公司
01 事故發生經過2016年1月9日17時左右，四氟對苯二甲醇車間白班操作工按照陳德強手寫的原料配方對4#、3#反應釜進行配投料，随後進行攪拌升溫。19時30分交接班前4#反應釜溫度升至25℃，3#反應釜溫度升至50℃。19時30分夜班接班後，陳德強獨自對4#反應釜和3#反應釜進行操作，4#反應釜進行氟化和酸化反應。操作工宋治侖、李守山按照陳德強手寫的原料配方對車間東側9#反應釜（還原反應釜）進行備投料。
20時10分宋治侖、李守山看到陳德強在車間西側第二層平台向他們打手勢，并呼喊說設施發生洩漏，要求他們馬上離開現場，在撤離的過程中李守山看見4#反應釜的加料口冒出了白色煙霧。他們三人一起撤離到車間南大門外，站了一會後感覺很嗆，就一起回到宿舍休息。
21時左右陳德強三人又一起回到現場，陳德強叫宋治侖、李守山去車間開窗通風，車間氣味較大，陳德強未采取任何防護措施，獨自去車間内開二層北側窗戶，宋治侖戴面罩從車間外繞到車間北側開一層窗戶通風後同李守山回宿舍。
之後，東側相鄰三氮唑車間肖勝才、李榮華，導熱爐房劉東珍感到身體不适返回員工宿舍。21時6分陳德強外出購得羅紅黴素，21時46分陳德強回廠後四人一同服下。随後陳德強等四人身體不适症狀加重，長興公司負責人馮瑞祯、葛樹設組織有關人員将陳德強等四人一起送往就近醫院治療。1月10日1時55分陳德強經搶救無效死亡，7時10分劉東珍、肖勝才經搶救無效先後死亡，李榮華經搶救脫離生命危險，目前生命體征穩定，正在積極治療中。
（詳細情況請點擊“閱讀原文”）
簡單梳理事故經過，可以概括為以下表格：
三死一傷，事故被定性為較大事故，相關責任人也被處理，究其原因，主要有以下幾點：
一、違規操作
按法規要求，用人單位應為操作工做各種崗位培訓，包括：了解崗位安全危害，熟悉崗位危害因素及後果，學習安全操作規程，如何佩戴防護和自救等。本次事故中的操作工擅自變更了生産工藝違規操作（将氟化、酸化水解工序都在4#反應釜内進行），為事故發生提供的條件。這是事故發生的首要問題。
安監總局令第47号
第十條用人單位應當對勞動者進行上崗前的職業衛生培訓和在崗期間的定期職業衛生培訓，普及職業衛生知識，督促勞動者遵守職業病防治的法律、法規、規章、國家職業衛生标準和操作規程。用人單位應當對職業病危害嚴重的崗位的勞動者，進行專門的職業衛生培訓，經培訓合格後方可上崗作業。
第十五條：用人單位，應當在醒目位置設置公告欄，公布有關職業病防治的規章制度、操作規程、職業病危害事故應急救援措施和工作場所職業病危害因素檢測結果。
二、設備異常
設備裝置在不安全狀态下生産，其危險性可想而知。4#反應釜的加料蓋正常情況下使用雙向對稱4個夾扣進行封閉，但是事故現場加料蓋隻使用了2個夾扣，緊固螺栓全部松動。且自動化控制系統也被違規拆除。無論何種原因需要這樣做，各種理由都是牽強的，相關負責人和當事人并沒有意識到，這種狀況下進行生産是危險甚至緻命的。
三、撤離不及時
在應急演練中，自救最重要的一條就是跑，且要跑對方向（遠離危險源，往上風向逃離），同時盡可能啟動應急機制、通知其他該跑的人和救援的人。本事故中，陳發現有洩漏後，僅通知本車間的2名操作工撤離，并未及時通知相鄰車間的3名員工，最終導緻相鄰車間的兩名操作工在本事故中無辜死亡。逃離車間的陳、宋、李并未走遠，而是在南門外停留（依然在氟化氫的影響範圍内），未逃離至危險範圍外的上風側安全區域，僅是在感到嗆人後才離開回宿舍。此時，其三人均未意識到通知領導及其他車間員工。從這也可以看出，對于氟化氫的危害，他們沒有足夠的認識。
四、未帶防護用品進入現場
救援應該是專業人員的事情，企業應有應急救援體系和培訓以及演練。如果如要進入現場救援，前提是要保護好自己，當然你應該知道如何正确保護才行。事故中，陳、宋、李三人從宿舍再次返回車間進行開窗通風時，陳未帶防護用品，而宋佩戴防護用品且從車間外進行開窗，最終導緻的不同的結局，帶防護用品的活了下來。可憐之人必有可恨之處，陳對自己的行為負了責，也為生産一線的工人敲響了警鐘：救援的前提是先把自己保護起來。消防隊員急救時，哪個不是全副武裝？這是行業常識。
安監總局令第47号
第十五條存在或者産生職業病危害的工作場所、作業崗位、設備、設施，應當按照《工作場所職業病危害警示标識》（GBZ158）的規定，在醒目位置設置圖形、警示線、警示語句等警示标識和中文警示說明。警示說明應當載明産生職業病危害的種類、後果、預防和應急處置措施等内容。
五、天時不利
事故發生時，風向為西風、西南風，風速約為2m/s，氟化氫洩漏後飄向東側車間，造成東側車間的肖勝才、李榮華、劉東珍“躺着”中槍，2死1傷。那時候正是晚上，其家人還尚不知情，這種完全可以避免的傷亡着實讓人惋惜。
六、未及時就醫
氟化氫的中毒有遲發性，和一氧化碳中毒一樣。即使感覺沒問題，也要住院觀察。事故中的當事人顯然并不了解這些。在事故發生後，沒有及時就醫，而是自行買“藥”處理，以為自己沒事。當然按照要求，勞動者應接受崗位的培訓，并熟知崗位危害；作業現場還應有相應的警示标識及應急處置說明書。氟化氫屬于高毒物品，其危害嚴重，該廠員工在接觸危害後沒有采取合理和處置措施。現場也沒有設置應急醫藥箱。未及時就醫是導緻死亡的重要原因。
七、管理不善
有風險的設備沒有被及時發現并處理，責任領導有不可推卸的責任，不必多言。
由于資料有限，對于該企業是否進行了安全和職業危害培訓，是否進行了操作規程培訓，是否進行過防護用品使用培訓和應急演練，我們均不得而知。但從事故情況可以推測，幾名涉事員工均對高毒物質氟化氫的危害沒有足夠的認識，對正常的應急處置程序不清，對事故逃離和處置措施不明确，最終導緻了悲劇的發生。
保護生命，不能依靠别人，企業的責任沒有落實，不能成為傷亡的理由，畢竟生命是自己的，及時發現危險并自救，是避免傷亡的最好措施。作為勞動者，學習如何自我保護如何自救的重要性大于一切。
3 氟化氫的危害氟化氫
高毒物質
刺激性氣體
看看這幾張圖
更可怕的就不放了
關于HF的危害及防護，見下圖
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