圖11 完成“空間轉換”後的解剖展示
今日閑暇總結自己TEP手術中部分不成熟的理解及體會，拼湊成片段文字，以便各位老師及同道幫忙指正。下面進入正題。
一、再談腹膜外間隙的解剖
如下模式圖1所示，根據腹壁膜解剖理論，腹膜前間隙的組織結構表現為“同心圓”結構。腹壁下血管發出的起始段位于腹橫筋膜及腹膜前筋膜淺層之間，在其走形過程中穿過腹橫筋膜進入腹直肌；膀胱位于腹膜前筋膜淺層以及腹膜前筋膜深層之間，同樣，生殖血管及輸精管也位于兩層腹膜前筋膜之間。腹膜前筋膜的深淺兩層在臍内側皺襞的外側發生融合，目前的腔鏡設備難以将兩層區分。日本的膜解剖著作《圖解外科手術：從膜的解剖解讀術式要點》中将腹膜前筋膜淺層、深層及之間的結構統稱為“腹膜前腔”（圖2）。
圖1 腹膜外間隙的“同心圓”結構
圖2 腹股溝區的膜解剖（重點注意圖中标出的“腹膜前腔”。此圖出處：《圖解外科手術：從膜的解剖解讀術式要點》）
二、如何創建一個安全、無血的間隙？
對于間隙的建立，我們的經驗是，緊貼腹橫筋膜與腹膜前筋膜淺層的交界分離。那麼這個“交界”在哪裡？在手術操作中怎樣識别？在半環線足側開始，緊鄰“黃白交接線”（上黃下白）分離（圖3、圖4）。沿此間隙向足側繼續分離，直至銀白色的恥骨結節。
看到這裡，大家會不會有疑問？間隙不是一個“蜘蛛絲”一樣的間隙麼？這個間隙的層次會不會走淺了？
其實不然，筆者認為，間隙的建立有兩個關鍵點：第一，要避免膀胱損傷，這包括“近期損傷”及“遠期損傷”。“近期損傷”包括術中損傷膀胱靜脈叢導緻的術中出血、術後血腫等；膀胱的“遠期損傷”則主要是補片引起的并發症，日常工作中我們可能偶爾也碰到或者聽到補片侵蝕膀胱的報道。要避免膀胱損傷，筆者認為補片盡量與膀胱保持一定的距離，通過上述的“黃白交界線”創建間隙，可将銀白色腹膜前筋膜保留完整，并充分覆蓋在膀胱表面，從而在膀胱和補片之間形成一道屏障，而不是直接接觸。雖然目前尚無循證證據，筆者認為這是避免術中并發症及術後補片膀胱侵蝕的重要措施之一。我們追求的“蜘蛛洞”，其實在圖4中“黃白交界線”的下方一個層次，離膀胱更近，也是圖2中所指的“腹膜前腔”。
圖3 半環線下方尋找無血分離平面，緊鄰“黃白交界”分離
圖4 沿“黃白交界線”繼續分離向足側分離，直至見到銀白色的恥骨結節
第二，要避免損傷腹壁下血管或其分支導緻的出血。從胚胎發育的角度，“黃白交界線”以上的腹橫筋膜來源于外胚層，而腹膜前筋膜來源于中胚層。根據筆者經驗，創建間隙時走形于這兩層膜之間較少有交通的血管分支，可分離出一個無血的層面（圖5、圖6）。
圖5 完整分離的間隙的天花闆展示：一片光滑的金黃色
圖6 完整分離的間隙的地闆展示：白色的光滑完整的腹膜前筋膜
三、如何進入間隙——“空間轉換”
如圖7所示，間隙位于腹橫筋膜與腹膜前筋膜之間，而間隙位于腹膜與腹膜前筋膜深層之間。兩個間隙并不在同一平面内，而是由腹膜前筋膜的深淺兩層相隔（圖8，實際上兩層膜在此處融合）。從間隙（圖7中标示為①）進入間隙（圖7中标示為③），需在腹壁下血管下方切開融合在一起的腹膜前筋膜（圖7中紅色虛線箭頭，圖9）。
圖7 間隙和間隙的空間轉換示意圖
圖8 阻隔在間隙和間隙之間的腹膜前筋膜（白色箭頭）
圖9 縱行切開阻隔在間隙和間隙之間的腹膜前筋膜
縱行切開腹膜前筋膜後，我們首先要尋找并暴露“腹膜反折線”（圖7、圖10），看到腹膜反折線，就意味着我進入了圖7中的标示為③的正确的間隙。繼續沿着“腹膜反折線”分離擴大外側間隙。到此，我們便順利完成了間隙和間隙的“空間轉換”（圖11）。
圖10 進入後的腹膜反折線展示
圖11 完成“空間轉換”後的解剖展示
請各位指正！
（陳科醫生個人微信号）
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