黃煌恩師經方醫案賞析

我通過近二年來學習黃師的醫案，發現老師行如其言，選 方用藥無時無刻不體現着他所倡導的方-人-病的對應思想，在此，不揣淺陋，願将在研習恩師醫案的過程中的點滴感想筆之于次，但學識所限，不當之處良多，故希諸位學友予以斧正為感！

請看“耳鳴失眠諸症繁多案”：47風女性，2008.3.4.初診，體型中等，皮膚白，面色偏黃暗，有子宮内膜異位症病史。6年前（41歲）手術治療，切除子宮、卵巢（右側保留三分之一），術後一年頸椎不适，現激素替代療法，左側乳腺小葉增生症，腰椎間盤突出症。（軍按：此當提示為柴胡體質而兼有瘀血症。）刻下耳鳴影響生活，胸悶伴心悸，頸椎有僵硬酸脹感，易疲勞，腰痛，食欲可，大便不成形，易上火，近來怕熱腳冷，時有烘熱感。服安眠藥每晚可睡七個小時左右，嗓子易嘶啞，咽癢，下肢皮膚不甚幹燥。（軍按：黃師往往用腿診根據其幹燥與否來考慮是否選用桂枝茯苓丸、四味健步湯等化瘀方）情緒不穩定，唇紫舌紅苔薄，處方：柴胡12，黃芩6，姜半夏12，黨參12，肉桂6，桂枝6，茯苓20，龍骨12，牡蛎12，仙靈脾12，巴戟天12，當歸12，白芍12，制附片6，幹姜6，紅棗20。2008.3.11二診：服藥7劑，胸悶心悸及疲勞感減輕，但仍耳鳴，期間精神放松則耳鳴好轉，腦鳴，耳朵有低頻率蜂鳴感，平躺則嚴重，胸脅苦滿陽性，大便偏幹，精神緊張，易煩神，精神緊張時則頸痛，黃師處方：柴胡12，黃芩6，姜半夏15，黨參10，茯苓20，陳皮10，枳殼12，生甘草5，酸棗仁30，川芎10，知母12，竹茹6，幹姜5，紅棗20。

（軍按：此方為小柴胡湯合溫膽湯合酸棗仁湯）2008.3.18三診：激素停服五幵，仍有耳鳴失眠，大便不成形，胸脅苦滿陽性，舌淡紅苔薄，自我評價經常處于敏感及高警戒狀态，黃師處方：柴胡10，赤芍10，白芍10，枳殼10，枳實10，生甘草6，當歸10，川芎10，桃仁10，紅花6。患者堅持服藥二月，耳鳴基本消失，已不影響生活，不吃安眠藥的情況下，每晚睡眠可達7--8個小時，腹肌緊減輕，胸悶心悸，嗓子嘶啞、頸椎不适等症皆好轉，患者對療效十分滿意。劉西強師兄按：處方一：患者本身有更年期綜合症，并且有陽虛症狀，所以從整體上用柴胡加龍牡湯合真武湯，患者切除子宮、卵巢，現激素替代療法，此處選用二仙湯中的部分藥專藥專攻，希望能夠提高患者的激素水平；處方二：部分症狀減輕，但是耳鳴依然，患者精神緊張易煩神，耳鳴頸痛，所以用方意在調整植物神經，壯膽（軍按：因患者為柴胡體質，而胸脅苦滿征陽性，故黃師合用了小柴胡湯），緩解患者的精神緊張；處方三：上方不效，患者仍然自我評價經常處于敏感及高警戒狀态，而且沒有明顯的淤血指征。（軍按;西強兄此言未妥，此患者的淤血指征從其所患疾病譜中可見端倪）黃師毅然調整方藥，變為八味活血湯，從上面看出黃師治療耳鳴有幾種思路，治療時要結合患者的體質狀态，也要結合患者所述，但最重要是看療效，思路轉換要快，不能被患者牽着鼻子走。（軍按：其實，說到這裡應該有一個标本主次的問題，和整體與局部的問題，從黃師的選 方思路我們不難看出，是先照顧整體的本，然後，再考慮局部的标，如果一開手即去活血化淤，顯然有舍本逐末之感了。

看了黃師本例醫案，我腦際中便萌生了如下問題或可說是疑惑（一）本例患者的臨床表現頗為叢雜矛盾，若按照傳統的辯證思路，難免要陷于寒熱錯雜以及虛實互見而頗有令人有莫衷一是之感，特别是在選方用藥及加減進退方面，可能會出現“百花齊放”“異彩紛呈”，而這背後卻隐含着一個中醫界頗為尴尬但卻又是不能也無法掩飾的大漏洞，那就是所謂的“一家有一家之傷寒，各自有各自的仲景”的局面，說得好聽點褒言之則是見仁見智之舉，說得難聽點砭言之則是各自為戰，紛繁錯亂，雖然有人會說，條條大路通羅馬，但我卻要說通向羅馬的正确的捷徑應該隻有一條，或可說最起碼也沒有所謂的“條條”那麼多！那麼，什麼樣的道路最正确？那就是最近的路！我們知道，患者找到我們的唯一需要就是療效，而也隻有我們為醫者才能夠慧眼卓識，先要找到患者病痛的症結所在，然後再根據其體質的個體差異拟定出一個适應其個體本身的獨特的個體化的治療方案，這個方案中包括對其人（即患病的個體）體質的把握，如前人所說的陽髒者宜溫，陰髒者宜涼等等，還包括着通過分析患者的臨床表現去識别方證的存在，通過疾病譜來把握選方的方向，再通過藥證來加減增損所選處方當中的藥物，遵循有是證用是藥，無是證不用是藥的原則，以期達到方--人--病的對應，亦即前人所謂的絲絲入扣，大家不妨思考一下，這樣的道路是不是通向羅馬唯一正确的道路呢？但是，若隻從這個層面講，又使我産生了一個新的疑問，這個疑問也困惑了我很長的時間，那就是：(二）黃師所謂的“黃芪體質”“柴胡體質”“大黃體質”“半夏體質”“桂枝體質”等，這裡的體質指的是在病理狀态下的體質呢還是生理狀态下的體質呢？我個人比較傾向于是指病理狀态而言，但是我又解釋不了如果單用病理體質來解釋似乎有點牽強，我倒不是隻在理論層面上來打這些嘴皮子官司，因為這種思路或可說是思維的理順與否，可直接影響着我們臨床選方用藥的決策取向，并能左右臨床的療效，因為我們知道，在經方中，有些是調體的，而有些方是對病的，有些方子呢在某些情況下既能調體又可治病，可是，我們如何把握什麼時候需要調體，什麼時候需要對病？這其中應該是有原則性的固定安排，還應該有海廈潑潑的靈活運用，你有了原則性，即把握信了方證、體質、（人）與疾病譜（病）的一貫協調性的對應，就從根本上保證了方藥取得療效的大方向的正确無誤性，然後再通過分析患者個體之間的差異性而作出所選處方中具體藥味的增損變化，這樣一來，既有了其中活法圓通的靈活性，同時又遵循了方證及藥證的嚴謹性，這種無越乎方圓之外卻仍在規矩之中的靈活多變性，恰又更體現了經方醫學思想的另一個閃光點，那就是規範性！隻有不離還遠遠不夠，因為不離雖然強調或過分注重原則性，但它卻又失于呆闆、機械，以緻日本會發生小柴胡湯的濫用（不辯證而隻辯病的去用）的間質性肺炎事件！但若不泥又是否全面呢？個人認為也行不通，因為不泥的注腳是“盡信書不如無書”，可大家想一下，你什麼都不信，或什麼都不太相信了，那豈不是會失于散漫而無所統紀呢？咱們都知道，胡亂的加減用藥，以“意”為之，可能會把經方用得面目全非，切莫說這種面目全非的經方臨床療效如何，縱其真的偶一幸中性的見到效果，而這種效果的可重複性、推廣性卻值得懷疑！！！試問：如果将這種醫案留給後人，那您想讓這些後來的學者從這些醫案中學習到什麼呢？而我個人認為：隻有在不诹的前提下去不泥，才是我們醫者最佳的無上之選，若果能如是矣，那您離活法圓通的境界，我想應該是不太遙遠了！（三）那麼，黃師臨證治病選方都依靠方證嗎？答案是否定的！請看下面這則黃師的案例：

舌體、外陰灼痛案：47歲女性，08.5.26.初診，患者形體中等，臉色黃暗而少光澤。自述從98年起外陰瘙癢，後逐漸出現燒灼感 ，疼痛不适，而婦科檢查無異常發現，近來舌體出現麻木灼痛，痛苦不堪，多方治療無效。初診時患者呈抑郁狀，自述下體不适，舌痛時不可忍，吃東西及睡覺後能稍有好轉，周身少适疼痛，有蟻行感，經前乳脹，視物模糊，時有眩暈，睡眠差，而白天精神狀态不佳，大便偏幹，有經帶下幾無，舌暗淡苔薄膩，脈細，黃師處方：制半夏30，茯苓20，川樸15，蘇梗15，柴胡20，枳殼20，白芍20，甘草10，幹姜6，紅棗20（軍按：請注意：黃師在這裡用的是他的得意效方八味解郁湯 ，而且用的是大劑量段，可見其對此病例較為重視，同時也可以看到這位患者的病情的急迫嚴重性還可以看出該患者的體質情況應該是較為充實的那種，另外，方中的甘草黃師用到了10克之多，從黃師的其它病案我們可見，他的常用劑量為3--6克，而此處重用，不無緩急之意，亦當含有清解之功。）但此方服用一周後，患者舌灼痛依然，為解除患者的異常感覺，改善睡眠狀态，黃師處以溫膽湯合酸棗仁湯：（方略）繼續服用一周，依然無效，舌體疼痛難忍，細察患者精神狀态不佳，而白天呵欠連連，頭部昏昏沉沉不能做主，腰背酸痛，下腹有下墜感，白帶幾無，處方用葛根湯合麻黃附子細辛湯：生麻黃10，制片10，北細辛10，葛根30，白芍20，肉桂6，生幹姜10，紅棗30。藥後5天複診曰有效，服藥次日，舌痛開始緩解，頭腦清爽，精神狀态轉佳，而下部亦有好轉......

軍按：惜此案沒有後續的跟蹤報道，故無法知道其究竟痊愈與否？因為有些效果是階段性的，即不代表一方有效就永遠的”效不更方“！因為機體既作為受體又作為載體既對緻病因素産生反應、回應，也對藥物同樣有反應和回應，盡管其反應、回應的方式和結果不同，但其反應、回應後所造成的結果均對機體有正面效應和反面效應兩個方面則是相同的。也許有人要問：什麼是正面效應和反（負）面效應？這個問題很簡單，也比較容易回答，那就是對機體有利的就是正面效應，而對機體造成傷害的肯定無疑就是反面效應了。服藥見效的注腳就是機體被藥物影響之後發生了量（短時間内）或質（長時間段）的改變後所出現的局面 ，或可說是一種狀态，而這種狀态仍是非穩态的，而是動态的，姑且先排除外界及（或）藥物的影響因素，隻就其機體本身而言就是經常處于一種動态的新陳代謝的活動（運動）當中的，我們中醫稱之為升降出入者是也。說是升降出入也好，新陳代謝也罷，總而言之，機體總是在這一種動态的平衡當中循環不已，往複未停，試想如果由于某種因素打破（破壞）了這一動态的平衡而導緻了這種平衡的失衡，從而導緻或升降乖違，或出入阻隔，這時當然就産生了病理性的動态。請注意：此時機體仍然在動态當中，也仍然進行着新陳代謝，但這種動态是失衡的，是非正常軌道運行的，甚至是脫離軌道運行的，而這種非正常的運行大緻有如下兩種情況：一者呈亢奮性運行機制，一者呈抑制性運行機制，亢奮性的運行機制者多見于體質較強年紀較輕或當壯年，一遇外來之影響因素即奮起與争，亦即所謂”因于寒，欲如運樞“者是，西醫稱之為應激，免疫學稱之為應答，總之，這種反應是積極的、向上的、向外的、亢奮的，我們稱之為陽，以表證實證和熱證多見。

（一般或可多見于病發之初、中期階段）；而抑制性運行機制者則多見于體質較弱、年紀幼小或老年等相對的弱勢機體或見于發病之中、後期階段，這種情況我們稱之為陰證，以裡證虛證寒證多見，而咱們中醫的治療方法是因勢利導”其在皮者汗而發之，其高者因而越之，中滿者瀉之于内，其下者引而竭之......”并要做到“适事為故”，即是根據其發病的原因及機體所作出的反應的具體情況分别進行個體化的靈活的對待和處理，這也正是仲景“觀其脈證，知犯何逆，随證治之”“當随其所得而攻之”（這裡的攻字，非瀉之意，而當理解為治療、處理之義）的淵源所自！行文至此我們不難發現：《内經》給我們提出了總的治療學原則，亦即提出了大的治療方向、方針，具有指導性，但卻有點籠統、模糊，可以說隻是停留在理論的層面，而仲景卻為我們指出了“觀其脈證”，請注意“脈證”二字不正是在《内經》所提出的原則指導下的具體運用手段嗎？而其後的“随證治之”的“随”字，決不是随意的随，而是說随證治之，随什麼證？我要說：是随方證是也！！

如“發熱汗出惡風脈緩者桂枝湯主之、嘔而發熱者小柴胡湯主之、小結胸病正在心下按之則痛小陷胸湯主之等等......，如此”病皆與方相應者，乃服之“其效果則當然是”服之如其言“的了！所謂的一劑知二劑已或許就能夠成為我們的家常便飯，但是，方證的識别容易嗎？黃師曾以此作為标題專文闡述，答案是不容易，但也不是絕對辦不到，可是我體會，做學問是沒有捷徑的，我常說：終南無捷徑，隻在個中尋，這個”個中“是什麼？那就是堅忍的潛下心來，正如黃師所說先明白是什麼，再想辦法搞清楚為什麼，老老實實的學習經典，學用經方，在實際臨床當中總結成功的經驗，更要吸取失敗的教訓，發現問題後再重溫經典以尋求答案，向前人及同人學習解決問題的思路和方法，然後再付諸臨床實踐的實施，再次驗證其思路與方法的正确性，如此循環往複的鑽進去走出來，則欲窺得經方堂奧者，則當指日而可待矣！

近來由于季節的關系，呼吸道病例明顯增多，所以再來學習一下黃師的呼吸系統病案吧！

慢性氣管炎咳喘案

57歲女性，05.9.22初診，形體中等，臉色偏暗，有慢支、肺氣腫、慢性胃炎病史。初診時患者面色黃暗，抑郁狀，全身困重，雙腿發軟，胸悶，時有咳嗽，後背發涼感，睡眠不佳，夜寐2--3個小時，食欲不振，多食即有腹脹舌紅，舌體胖大，苔薄黃，處方：柴胡6，黃芩6，制半夏6，茯苓12，黨參10，肉桂6，制大黃5，生龍骨10，生牡蛎10，幹姜6，山栀子10，川樸10，枳殼12，紅棗20。藥後患者較舒适，服藥半月後精神狀态明顯好轉，睡眠可達4--5個小時，腹脹胸悶感減輕，後堅持服藥半月後諸症減輕而停藥。後因咳嗽氣喘于08.4月再診，診斷為慢支急性發作，服用中西藥後效果不明顯，患者表現為咳嗽氣喘胸悶，胸口堵塞感，自覺呼吸不暢，痰少色黃，咯出不暢，時有心慌，我食後腹脹嗳氣，大便偏幹，聽診：呼吸音增粗，腹診：胸脅苦滿+++，舌紅苔薄黃，脈弦滑，96次/分，黃師處方：柴胡20，黃芩12，制半夏12，枳殼20，白芍20，制大黃3，山栀子12，川樸12，連翹30，桔梗10，幹姜6，紅棗20。

藥後一周胸口憋悶堵塞感明顯好轉，呼吸較前通暢，咽喉癢有痰易咯出，胸悶腹脹仍有，入夜汗多，咽喉暗紅，處方：山栀子12，黃芩10，連翹20，制半夏12，茯苓12，蘇梗12，枳殼12，川樸12

軍按：本案患者初診時“抑郁狀”“全身困重”----一身盡重，胸悶，時有咳嗽，睡眠不佳----胸滿煩驚，多食後又有腹脹，苔薄黃-----既有心煩寐差，又見腹滿，所謂”心煩腹滿，卧起不安者，栀子厚樸湯主之“是也；能夠對應抑郁狀态而又一身盡重之方，非柴胡加龍牡湯而莫屬，更輔以栀子厚樸湯，既能夠照顧其腹滿而又可羽翼輔助主方以加強力量，正可謂繁而不冗一石二鳥，果然藥後症減，而告階段性之勝利。再診時患者的精神症狀不著而彰顯出一派痰熱内結，蘊于胸脅胃湯之象，黃師據其胸脅苦滿而便幹，且痰少色黃而咯出不暢，故首選大柴胡湯為主方合小承氣以推蕩痰熱腐濁息息下行實為釜底抽薪之策，方中還寓除煩湯及排痰散之意，可清化其痰熱之标象而殺其勢，挫其焰，真可謂王道與霸道之完美結合，對于實體患者，此正堪為針鋒不二之治，手法狠中有穩，靈活霸氣而不失蒼勁老到，藥後果如所願，乃敵勢既退，我亦改變戰略，非是為敵留情，實不欲損我之正氣耳，故繼之以輕一等力量之八味除煩湯 以竟全功，方藥雖稍更而減竈，但其行氣化痰清熱之立意主旨則未更，如此步步為營，連續跟進，既能使敵喪膽而不敢複辟，更其是除惡務盡又避免矯枉過正而反有損于機體之正氣，所謂有制之師者，此也！！！慢性支氣管炎、哮喘案

75歲男性，患者形體中等偏瘦，單眼皮，臉上皮膚白裡透紅，紋理較細膩，有白癜風、鼻炎病史。慢性氣管炎多年，每年冬天均有發作，于2005年12月初診。就診時患者怕冷咳嗽咯痰，痰色白，量不多，伴有喘息，呼吸淺，聽診清音，X線檢查無異常，服用西藥效果不明顯，患者頭暈易汗出，時有心慌，有尿等待，大便易稀，舌淡紅苔白，黃師處方：幹姜10，細辛6，肉桂6，五味子10，桂枝10，炙草3，白芍12，茯苓20，制半夏10，紅棗20。藥後一周 複診，患者自覺咳喘有所好轉述遇冷風及聞煙味後則咳嗽加重，食欲不振，有少量白色粘痰，大便偏稀，舌淡紅苔白膩，黃師處方：（苓甘五味姜辛半夏湯合附子理中湯去茯苓，亦即上方去肉桂、茯苓、白芍、炙草、紅棗，加附子白術人參甘草，并加大原方中桂枝及半夏的用量）桂枝15，細辛10，幹姜10，五味子10，半夏15，甘草6，附子10，人參10，白術10。2008年患者又以皮膚病前來就診，述上方服後半月咳喘即平，于06年夏天開始出現皮膚瘙癢，經中、西醫治療年餘而效果不明顯，患者此時咳喘不明顯，而渾身皮膚瘙癢難耐，常有夜間瘙癢需要起床塗敷外用藥物以求止癢于一時方可。全身皮膚抓痕累累，洗澡後瘙癢加重，煩躁不安，曾好酒的他為此現已滴酒不沾。患者易汗出，臉紅頭暈，時有黑懵，有尿等待，大便尚正常，舌黯胖苔薄脈浮滑84次一分，黃師處方：（桂枝茯苓丸合除煩湯、澤瀉湯）：桂枝10，茯苓20，赤芍10，丹皮10，桃仁12，黃芩10，山栀子10，連翹30，白術15，澤瀉15。藥後一周，患者欣喜，皮膚瘙癢大為好轉，一月後瘙癢平，咳喘又作，動則咳喘，怕冷，痰色白，頭暈，兩肺有少量哮鳴音，舌淡苔白，患者希望能治療咳喘且鞏固皮膚病之療效，黃師處方仍用首診方加赤芍10克。

軍按：本例患者乃屬高年虛體，紋理細膩而膚白易汗，體型偏瘦而心慌泊冷，乃桂枝體質附子證可知，但其病理态勢又符合寒飲之釋，故方用小青龍湯以為方證對應，而去麻黃以免犯虛虛之戒，意在照顧避忌其人體質之虛衰而然，又據其“皮膚白而透紅”即可為“面翕熱如醉狀”之引申，故選用苓桂味甘湯，不唯蠲其飲，溫其陽，且更以斂其虛陽之上越耳！黃師如此用藥，方證、方人兩兩對應，加減進退之間，更以藥證為憑，虛冒者斂之以五味，飲冒者應之以澤、術，抓主證以方對應之同時，又照顧和不忽略個體之些微稍異，謂其乃絲絲入扣之治，誠非過譽焉。