顱後窩開顱術是腦外科(神經外科)開顱術的基礎技術之一。開顱術基本上分為兩大類,即骨窗開顱和骨瓣開顱。骨窗開顱是咬除部分顱骨入顱,術後留有骨缺損。顱後窩手術、颞肌下減壓、開放性損傷清創術屬于此類。骨瓣開顱是做一帶肌肉骨膜蒂的骨瓣或遊離骨瓣,将骨瓣翻開入顱,手術結束時放回骨瓣縫合固定,術後不留有骨缺損。大多數小腦幕上手術屬于此類。
顱後窩開顱術适應症包括顱後窩腫瘤:包括小腦、小腦橋腦角、第四腦室和枕骨大孔區等處腫瘤的切除;顱後窩外傷性或自發性血腫;顱後窩需手術的血管性疾病,如動脈瘤、動靜脈畸形等;顱後窩的炎症或寄生蟲性占位病變,如小腦膿腫、第四腦室内囊蟲、蛛網膜粘連或囊腫等;某些先天性疾病,如顱頸交界畸形等;某些梗阻性腦積水,如導水管阻塞,正中孔粘連,可行粘連分離或腦室枕大池分流;某些止痛手術,如三叉神經感覺根切斷,神經血管減壓和延髓三叉神經脊髓束切斷等。
麻醉與體位
顱後窩開顱術的麻醉以氣管插管全身麻醉為主。在神經根切斷,神經血管減壓時也可用局部浸潤麻醉,便于術中觀察療效。顱後窩手術因多用俯卧或側卧位,手術時間較長,操作多鄰近腦幹,影響呼吸功能的機會較多,故以氣管内插管全身麻醉較為安全。
體位一般用俯卧位或側卧位,個别情況下用坐位手術。不論何種體位,頭多應保持前屈,以增大枕下區手術野的暴露,特别在需咬除寰椎後弓時,如頭部後仰,寰椎深陷,手術十分困難,故用特制頭架較為适合。坐位手術更需特制的手術床或椅。
術後常規處理
顱後窩開顱後,如腦幹或後組顱神經損傷,常至吞咽和呼吸功能障礙,術後應行氣管切開,保持呼吸道通暢,必要時用呼吸機輔助呼吸。吞咽未恢複前,可置胃管鼻飼。一側占位病變大,腦幹移位明顯,切除病變後,應保持向健側側卧,搬運病人時防止頭頸扭屈,以免腦幹擺動過大,造成不良後果。顱後窩病變合并阻塞性腦積水,術後常需留置腦室引流管持續引流,以降低顱壓。應注意保持引流管通暢。引流管一般保持3~5d,顱壓基本正常,病人情況良好即可拔除。
主要并發症
顱後窩狹小,術後出血、水腫,其後果更加嚴重,故術中止血應特别仔細。椎動脈、小腦下後動脈腦幹支和基底動脈損傷者,腦幹缺血,後果嚴重。後組顱神經損傷會引起聲音嘶啞、嗆咳和吞咽困難。硬腦膜和肌肉縫合不嚴,術區包紮不緊,可緻腦脊液漏或假性囊腫,引起無菌性腦膜炎,處理十分困難。
如何避免顱後窩開顱術并發症?
INC國際神經外科醫生集團提示:由于神經系統的解剖生理特點,腦瘤開顱手術有其自身的特殊性。外科醫生必須熟悉中樞神經系統的解剖、生理功能特點,進而選擇針對患者的理想手術入路,并能對病變進行有效和徹底的處理。
手術醫生在選擇手術入路時,應優先考慮:嚴格保護正常解剖和功能結構,同時需要盡可能地暴露病變部位,确保沒有手術死角。手術醫生應明确知道每一個手術入路的優缺點,不應該僅僅因為對某一個入路的精通而幹擾手術入路的選擇。手術醫生應注重積累每一個手術入路及其改良入路的經驗。此外,術前手術設計和術中操作應盡可能地保護重要結構不受損害,術中操作必須謹慎、細緻、盡可能地保護正常的神經組織。
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