學習幕下小腦上入路（下）

1正中幕下小腦上入路

1911年，Fedor 在其經典著作《腦和脊髓外科》中介紹了幕下小腦上入路，經幕下小腦上通道顯露松果體區病變。兩年後， 發現了一位患者在四疊體區有巨大占位，随後收治病人，經由幕下小腦上入路成功切除了腫瘤，這是世界上首次成功切除松果體區腫瘤，患者術後恢複良好。1926年，用同樣的手術入路又完成數例此類手術，遺憾的是，腫瘤并未得以切除。

圖示教授的創新入路：通過幕下（A）小腦上（B）顯露松果體區病變（C）。

（ H, F. bei ¨lsten der Sehhu¨gel—und ¨. Berl Klin ;50:2316–22）。

盡管教授探尋到手術切除松果體區腫瘤适宜路徑，但腫瘤位置深在，手術操作空間狹小，病竈周邊解剖複雜，這些都限制了手術切除成功率。20世紀70年代早期，手術顯微鏡引入神經外科，良好的術區照明和放大對于深部病竈的切除有重要幫助。1971年美國的Stein教授應用顯微外科技術，使用幕下小腦上入路，切除松果體區腫瘤，開啟了顯微切除松果體區病變的全新時代。

圖示Stein教授經幕下小腦上入路顯露松果體區腫瘤。

（Stein BM. The to . JNS,1971;35(2):197–2）。

2旁正中幕下小腦上入路

幕下小腦上入路從中線向中線旁的擴展，是自然而然的演變。然而，在開始階段，人們并沒有透徹理解旁正中入路相對于正中入路解決中線部位（松果體區）病變的優勢。在1984年出版的《顯微神經外科學》第1卷中，教授描述了坐位下旁正中幕下小腦上入路，主要用于小腦上動脈遠段動脈瘤的夾閉。

左圖：旁正中枕下上方入路（--）體位、頭皮切口及骨瓣成形。

右圖：經幕下小腦上顯露小腦上動脈遠端動脈瘤。

接下來的1990年，比利時的神經外科醫生Van den Bergh經旁正中幕下小腦上入路，采用側卧位手術切除松果體區腫瘤。Van den Bergh教授認為，對于切除松果區病變，旁正中入路相對于正中入路的明确優勢：有着更短的路徑（the the bone and the is than along the ）（這一觀點和後來教授所做的解剖研究有差異，教授測量屍頭解剖數據表明，正中入路的操作距離最短），可以避開小腦的山頂的阻擋，從更低側方顯露腫瘤，同時避免從大的靜脈後方操作切除腫瘤，有利于靜脈的保護等。Van den Bergh教授還指出坐位手術的弊端，認為坐位手術術中可能出現靜脈栓塞、術後氣顱，手術者因不舒服的姿勢容易疲勞等。手術切除松果體區腫瘤時，他更願意采用側俯卧位。正是由于Van den Bergh教授的遠見卓識，旁正中入路的優勢也逐漸被大家認識，但此後的一段時間，切除松果體區病變的主流手術方式仍然是正中幕下小腦上入路。

Van den Bergh教授手術采用傳統的馬蹄型手術切口，骨瓣顯露位于乙狀窦的後緣，橫窦下緣，距離中線1cm，下緣距離枕骨大孔5mm。和多數學者不同，Van den Bergh教授堅持認為完全不需要顯露橫窦和窦彙。

上圖 左：側卧位，頭向對此（健側）旋轉45度，右：圖示橢圓形骨瓣成形術。

下圖 左：骨窗外側恰好位于乙狀窦的後方，上緣橫向窦下方，内側緣距中線一厘米，下方距枕骨大孔大孔5毫mm，完全不需要暴露乙狀窦和橫窦。枕外隆凸也無需也位于骨窗之内。

（An oval is . To the side the bone to just the sinus, just below the sinus, to the side one from the and five from the .It is not at all to the sinus and the sinus.The doesn’t need to be .）

時隔多年後的2016年10月，教授去世後數月才發表在JNS上一篇論文《 and off- to the gland》，再次從解剖的角度，用精美的圖片和詳實的測量數據，闡述了側方入路相對與正中入路的優勢：更少的靜脈阻擋和損傷、更小的腦組織牽拉，更為平緩舒适的手術角度、腫瘤側方和下方更好的顯露等。這篇文章意義重大，這一入路很快被大家廣泛接受并采納。目前，無論是顯微鏡手術、内鏡手術，旁正中幕下小腦上入路基本取代正中入路，成為現今切除松果體區腫瘤最為流行的手術入路。

教授正中幕下小腦上入路顯微鏡（A）和内鏡（B）術野和旁正中幕下小腦上入路顯微鏡（C）和内鏡（D）術野對比。從側方顯露松果體可以更加有效的避開靜脈阻擋。

3幕下小腦上入路的分型

教授2010年對幕下小腦上入路分型，把幕下小腦上入路分為正中、旁正中、遠外側三種類型（、、and ），教授(1996年)和教授（2016年）也做過類似的分型。

教授幕下小腦上入路的分型。

左圖：a 外側 b 旁正中 c 正中枕下 Media 入路。

右圖：左側旁正中枕下上部開顱術 （Left ）、硬膜切開線（紅線）、下方小的硬膜切口（紅線）用于釋放CSF。

教授對幕下小腦上入路的分型：正中、旁正中、遠外側幕下小腦上入路

左圖 圖示幕下小腦上入路的變異形式：正中入路（左側箭頭）、旁正中入路（中間箭頭）和極外側入路（右側箭頭）。

右圖：圖示旁正中幕下小腦上入路的體位、頭皮切口、骨瓣、硬膜切開方式、手術路徑和術野顯露範圍。

教授總結45例手術切除腦幹海綿狀血管瘤的經驗，均采用三種幕下小腦上入路，和其他教授不同的是，教授使用的是俯卧位，不同于協和飛機體位的是，圖示術者坐在患者的頭頂一側進行手術操作，這更符合常規。這種體位顯露的具體效果如何，我也缺乏實踐經驗。

4旁正中幕下小腦上入路的分型

教授2010年在發表文獻，介紹了使用直立坐位手術，側方幕下小腦上入路切除8例丘腦枕和中腦區域血管性病變的經驗（6例海綿狀血管瘤，2例AVM），他把側方幕下小腦上入路進一步細分為滑車神經上、滑車神經下入路，對入路的選擇和應用有更為準确的針對性。

小腦上滑車神經上入路經旁正中路徑，适合用于處理丘腦後下部病變，更加外側的滑車下入路适合處理小腦中腦裂和中腦後外側病變。（the - a route to the ; the - a more route to into the ic and to the ）。

直立坐位，馬蹄形切口，單側枕下骨瓣，完全顯露橫窦。

A：小腦的重力作用擴寬了幕下小腦上通道 B：入路上界（1）到達丘腦、下界至滑車神經（2）。

C：小腦上-滑車神經上入路沿着旁正中通道到達丘腦下後方（1）幕下-滑車神經下入路沿着更外側的通道到達小腦中腦裂區域和中腦的後外側（2）。（ of the the plane (A), a (B) up to the (1) and an down to the nerve (2). C,the - a route to the (1); the - a more route to into the ic and to the (2).）

5幕下小腦上經小腦幕入路

教授在1976年最早提出幕下小腦上經小腦幕這一擴展入路的手術方式，用于切除颞葉内側的海綿狀血管瘤，在坐位下，用枕下正中直切口，骨瓣偏向一側枕下，經側方的幕下小腦上通道，切開小腦幕緣約4cm，顯露颞葉内側的病竈。

左圖：圖示術者視角觀察術野，顯露海馬回在小腦幕切迹位置形成下疝。（ of the site (p.a.-view): of the gyrus (G Hip) at the notch.）。骨窗顯露偏向一側。右側小圖示意：坐位手術，枕下正中直切口。

右圖：圖示手術入路（正中切面）：切開小腦幕緣後顯露海綿狀血管瘤 1 胼胝體壓部2 大腦鐮 3 小腦幕

颞葉内側病竈的手術切除一直神經外科醫生關注的重點颞葉的應用解剖和颞葉切除術，在衆多的手術入路中，教授獨創的經側裂選擇性杏仁核海馬切除術廣為人知，然而，教授也承認切除颞葉内側病竈的諸多手術入路中，幕下小腦上經天幕入路應該是最佳的手術入路，因為它避免損傷視輻射。

多年後的2012年，教授的得意的弟子土耳其的Ture教授，再次在JNS上發表論文研究幕下小腦上經天幕入路，總結20具屍頭的解剖研究和15例颞葉内側病竈的手術切除經驗。Ture教授把教授最初的正中切口改為旁正中切口，入路的骨窗減少對窦彙等區域不必要的顯露，硬膜切開和小腦幕切開技術适當改進，手術設計更加合理。

A:患者半坐位側面觀

B:垂直切口長約12cm，通過乳突和枕外隆連線的中點

C:定位開顱的必要解剖标志和硬膜打開後的術野顯露。垂直線示皮膚切口。注意小的硬膜切口恰好位于骨窗的下緣，便于經枕大池釋放CSF。圖示了三個理想的鑽孔位點。

D:圖示切開小腦幕後，左颞葉内側中段和中腦的下面觀。不需要牽拉小腦便有足夠的顯露。

E:圖示選擇性切除左側杏仁核、海馬和海馬旁回的手術視野。

6幕上下聯合入路 Supra-

教授1998年在JNS上發表文章，總結采用幕上下經窦聯合入路切除松果體區巨大腫瘤的經驗，在更早的1982年，教授同樣發表了利用該入路切除松果體區巨大腦膜瘤的經驗。廣闊的顯露是這一手術入路的優勢，難點是術中評估窦的切開及橫窦的縫合。

上圖中的1、2、3分别代表分次取下的三塊骨瓣。右圖代表夾閉橫窦後，測試窦内壓力變化。

夾閉并切開非優勢側橫窦及小腦幕，顯露松果區病變。右圖顯示手術結束，顯微縫合橫窦。

7對側幕下小腦上入路

丘腦病變的手術切除對神經外科醫生而言是巨大挑戰，國外對丘腦解剖研究的日漸深入丘腦手術入路簡析。丘腦枕位于松果體旁，屬于丘腦内後方的一部分，丘腦枕作為丘腦唯一顯露在腦池的部分，經常被單獨拿出來設計手術入路和讨論。

對側幕下小腦上入路切除丘腦（枕）的病變是比較新穎的做法，最近的三篇文獻提到了這種手術入路。

2018年教授總結了33例幕下小腦上入路切除海綿狀血管畸形的經驗，其中3例采用經對側幕下小腦上入路。該入路的優勢是在切除丘腦枕部海綿狀血管畸形時，可以有效避免枕葉和小腦幕的阻擋。

坐位正中直切口，形成雙側枕下骨瓣，手術通道由健側幕下小腦上至對側，切開對側小腦幕緣，避開大腦後動脈，顯露丘腦枕，精确切開腦組織，顯露病竈。

2019年，教授在JNS上發表文獻，對比總結四種手術入路（同側、對側幕下小腦上如入路和枕部經小腦幕入路）對于丘腦枕顯露的範圍。結論是：對于位于腦池部位的丘腦枕來說，使用對側幕下小腦上入路的顯露範圍優于同側幕下小腦上入路，也優于枕部經小腦幕入路。（The cSCIT is among the 4 , to the than and a than the cOCTF ）。

左圖四條顔色不同的直線代表四種手術入路，右圖的六邊形代表量化不同入路的顯露範圍。

2020年，土耳其的Ture教授在JNS上發表文獻，總結單個手術醫師數量最多的連續病例-92例丘腦病變的手術切除，采用了四種手術入路：前半球間裂經胼胝體入路、後半球間裂胼胝體壓部下方經小腦幕入路、旁正中幕下小腦上入路、對側小腦上松果體上入路（ (AIT), (PITS), (PeST), (PeCSS)）。

左圖代表切除丘腦病變的四種手術入路。

右圖：黃色-丘腦的側腦室面紅色-丘腦的中間帆腔面紫色—丘腦的三腦面灰色—丘腦的四疊體池面。

Ture教授采用對側小腦上松果體上入路切除位于局限于三腦室内的丘腦腫瘤，上圖：術前MRI 下圖：術後MRI

對側小腦上松果體上入路主要用于切除位于局限在三腦内的丘腦腫瘤，它提供了一條通往三腦室的通道，而不會影響穹窿或損害正常的丘腦組織，手術通道較深，切除腫瘤下極時往往需要内鏡輔助完成。（The PeCSS is best for those the third . It a to the third the need for or to ）

外科手術重實戰，忌花拳繡腿和嘴上功夫，技藝的提高需要的是精雕細琢和千錘百煉！理解手術入路，距離熟練掌握并靈活應用還相差甚遠，但無論如何，隻要道路正确，方向對頭，理解無誤，就不怕路途遙遠。