甲狀腺毒症初始治療後，抗甲狀腺藥物如何減量和停用？
*僅供醫學專業人士閱讀參考
完整流程治療，全講清楚了！
作者丨藍鲸曉虎
男，26歲。因心慌、消瘦8個月，加重伴高熱3天入院。
患者8個月前出現心慌、消瘦，在當地醫院按“心髒病”治療 （具體用藥不詳） ，症狀稍好轉。40天前心慌加重，伴手抖，在外院查三碘甲狀腺原氨酸 （T3） >10.0 nmol/L，甲狀腺素 （T4） >320.0 nmol/L，遊離三碘甲狀腺原氨酸 （FT3） >50.0 pmol/L，遊離甲狀腺素 （FT4） >100.09 pmol/L，促甲狀腺素 （TSH） <0.005 mU/L。
診斷為甲狀腺功能亢進症 （甲亢） ，間斷服用甲巯咪唑治療。3天前出現發熱，全身不自主運動，伴腹瀉、精神萎靡，轉我院。
查體： 體溫38.7℃，呼吸34次/分，脈搏152次/分，血壓153/97 mmHg。急性熱病容，消瘦，全身皮膚幹燥，煩躁不安，意識谵妄，全身抽搐，強制體位，查體不合作。
眼球輕度突出，甲狀腺Ⅱ度腫大，質中，未觸及結節及震顫，未聞及血管雜音。呼吸急促，呼吸音清，未聞及幹濕哕音，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
腹軟，肝、脾未觸及，雙下肢無水腫。查血白細胞17.8×109/L，紅細胞5.5×109/L，血小闆238 ×109/L；血清總蛋白48 g/L，白蛋白28 g/L；肝、腎功能及血清電解質正常。
入院診斷： 毒性彌漫性甲狀腺腫 （Graves病） ；甲狀腺危象。給予吸氧、心電監護、留置導尿，靜脈注射地西泮20 mg鎮靜無效，繼予半量冬眠合劑 （氯丙嗪25 mg+哌替啶50 mg+異丙嗪 25mg） 靜脈注射後起效，經胃管注入下列藥物：丙硫氧嘧啶，首劑600 mg，随後200 mg，q6h，2天後漸減量；美托洛爾，首劑100 mg，随後50 mg，q6h，2天後漸減量；複方碘液首劑10滴，随後5滴，q8h，1天後減量，3天停用。靜脈滴注氫化可的松，100 mg，q6h，2天後漸減量，7天後停藥。
治療3小時後患者生命體征有所改善。繼續前述治療，病情逐步好轉，住院2周後意識清楚，不自主運動明顯減輕，精神正常。複查甲狀腺功能好轉後出院，囑繼續口服丙硫氧嘧啶及美托洛爾。1個月後複查，患者不自主運動消失，計算力、定向力及心率均正常，甲狀腺功能恢複，繼續治療并加強随訪。
甲亢、甲狀腺毒症與甲狀腺危象
甲狀腺毒症是指因各種原因引起的循環中甲狀腺激素增多從而導緻甲狀腺功能亢進症的臨床表現。 臨床上甲狀腺毒症的診斷并不困難，通常依據典型的臨床表現、血FT4和FT3水平升高、TSH水平低于正常參考檢測範圍可确定。甲亢危象是甲狀腺毒症急性加重緻多系統損傷的一組綜合征，通常見于未治療或治療不當的Graves病 （GD） 患者。 甲亢危象的常見誘因包括131I治療、使用含有高劑量碘的化合物 （如含碘照影劑） 、停用抗甲狀腺藥物治療、甲狀腺損傷，非特異性因素如感染、創傷、精神應激、手術、妊娠等也可誘發。
甲亢危象的典型症狀為高熱、大汗、煩躁、面部潮紅、心動過速、嘔吐、腹瀉，部分患者可發生心律失常、急性心衰伴肺水腫、黃疸等，病情進一步加重可出現休克、谵妄、昏迷，甚至危及生命。
抗甲狀腺藥物的初始治療
對于甲狀腺危象，治療目标是降低甲狀腺激素分泌和合成、減少甲狀腺激素的外周效應、改善全身失代償症狀、去除誘因及治療并發疾病，包括抗甲狀腺藥物 （ATDs） 、 無機碘化物、糖皮質激素、β受體阻滞劑以及降溫、鎮靜、糾正水電解質紊亂等對症治療。
ATDs能抑制新激素合成，阻斷外周T4向T3轉換，是治療甲狀腺危象的核心，确診後應盡快給藥。ATDs首選丙硫氧嘧啶 （PTU） 或甲巯咪唑 （MMI） ，可根據個體情況調整劑量。
· 推薦劑量： PTU 600mg/d，最大劑量1600mg/d；MMI 60mg/d，最大劑量120mg/d。
對于初診為Graves病，但臨床表現穩定的甲亢患者，初始治療時ATDs可按以下方式确定給藥劑量：
· MMI的起始劑量為20~40mg/d，每天一次或兩次口服。其實劑量也可參照患者的FT4水平，如超過正常值上限1~1.5倍：5~10mg/d；1.5~2倍：10~20mg/d：2~3倍：30~40mg/d。
· PTU起始劑量為300 mg/d，視病情輕重150~400mg/d，最大量600mg/d，分次口服。
服藥後需要等待貯存的抗甲狀腺激素消耗，一般在服藥後2~3周後臨床症狀減輕，4~6周代謝狀态可恢複正常，故應在用藥1個月後複查甲狀腺功能已評估治療效果。
抗甲狀腺藥物的維持治療：
減量期+維持期
- 初始治療1個月後，如果FT3、FT4下降至接近或達到正常範圍進入減量期。MMI可減少5~10 mg/d，PTU可減少50~100mg/d。
- 如果FT3、FT4下降不明顯再延長原劑量服藥時間。如果FT3、FT4不降反升高，則需适當增加ATDs劑量，1個月後複查再調整劑量。
- 當 TSH、FT3、FT4正常，MMI減量至5 mg/d，PTU至50~100mg/d時，随訪時間可适當延長至4~6周一次。
- 若複查甲狀腺功能維持正常，ATDs再減量，并以維持TSH正常的最小劑量維持治療，每2~3個月随訪一次。
- 若出現TSH降低或FT3、FT4升高，可延長治療或增加ATDs劑量，或重新開始治療。
· T3水平對指導藥物劑量調整很重要，因為一些患者經過ATDs治療後T4水平恢複正常甚至偏低，但T3水平仍升高、TSH低于正常，這種情況仍屬于甲亢治療不足而非藥源性甲減。
· TSH受體抗體（TRAb）在理論上是預測預後的良好指标 ，預測價值達80%。建議停藥前測TRAb，如陰性預示緩解可能大。高滴度TRAb者建議适當延長療程。
2016年版美國指南推薦ATDs治療的常規療程為12~18個月，滿足該療程且TSH和TRAb均正常則考慮停藥。
甲亢複發後的用藥
GD甲亢患者在經過系統的ATDs治療，停藥後血清TSH、FT3、FT4維持在正常水平1年以上稱為GD緩解，而在病情緩解後甲亢又有反複稱為複發。ATDs停藥後複發率高，短期治療甲狀腺功能正常後停藥幾乎全部複發，18~24個月的長療程ATDs治療後甲亢緩解率在50%左右。2016年美國指南提出，部分患者可考慮長療程ATD治療：
· 經過足療程MMI治療後甲亢複發，如患者仍有意願有限選擇ATD，可繼續治療12~18個月；
· 對TRAb持續升高者，特别是低劑量MMI即可控制病情的年輕患者，可繼續低劑量ATD治療12~18個月。
參考文獻：
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