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ARDS呼吸支持策略
撰文 | 小熊
引言
近期，「白肺」一詞被各大媒體網絡争相報道，一時間熱度不減。但白肺并不是一個專業的醫學術語，是肺部影像學表現的一個口語化描述。臨床上，白肺一般指肺部大面積炎症所産生的影像學表現，具體表現為雙肺浸潤影，多見于急性呼吸窘迫綜合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）。
新冠相關 ARDS 與其他類型的 ARDS 在臨床表現上相似，由于ARDS的病理機制十分複雜，臨床上治療目前主要限于器官功能及全身支持治療，特别是呼吸支持治療，為肺損傷的緩解和恢複創造時間。本篇彙總了ARDS的常見呼吸支持治療方法，以饕讀者。
全方面認識ARDS
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 是指嚴重感染、休克、創傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管内皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導緻急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭，表現為進行性低氧血症和呼吸困難[1]。
時間：起病1周内具有明确的危險因囊或1周内出現新的/突然加重的呼吸系統症狀（急性發作）；
氧合指數：輕度：200mmHg
胸部X線片：兩肺透光度減低，重力依賴性肺不張，病變不均一性，不能用滲出、小葉/肺不張或結節解釋；
圖1 ARDS胸部X片[2]
呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液體負荷解釋；
危險因素：包括肺炎、創傷、膿毒症、胰腺炎等；當沒有确診時，需要客觀地排除靜水壓升高導緻的肺水腫。
病因分型[3]：直接肺損傷（肺内源性ARDS）和間接肺損傷（肺外源性ARDS）。直接肺損傷包括肺炎、誤吸、肺挫傷等，間接肺損傷包括膿毒症（非肺部因素）、非胸部創傷、輸血等。
圖2：ARDS根據病因的分型[3]
病理生理[4]：
①肺容積減少（ARDS患者早期就有肺容積減少，表現為肺總量、肺活量、潮氣量和功能殘氣量明顯低于正常，其中以功能殘氣量減少最為明顯。ARDS的肺是小肺或嬰兒肺）；
②肺順應性降低；
③通氣/血流比例失調（是導緻低氧血症的主要原因）；
④肺循環改變（肺循環阻力明顯增加 、肺動脈高壓）等。
AR DS呼吸支持策略
一
經鼻高流量氧療（HFNC）：病情較輕，PaO2/FiO2較好的患者
HFNC指通過無須密封的鼻塞導管直接将有一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式。由于HFNC較普通氧療具有高效、舒适、無明确禁忌等特點，在臨床有較為廣泛的應用。
圖3：ARDS患者HFNC示意圖[5]
二
肺保護通氣
近年來，小潮氣量通氣（6 mL/kg）與平台壓≤30 cmH2O 得到普遍認同，被認為是預防性肺保護的一種有效方法。研究顯示，盡早診斷ARDS，早期采取小潮氣量通氣可以改善患者預後。
不遵守肺保護性通氣策略可能會增加呼吸機誘導肺損傷（VILI）的風險，包括對肺的應力（跨肺壓高）和應變增加（肺泡過度擴張），最終導緻氣壓傷、肺泡破裂和肺水腫的發生。
三
呼氣末正壓通氣（PEEP）
充分複張塌陷肺泡後應用适當水平的PEEP防治呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸機相關肺損傷。
關于如何設置PEEP并沒有明确的建議。臨床上，可簡單的以輕、中、重度來設定PEEP。一般來講，輕度ARDS患者常采用的PEEP為：5-10cmH2O；中度為：10-15cmH2O；重度為＞15cmH2O。或使用以下表格進行PPEP滴定。
表1：根據不同FiO2進行PEEP滴定（來源：本醫療機構）
充分的肺複張和PEEP是糾正低氧的手段，但目前無法明确肺複張可以改善ARDS的預後。
四
俯卧位通氣
ARDS患者俯卧位通氣可改善氧合，增加肺複張潛力，減輕肺泡過度膨脹，從而确保肺通氣更均勻，并可減少呼吸機誘導的肺損傷。同時，俯卧位通氣時需經常檢查氣管插管位置、中心靜脈導管等位置，并積極給予調整避免并發症發生。然而研究表明，對重症ARDS患者，俯卧位的執行率<33%。
俯卧位并發症：鎮靜鎮痛需求增加、氣道阻塞、低氧、嘔吐、低血壓、心律失常、人工氣道易位等。
俯卧位時間：推薦重度ARDS患者接受俯卧位通氣應>12-16h。
圖4 不同PaO2/FiO2下俯卧位通氣的優勢比[6]
五
體外膜氧合（ECMO）
ECMO 僅适用于病情可逆、常規治療措施無效的重度 ARDS 患者，其指征包括：
①病情可逆，在PEEP15~20cmH2O支持下，氧合指數仍低于80mmHg的呼吸衰竭；
②在積極調整的常規機械通氣治療下，存在失代償的呼吸性酸中毒（pH<7.15）；
③在常規機械通氣的積極治療下，患者存在過高的平台壓（≥35~45cmH2O）。
有一項對331例COVID-19 ECMO患者彙總分析，納入10項研究和ELSO4個數據庫，共331例病例，155名死亡。ECMO總體死亡率46%，COVID-19患者常規治療時危重患者的死亡率為59-71%，部分證據表明，早期使用ECMO支持比在常規措施失敗後再使用更有益[7]。
圖5 經ECMO治療的COVID-19患者的死亡率[7]
小結
關于ARDS的呼吸支持目前被證實的其實隻有俯卧位通氣（在中度和重度患者中）和ECMO（在重度患者中）兩項策略得到了臨床試驗認可。
臨床上對于ARDS來說，應該在早期對我們的患者做好充分的評估，認識到其可能發展為ARDS，做好液體管理，盡可能保護好患者的血管内皮和肺泡上皮，讓其盡可能不要走到ARDS這一步，這才是關鍵。
參考文獻：
1. Ferguson ND, Fan E, Camporota L, et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1573-82.
2. Thompson BT, Chambers RC, Liu KD. Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2017 Aug 10;377(6):562-572.
3. Bos LDJ, Ware LB. Acute respiratory distress syndrome: causes, pathophysiology, and phenotypes. Lancet. 2022 Oct 1;400(10358):1145-1156.
4. Perchiazzi G , Wrigge H . Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): Pathophysiological Insights and Lung Imaging[J]. Journal of Clinical Medicine, 2019, 8(12).
5. Matthay MA, Thompson BT, Ware LB. The Berlin definition of acute respiratory distress syndrome: should patients receiving high-flow nasal oxygen be included? Lancet Respir Med. 2021 Aug;9(8):933-936.
6. Guérin C, Beuret P, Constantin JM, et al. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study. Intensive Care Med. 2018 Jan;44(1):22-37.
7. Melhuish TM, Vlok R, Thang C, et al. Outcomes of extracorporeal membrane oxygenation support for patients with COVID-19: A pooled analysis of 331 cases. Am J Emerg Med. 2021 Jan;39:245-246.
本文首發：醫學界呼吸頻道
責任編輯：彭建萍 戴戴
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