脈證辨識（十六）- 辨血證
16.
辨血證
血證 ，謂血行不循常道，或瘀結，或溢出也。大論之辨血證，有吐血，有衄血，有便血、下血、清血，蓄血及熱入血室數種。
16.1
吐血
吐血者，血自口而出也。經文第115條：脈浮發熱，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血之吐血，乃論實熱證反用火灸，不啻抱薪救火，以油滅火，火熱騰炎，迫血上逆而吐血也，急以瀉火涼血法，如犀角地黃湯。
16.2
衄血
衄血者，血液或自鼻孔，或自肌膚而溢出也，多因熱邪熾盛，迫血外溢而緻。經文第46條：太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗，服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解之衄，乃論太陽傷寒，表邪郁遏過甚，化熱動血，服麻黃湯後，藥力助正氣驅邪外出而衄也；第47條：太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈之衄，乃論表邪郁遏，化熱動血，熱迫血逆而衄也，此二者，皆邪熱随衄而外洩，故皆當愈。第55條：傷寒，脈浮緊，不發汗，因緻衄者之衄，乃論表邪郁遏不洩，化熱内迫，血逆而衄也，治宜麻黃湯發汗洩熱。第56條：傷寒，不大便五六日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在裡，仍在表也，當須發汗，若頭痛者必衄之衄，乃論表邪郁遏過甚，化熱灼傷陽絡而衄也，治宜發汗洩邪或清熱涼血。第86條：衄家，不可發汗之衄家，乃論經常衄血之人，不可再發汗，以汗血同源，奪汗者勿血，奪血者亦無汗也。第111條：太陽中風，以火劫發汗，邪風被火熱，失其常度，兩陽相燻爍，其身發黃，陽盛則欲衄之衄，乃論太陽病誤用火法劫傷陰液，火熱内熾，熏爍血絡而衄也，治宜清熱涼血，滋陰生津。第202條：陽明病，但欲漱水，不欲咽者，此必衄之衄，第227條：陽明病，發熱，口幹，鼻燥，能食者則衄之衄，乃論陽明熱盛，氣血兩燔，血熱上溢而衄也，治宜白虎湯合犀角地黃類，氣營兩清。第294條：少陰病，但厥無脈，而強發之，必動其血，或從口鼻，或從目出者，是名上厥下竭之血或從口出者，謂之吐血，或從鼻出者，謂之鼻衄，或從目出者，謂之目衄也，乃論少陰虛寒而強發其汗，損傷血絡而緻種種出血也。
16.3
便血、清血、下血
便血、下血，皆謂大小便出血也，清血，乃謂入廁見血，或為大便出血，抑或小便出血也。經文第84條：淋家，不可發汗，汗出必便血之便血，乃論熱盛陰虛之人，忌用辛溫發汗，否則膀胱小腸，熱邪益熾，必傷陰絡而為便血也。第293條：少陰病，八九日，一身手足盡熱，以熱在膀胱，必便血也之便血，乃論少陰病熱化，陰證轉陽，藏病還腑，熱傷膀胱血絡而便血也，治宜養陰清熱，活血止血。第339條：傷寒，熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數日，小便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血之便血，乃論厥陰病熱厥之甚，則熱迫血溢而便血也；第114條：太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經不解，必清血之清血，乃論太陽病誤用火攻，火邪下迫，血液妄行而而清血也；第140條：太陽病，下之，其脈促……脈浮滑者，必下血之下血，乃論太陽病誤下後，邪陷化熱，下迫陰絡而下血也；第216條：陽明病，下血谵語者之下血，乃論陽明病熱邪亢盛，擾于血室，損傷陰絡而下血也；第106條：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下之血自下，乃論太陽病熱入膀胱，損傷陰絡而血自下也；以上治法，皆宜清熱涼肝，活血止血。第258條：若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也之便膿血，乃論陽明病熱邪灼傷陰絡，迫血下行而便膿血也，治宜清熱涼血。第306條：少陰病，下利，便膿血者之便膿血，第307條：少陰病，二三日至四五日，腹痛小便不利，下利不止，便膿血者之便膿血，第308條：少陰病，下利，便膿血者，可刺之便膿血，皆論少陰寒化，腎陽虛衰，脾失統攝，陰絡不固，大腸滑脫而便膿血也，治宜桃花湯溫澀固脫。第334條：“傷寒，先厥後發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹；發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹之便膿血，第341條：傷寒，發熱四日，厥反三日，複熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血之便膿血，第363條“下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血”之清膿血，第367條：下利，脈數而渴者，今自愈。若不差，必清膿血之清膿血，皆論厥陰病陽複太過，熱傷陰絡，迫血下行而便膿血也，大法皆當清熱涼肝，活血甯血。
16.4
唾膿血
唾膿血，謂口吐膿血也，經文第357條：傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥冷，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血之唾膿血，乃論厥陰病上熱下寒，熱郁肺胃，損傷血絡而唾膿血也，治宜麻黃升麻湯溫下寒而清上熱。
16.5
蓄血證
蓄血者，血蓄而不行或行而不暢也。經文第106條：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。乃論太陽表熱，内移膀胱，擾于血分，迫血下行，則熱随血出而病愈；若澀而不行，血熱互結，則瘀于膀胱小腸之脈絡而為蓄血證也，以其血熱初瘀，病情輕淺，故治宜桃核承氣湯活血通瘀，瀉下瘀熱。第124條：太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽随經瘀熱在裡故也，抵擋湯主之。第125條：太陽病，身黃，脈沉結，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證谛也，抵擋湯主之。第237條：陽明病，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖鞕，大便反易，色黑者，宜抵擋湯主之。第257條：病人無表裡證，發熱六七日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵擋湯。乃論太陽或陽明熱與血結，留滞成瘀之重證，治之皆宜抵擋湯迫血而逐瘀。第126條傷寒，有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可餘藥，宜抵擋丸。則論血結成瘀，瘀久而勢緩者，治宜制小其劑，易湯為丸而緩攻之。
16.6
熱入血室
熱入血室，謂熱邪進犯藏血之室也，藏血之室者，肝也。經文第143條：婦人中風，發熱惡寒，經水适來，至七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，谵語者，此為熱入血室，此刺期門，随其實而瀉之。第144條：婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水适斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。第145條：婦人傷寒發熱，經水适來，晝日明了，暮則讝語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。第216條：陽明病，下血谵語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門。以上皆論婦人經期，邪熱進犯，擾于血室，而為熱入血室證，以熱邪不幹肺胃，而在于肝與沖脈，故治之無犯胃氣及上二焦，隻刺期門瀉其肝熱，或以小柴胡湯解利機樞，清洩肝膽即可。
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