中醫入門之太陽病(三)
今天講《傷寒論》第3條和第35條。
第3條，"太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。"，共28字，熟背它。
“太陽病”，與第2條相同。“或已發熱，或未發熱”，發熱暫不确定，通過“已”、“未”二字可知，雖暫未發熱，但任其發展，也必然發熱，所以，這種暫不能取證之證也是判斷依據。有“太陽病”存在，暫沒有熱象，提示邪之特性具“寒”的特點，即收引、閉塞。“必惡寒”，肯定怕冷，輕者覺得寒氣逼人，重者雖着厚衣處暖室仍怕冷，或者渾身幹燥、沒有汗、甚或起雞皮疙瘩。“體痛”，疼痛不限于頭項明顯，周身都痛，關節或腰部也明顯。“嘔逆”，味覺改變，感覺品(吃)什麼都無味，胃部氣逆，總想吐。“脈陰陽俱緊者”是指脈象無論寸關尺三部還是輕取重按都緊，象搓繩般緊急。“名為傷寒”，這也是仲景依太陽病類型分立的另一個證名“傷寒”，即太陽傷寒證。
太陽傷寒并列于太陽中風，共同點在于，都是"太陽病"；不同點在于，一是有汗一是無汗，一個惡風甚一個惡寒甚，一個脈象緩一個脈象緊；最主要區分在汗象和脈象。
從病名分析，“傷”比“中”輕，“傷”僅為“擦傷”皮毛，“中”為箭射入肌肉(所以，第16條講“……桂枝本為解肌……常須識此，勿令誤也”)，雖同為太陽病，但太陽傷寒部位更淺，在于皮毛。
從病邪特點分析，“寒”多伴“風”，“風”不一定伴“寒”；風不受特定環境影響，而寒之環境特定，必有寒涼。寒性收引，大多數受其攻擊者必“腠理緻密”而無汗。因大量津液聚集于此，欲從汗解且鬥争激烈，故脈象緊。
形象一點講，病邪攻擊了人體皮毛層，皮毛層本能地反抗，首先是拉響警報(惡寒、惡風等)、封鎖(無汗等)、形成防禦圈。人體司令部接收到警報後，調集兵力(津液)增援至前線，而邪勢并不敗退，互相膠着鬥争于此。暫未發熱，若發熱了，提升警報響應。
病名也好，病邪也罷，我們初始學習，隻要掌握證所包含的“症”即可。即發生在人體與自然界直接接觸的皮毛層的“正邪分争”現象，其症狀為:頭痛、項痛、周身痛，無汗，惡寒，嘔逆，脈浮緊等，即是太陽傷寒證。
那麼，針對太陽傷寒證的治療，來學習第35條。
第35條，太陽病，頭痛，發熱，身痛，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。
麻黃湯
麻黃(去根、節)三兩，桂枝二兩，炙甘草一兩，杏仁(去皮、尖)70個。
上四味，水九升，先煮麻黃減二升，去沬，内諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝湯法将息。
同樣采取前面學習的方法，分段學習。
第一段，“太陽病……無汗而喘者，麻黃湯主之”(即太陽傷寒證的補述及證治)。
第二段，“麻黃湯……”(麻黃藥味組成及劑量)。
第三段，“上四味……餘如桂枝湯法将息”(即“方後注”為煎藥法、服藥法、将息法及禁忌)。
第一段，"太陽病″，勿庸贅言。“頭痛……無汗而喘者”為一組症狀的羅列，比較第3條條文，隻有“發熱”、“喘”等的不同。“喘”有氣不接續之意，即已影響到人的氣息升将旁達或是胸壓升高了。無論“發熱”還是"喘"都說明比第三條所示病情稍進了一分，但仍是太陽傷寒證。
所以，該條仍是對第2條的補述，也可勿需記憶。
第二段，需要熟記。先記藥味，麻黃，桂枝，杏仁，炙甘草，共4味。
雖僅4味藥，卻由四組黃金搭檔組成。
第一組，麻黃配杏仁。麻黃中空，辛溫發散向上，為中藥“六陳”之一，麻黃之去根、節者，因麻黃根、節功效止汗、收汗，與麻黃草功效相反。此一物兩用，讓現代唯成份論者作何解釋？現代藥物學沿襲有生麻黃、制麻黃(水炙、蜜炙)之分，現代藥理研究其“升血壓”隻可借鑒、不可迷信。現在麻黃草已列為管制藥品，因其所含麻黃堿、素為毒品(緻幻劑)合成原料。杏仁含油脂，煎藥前需搗碎，有甜、苦兩種，性皆溫，有潤肺潤腸助肺肅降之功。麻黃辛溫配杏仁苦溫(或甘溫，辛甘化陽)，辛升苦降，“提壺揭壺”，即宣肺之上口，使氣息旁達，開膀胱津液之下口，利尿而通三焦。人體津液鍊在體内徹上徹下，劇烈運作，縱有病邪，敢不逃散？
第二組，麻黃配甘草。麻黃辛溫配甘草甘溫，辛甘化陽，專逐人體“水氣”。“水氣”者乃多餘無用的廢物，是一種病理産物，與“痰飲”、“濕邪”皆屬陰類，非“陽氣”趕不走、排不盡，也為膚腫、水腫之病原。
第三組，麻黃配桂枝、炙甘草。麻桂同為辛溫，一主“衛”一發“營”，發汗法之絕配。此之太陽傷寒證因表閉無汗，用麻黃宣發，好理解。為何用桂枝呢？因為桂枝主衛，沒有桂枝掌握“度”，既有可能發不出汗也有可能發汗失節、傷及衛氣，用桂枝配甘草即預固衛氣。
第四組，桂枝配杏仁。一升一降，宣肺甯喘。可參閱原著第18條“喘家作，桂枝加厚樸杏子湯佳”和第43條“太陽病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加原樸杏子湯主之”。
由此可見，仲聖組方何等嚴謹。
再來看劑量。
仍按敝人應用經驗，按“方後注”折算單劑，三次/日。
麻黃12~15克，桂枝10克，杏仁8~10克，炙甘草5克。
變量是根據病情和患者體質需要化裁的量。
後期将學到的“大青龍湯”(參閱第38、39條和《金匮要略》水氣病第26條及痰飲咳嗽病23條)固然是龍興雲雨之方，然此麻黃湯是發汗第一峻劑，應用時要審之又慎，誤用，有“亡陽”漏汗之變。漏汗者，汗出不止，惡風，四肢拘急；當以“桂枝加附子湯”救逆(後期少陰病篇有詳論)。絕汗者，汗出如珠，膚冷肢厥，身拘急，尿少或無尿；若思熱飲者，以大劑四逆加人參湯或可救。
附述“亡陽”。
陰、陽兩概念是中醫乃至中華文化最基本元素。“混沌初開，乾坤始奠；其氣輕清者上升而為天，其氣重濁者下凝而成地”，古人将物質或形态分為陰、陽兩大類。陰指太陰(即月亮)、大地、物體反向太陽的消極的一面；陽指太陽、天空、物體朝向太陽的積極一面。陽數一，陰數二，滿二進一，計算機二進制原理，大家說古人在意識形态方面超前否？
嫁接于中醫理論，以《内經》髒腑經絡理論為基礎形成時方理論體系，整體沿襲此陰、陽兩概念。陰，表示有物質的存在，如血液、水液、器官、形體等；陽，表示機能，沒有物質的存在，相對于陰，是動能，很抽象的東西但凡生命必具有。在該體系中，“陰虛”“陽虛”和“亡陰”“亡陽”都相對存在，是一分為二的概念。“亡陽”是指表示生命力存在的動能減少或消失，可緻死亡；"亡陰"是指表示支撐生命力存在的物質(如津液血液等)減少或消失，也可緻死亡。
再來看《傷寒論》體系(即經方理論體系)中的陰、陽兩概念。首先看存在于病名“太陽、少陽、陽明"中的三陽，其實是“熱”的代名詞并賦予了陽性屬性，“太陰、少陰、厥陰”中的三陰，其實是“寒”的代名詞并賦予了陰性屬性，也就是說，既有代指成份又有一分為二成份，分屬于不同的範疇。然後看條文中的，第7條“……發于陽者七日愈，發于陰者六日愈，以陽數七，陰數六故也”，這是源于五行學說的說法(在兩晉、南北朝時期，以五行學說為代表的玄學盛行)，雖考古、考史權威論證其非仲景條文，但此陰陽仍是一分為二概念。再如條文中多次提到“亡陽”，第283條“……反汗出者，亡陽也……”、第286條“……脈微，不可發汗，亡陽故也……”以及第148條“……汗出者，陽微也……”等皆與汗相關，汗與津液同源，此之“亡陽”其實指“亡津液”，是将陰陽合二為一的說法，這跟前面講的“氣為血帥，血以載氣”是一個道理。所以，“亡陽即是亡津液”的經方概念要與時方學術體系的“亡陰”區别開來，若不分體系地理解會造成"陰陽"不分，越辨越不明。
因而，讀古人書，既要明白語境又要區分體系，這是綱領性的東西。
第三段，“方後注”。
“上四味……去滓”，是煎藥法，有點麻煩。麻黃"先煎"“去沬”、時間也長，可以是武火，作用是為了去其"使人心煩"之雜質，然後再加入另外三味藥。整個水量從九升(1.8kg)煎至七升(1.4Kg)再煎至二升半(500g)，“溫服八合”即乘熱喝150~180g。“覆取微似汗，不須啜粥”，輔汗法僅為蓋被子，出汗程度為微汗。“餘如桂枝湯法将息”，其它的，如禁忌均按服用桂枝湯後的标準執行，即禁吃油膩難消化或五辛妨礙藥效之物。
串講
1、麻黃湯應用有風險，涉及安全問題，當參閱條文第50條、第83~88條。大意是，凡脈尺中遲者、咽喉幹燥者、淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家皆不可發汗。為什麼？列舉的都是津液虧虛者，再汗必重傷津液，故禁。
2、有關麻黃，因是麻黃湯及其它許多方劑中主藥兼有安全性問題，也有必要擴展一下。
首屆國醫大師朱良春以“鹿銜草”替代之，應用于他本人發明的“益腎髑痹丸(或膠囊)”專利藥中，以及時醫以“夏月麻黃”之稱的香薷替代以發汗，但敝人認為，替代隻能替代部分藥效，全部藥效是替代不了的。因為麻黃的特定的生長環境是積天地自然之氣而成，無法替代。
仲景方中，麻黃的配伍，主要有四組。一是麻黃配甘草，緩發汗以去水氣或膚腫，前文已述。二是麻黃配桂枝，絕對發汗(體質特異者例外)。根據病情，"風寒"是邪之常見組合，當“寒”邪明顯時，用麻黃量多于桂枝量以取快汗；當“風”邪明顯時，用桂枝量多于麻黃量以取緩汗；當恢複期或大病久病之人患“風寒”以及部分皮膚病發生時，取微緩汗(即麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯之意，民國時期“京城四大名醫”之一的施今墨擅用)。三是麻黃配石膏，麻黃倍石膏，發微汗；石膏倍麻黃，雖外散“寒”邪但不發汗，其邪由尿或化“汽”從毛孔散出；麻黃等石膏，不發汗而止咳。四是麻黃配杏仁，前文已述。其它如“麻黃附子甘草湯”、“麻黃附子細辛湯”等在後期少陰篇詳述。
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