名老中醫周仲瑛談中醫診法技巧

　　編者按：今年6月，南京中醫藥大學周仲瑛教授被确定為我國世界非物質文化遺産項目——中醫藥項目中中醫診法的代表性傳承人，該校于11月8日對周仲瑛教授在中醫診法方面的學術思想及臨證經驗進行了專題研讨。南京中醫藥大學中醫内科急難症研究所所長郭立中教授作為周仲瑛教授學術思想傳承人，多年來跟師周仲瑛教授，系統整理了周仲瑛教授的學術思想和診療經驗。

　　1、新手上路，重問輕望

　　周老曾說一般中醫剛出道時都很重視問診，生怕問有不周，遺漏重要線索，以至辨證有誤而失治誤治。這是由于初出茅廬，對脈診“在心了了，指下難明”，對望、聞二診也缺乏經驗積累，總感到所望、所聞多大緻相同，似乎“老虎吃天，無處下爪”，隻有依靠詳細問診、甚至面面俱到才能了解病情，此不得已而為之，正是中醫新手上路之通病。

　　從目前使用的新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫診斷學》來看，也将問診列為該書開篇第一章，置于四診之首，似乎問診地位的擡升已漸成為目前中醫界的共識。殊不知同一疾病，病人體質及耐受性不同，病人的感受各異，同一症狀的叙述自然也難免有所差别；另外，病人的職業、受教程度及語言表達能力不一，同一病苦的表述也不盡相同；更何況病人提供的臨床資料是否完全可靠，是否摻有“水分”，也不好盡知。所以，在中醫診法中能否将問診做為四診之首，實有進一步探讨的必要。

　　根據周老個人的體會，随着臨證經驗的不斷積累，當功夫達到一定程度時，才能逐漸發覺望診地重要性，這正是中醫診法中難以示人的重要技巧之一。從重問輕望，到先望後問，甚至于最後完全有把握望而不問，是中醫臨證功夫日臻成熟、爐火純青的重要标志之一。


　　周老曾講，病人病情的輕重，病證的寒熱虛實，病位的表裡上下，有經驗的中醫一眼望過去往往就八九不離十。病人的言語未必句句皆真，而病人的神色形态卻往往難以造假。所以周老強調：“古人‘望而知之謂之神，’并将望診置于四診之首實寓有深意。”

　　現代科學也證實，人類獲得的信息，90%是依靠視覺獲取的，故望診在收集患者辨證信息方面的重要性不言而喻。追溯先賢扁鵲望齊侯之色、仲景斷仲宣四十而眉落，讓人不能不驚歎中醫望診的神奇。《内經》有“面如漆柴者，心先死”，屬絕症；《四診抉微》曾說：“十指如杵，肺有病”；曆代還有“胖人多痰，瘦人多火”、“肥人多中風，瘦人多勞嗽”等，皆為一望便知，問題是為醫者能否處處留心，若熟視無睹，甚至視而不見，何能有裨于中醫臨證水平的提高？

　　中醫如是，西醫也同樣如此。如尿毒症病人面色蒼白，心衰、缺氧病人口唇紫绀，風心病二尖瓣狹窄兩顴紫紅，肝硬化病人出現蜘蛛痣、肝掌、顔面黧黑，以及甲亢、黏液性水腫、傷寒、系統性紅斑狼瘡患者等都有特殊的病容，也是一望便知。

　　2、“以神會神”，直透深心

　　醫生與患者之間的信息交流，除了語言外，還需要心靈溝通，故望診之中首重望神。望診雖有望全身、望局部、望舌、望排洩物、望指紋等内容，但能否一望便知，關鍵是醫生要有犀利的目光，“以神會神”，善于捕捉病人的眼神，直透身心，抓取第一印象。特别是對身心疾病、功能性疾病及亞健康狀态的患者。

　　“以神會神”這種提法見于清代石壽棠《醫原·望神須察神氣論》，其曰：“望而知之謂之神，既稱之曰神，必能以我之神，會彼之神。夫人之神氣，栖于兩目，而曆乎百體，尤必統百體察之……人之神氣，在有意無意之間流露最真，醫者清心凝神，一會即覺，不宜過泥，泥則私意一起，醫者與病者神氣相混，反覺疑似，難以捉摸。此又以神會神之妙理也。”說明醫者在望診時，要在剛一接觸病人的瞬間，病人還未注意(有意無意之間)時，靜心凝神，明察秋毫，在非常短暫的時間内直視病人的目光，并通過心靈的窗戶，直透病人内心深處，從而窺探并掌握病人内部病情變化的信息。因此，望診時要求醫者用神專一，明察秋毫，善于用己之神去察他人之神，以自己的意識與病人的意識進行交會、交流、溝通，從而獲得病人神的有無、衰旺，内心深處的憂傷、悲憤、思戀以及内部髒腑功能活動表現的真實情況等。

　　因為人為萬物之靈，富有思想、感情，當病人發現醫生在注視自己時，往往會表現拘謹，有所掩飾，影響其神的真實情況。而醫生如果過于用意，進行長時間的觀察，也往往容易産生主觀想法，而影響了觀察所得，反而不易作出正确的判斷。所以，望神的最佳時機是醫生剛一接觸病人的瞬間，病人尚未注意、毫無拘謹、沒有掩飾的時候，此時所表現的神氣、内心深處的活動才最為可靠。

　　周老強調，這種“一會即覺”、“以神會神”的能力，是中醫望診的重要技巧之一，需要平時在臨床和生活實踐中不斷加以訓練才能逐步獲得。

　　從《史記·扁鵲倉公列傳》所載扁鵲能“視見垣一方人，以此視病，盡見五髒癥結，特以診脈為名耳”來看，若能從“以神會神”、洞悉細微上不斷加以訓練，進而發展到能“盡見五髒癥結”的水平，則起死回生、“拯黎民于水火”，完全有可能如探囊取物，不費吹灰之力。

　　3、診法之要，曰陰曰陽

　　《素問·陰陽應象大論》曰：“善診者，察色按脈，先别陰陽。”《景嶽全書·傳忠錄》也說：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫道之綱領。陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”中醫四診所察的内容雖不勝繁多，僅脈學、舌診方面的專著汗牛充棟，但若要概括起來，其實隻有“陰陽”二字。所以，掌握四診内容的關鍵要抓陰陽，要善于從病人病情表現的相反、對立中去把握病情的陰陽、表裡、寒熱、虛實、标本等，從而為中醫辨證用藥提供第一手資料。

　　任何疾病的發生，其實都是人體陰陽失調的表現，“有諸内，必形諸外。”病人病性是寒、是熱，病勢屬虛、屬實，病位在表、在裡，或在髒、在腑；病人是急性病容，還是慢性病容；危重病人是屬内閉，還是外脫等，僅從望診上就是截然不同，判若霄壤，隻要稍加留心，一望便知。聞、問、切三診也同樣如此。從聞診來看，好言者為熱，相反，懶言者為寒；言壯者為實，言微者則為虛。問診方面，喜進熱飲者為胃寒，喜進涼飲者則為胃熱；腹痛喜按者為虛，腹痛拒按者則為實。浮脈主表，則沉脈自然主裡；數脈主熱，遲脈自然主寒；脈搏有力為實，無力自然為虛。為醫者應善于從這種陰陽對立、正反不同的反複比較中不斷提升自己的臨床觀察能力，見微知著，明察秋毫之末，這正是苦練中醫四診基本功的重要内容之一。

　　數千年來，中醫在這方面積累了極為豐富的經驗。如僅從望診來說，《靈樞·五色篇》曰：“五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以觀成敗；察其散抟，以知遠近；視色上下，以知病處”。清代名醫汪宏結合自己的臨證經驗，在《望診遵經》中進一步發揮為望浮沉辨病位之表裡、察清濁辨病性之陰陽、觀微甚辨邪正之虛實、視散抟辨病程之長短、别澤夭辨預後之吉兇等，都是從陰陽對立中去把握病情的變化。《靈樞·五色篇》還說：“色從外部走内部者，其病從外走内；其色從内走外者，其病從内走外。”可見，古人不但善于從陰陽對立中抓住四診的要領，而且還特别重視從陰陽的轉化中把握病情的進退，均值得我們在臨床上高度重視。

　　4、問有重點，針針見血

　　一般中醫問診都強調系統、全面、仔細，其實，周老認為沒有必要像“十問歌”那樣面面俱到。因為每一個疾病都有自身的病因病機演變規律，從而在臨床表現上有各自的特點，應抓住這些要害，問有重點，力争每句都能問在點子上，針針見血，才能有助于中醫診療水平的不斷提高。

　　（1）圍繞辨證

　　辨證是中醫論治的前提，故問有重點，首先應圍繞辨證有目的地去問。如考慮病人是熱證，就要問口渴嗎？尿黃與否？大便幹結嗎？以求進一步确證。同時還要進一步問清是哪一髒的火熱，如病人心煩易怒多為肝火偏旺，夜寐難眠多為心火上憂，易饑多食多為胃火熾盛等。

　　（2）緊扣主症

　　主症是病人就診時的主要病苦，也是我們臨證時首先要解決的主要矛盾，故問有重點，當緊扣主症，不能“脫題”、“跑題”。

　　如外感高熱病人就要問惡寒不惡寒，有無汗出，發熱的時間及特點等。若惡寒與發熱同時出現，提示邪熱在表；寒熱往來，提示熱郁衛氣表裡之間；壯熱、潮熱，但熱不寒，為邪熱在裡，氣分熱盛；身熱午後較高，遷延難解，身熱不揚者，多屬濕熱郁蒸；發熱晝減夜甚，提示邪熱深伏營分。除此之外，還應進一步審查發熱的伴随症狀，如但熱無汗，系風寒襲表，或裡熱兼感外寒；雖出汗，但汗出不暢，熱随汗而減者，屬濕熱遏表；汗出蒸蒸，熱不随汗而減者，為裡熱鸱張；汗随戰栗而出，為邪熱欲解或正氣欲脫；渴欲引飲者多屬裡熱熾盛；口渴咽幹便燥者，提示熱邪傷津；渴不欲飲多屬濕熱郁蒸；腹滿脹痛，大便秘結或溏垢，提示燥熱内結；伴神志或體表九竅出血，為營血熱盛；兼見盜汗、顴紅、手足心熱等，表示熱傷真陰。如是圍繞主症，問有重點，才能區别不同的發熱，從而直接為辨證用藥提供依據。

　　（3）先發制人

　　根據病機發展、演變規律，推測該病可能出現那些兼夾證候，再進一步有目的地深入探問，如是可以掌握主動，先發制人，這是周老在多年臨床實踐中摸索出來的重要問診技巧之一。

　　如遇到兩脅脹滿、胸悶腹脹、喜太息的肝郁病人，要想到氣有餘便是火，氣郁随時可以化火，應進一步問清病人是否兼有心煩易怒、口幹口苦、溲黃便秘等火熱表現；還應進一步想到肝火還極易引動肝風，肝風既可以上冒巅頂，出現頭暈目眩，還可以旁走四肢，出現肢體麻木、拘攣等，所以有進一步了解病人是否有頭目、肢體方面症狀的必要。與此同時，還要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土，出現納差食少、脘腹脹滿；還有一方面可能傷耗腎陰，甚至肝陽化風，出現頭暈目眩，甚或中風等。如是則問有向導，洞微燭幽，分辨蛛絲馬迹，則自有先見之明。正如喻嘉言所言：“大指一指獨麻者，三年内定中風”，可見臨證善問兼夾，甚至還可以預測疾病的發生。

　　5、脈不能輕，也不可玄

　　周老認為，診脈既不能神化，玄乎其玄，也不能像有些人認為就是一根桡動脈而已。西醫認為甲亢、發熱、嚴重貧血的病人可出現水沖脈，心包積液或心包炎時可出現奇脈，即吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現象。說明西醫不但有診脈的内容，而且也可以用來診斷疾病。中醫診脈的内容相當豐富，曆經數千年的發展，已成為一門相對獨立的學科，至今仍能有效地指導臨床實踐，更應引起我們的高度重視。

　　臨床上，凡是病人脈弦滑有力而數，一般為痰火偏旺，多見于高血壓、高血脂的病人。凡是結代脈，病人肯定就有心律不齊，正如《傷寒論》所說的“心動悸，脈結代”。濡脈在發熱病人中出現，西醫叫做相對緩脈，是診斷傷寒病的依據之一，中醫認為濕熱為患，多纏綿難愈。由于脈搏是受植物神經支配，不以人的意志為轉移，所以它是人體内客觀情況的真實反映，可以直接為中醫辨證用藥服務。

　　周老曾依靠診脈，斷定兩例月經剛過4～5天的病人已經懷孕。其中一例是閉經，月經才來了一次，單靠診脈就确定她已有喜，果然最後還生了一個男孩。這就是《素問·平人氣象論》上說的“婦人手少陰脈動甚者，妊子也”。周老體會，這種妊娠滑脈明顯的，多見于體質壯實的女性，體質弱小的一般不明顯。

　　東南大學某院士顧某某多髒衰，病實體虛，久病卧床，按理不應當出現弦大有力的脈，但病人卻恰恰相反，屬脈證相反。周老認為患者預後不好，故斷病人将不久于人世，果不到三月撒手人寰。高人早逝，殊多感傷，但也足證中醫憑脈斷病不無道理。

　　古人對診脈不但高度重視，而且也特别考究。《傷寒論》開首第一條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”是先論脈而後論症，脈在症之先。《金匮要略》通篇的題目都是“辨某某病脈證并治”，《千金要方》在辨治髒腑病證時都是以“脈論第一”置于篇首，就不難看出古聖先賢對診脈的重視。

　　單就浮脈而言，邪犯于表，氣血奮起驅邪于外，故脈應之而浮。故有“浮脈為陽表病居”、“有一分浮脈就有一分表證”之說。換句話說，若病人頭痛、惡寒，看起來很象表證，但若脈不浮，就很難說它是太陽表證，更不能用單純發汗的方法進行治療。相反，凡是病人有浮脈，說明人體氣血充盈于表，因而不論是什麼病，也不要管病程有多久，首先應考慮該病可能為表邪未解或者由于表邪不解引發的其他疾患。治療自當因勢利導，驅邪外出。緣此，周老以汗法為主，治療過腎炎水腫、急性瀉痢、黃疸型肝炎、支氣管哮喘、過敏性鼻炎、類風濕性關節炎及荨麻疹等，皆有療效，以緻多年來一直想将這方面的經驗寫成“汗法的變通應用”一文。當然，浮脈也有不主表的時候，但那屬于另一個問題。如脈象浮大而按之空虛的，或者尺部獨不足的，往往見于戴陽虛煩假熱之病人，與我們所言“如水漂木”之浮脈自然不同。浮脈如此，沉脈主裡，數脈主熱，遲脈主寒，脈搏有力屬實，無力主虛，皆可類推.

　　6、外感重舌，雜病重脈

　　察舌與診脈是中醫四診中最有特色的内容，二者常合參互用，以判斷疾病的表、裡、寒、熱、虛、實，進退、吉兇、預後等，但周老從多年的臨床實踐中體會到，在外感急症方面，尤應重視驗舌；在内傷雜病方面，則首當重視診脈。

　　外感六淫及疫疠之氣，雖脈也為之應，但舌質與舌苔的變化相對更快、更早、更為明顯，因而對臨床的指導意義更大。在這方面，溫病學家為我們積累了極為豐富的經驗。舌質方面，若溫熱犯于衛表，僅舌邊尖紅；若熱邪由表入裡，進入氣分，則舌紅；若由氣入營，則舌绛；若由營入血，則舌質深绛。若舌苔由白變黃、由黃變灰、由灰變黑，則表示着熱輕、熱重、熱極的不同變化。另外，溫病察舌還應注意以手扪之，一則審其氣之寒溫，二則審其是否潤澤，以察津液之榮枯。至于陰傷而緻胃陰不足者，舌白而幹；腎陰不足者，舌紅而幹。若外感初起，舌面涎多苔厚而舌質起裂紋，舌尖紅者，屬内有伏熱而兼新感，宜先辛涼開透，繼則以清内伏之熱為主。

　　舌苔可以決定時病的治療，而雜病的舌苔，在辨證論治過程中，有時隻能起參考作用。比如消渴的病人而見膩苔，并不妨礙養陰潤燥藥的運用，但在用時要注意輕靈一些，避免過于滋膩，或者在清養之劑中稍加一些藿香、佩蘭、白蔻、蒼術、陳皮等，以資調理。若因見膩苔，而大量應用半夏、厚樸、草果、草蔻之類苦溫燥濕就有失妥當，甚至反而加重病情。虛勞、肺痨的病人也同樣如此。

　　對于内傷雜病，特别是久病纏身、高年體虛之人，舌脈相比，脈診的意義更大。同時浮、中、沉三候中，沉候更為重要，更能反映人體内部的真實情況。如久病之人，面紅，心煩，口渴喜飲，汗多，脈象卻細弱無力，證似陰虛火旺，實屬氣陰兩虛。既不能單純作陰虛論治，更不能用一派苦寒瀉火之劑，應重用甘溫益氣之品，使氣陰漸複，逐步調治而愈。如不察脈象，但見陰虛火旺之象，便輕率地用滋陰瀉火之劑，則氣愈虛而陰更難複。非但無功，反而有過，可不慎諸！

　　7、疑難重症，莫忘診腹

　　腹為陰海，内居髒腑，為水谷之鄉、氣血之源。十二經脈及沖、任、帶、陰維、陰跷等經脈都與腹部有直接聯系，可見，腹部為全身經脈循行最多、穴位分布最密的部位。腹部十二募穴又内通五髒六腑，為窺視髒腑之孔道。特别是腹部還有神阙、氣海、關元等要穴，尤為候脾胃、腎元及沖任之氣的要地。緣此，周老強調凡臨床遇到病有疑難、症有危重的病人，莫忘診腹。

　　古人認為，腹部猶如人身上的爐冶，包裹腸胃并消化食物，所以應長得又圓又長，又厚又堅。凡腹皮寬厚，為五谷豐盈之象，主壽；婦人凡腹皮寬大者，多子。反之，腹部塌陷，甚至如舟狀者，多屬髒腑薄弱、氣血虛衰之像，古人有“腹皮着背，不出三年死”之說。

　　周老認為，凡臨床上遇到疑似難決之證，注意及時診腹，往往不難撥雲見日，化難為易。如寒證的病人證據不足，猶豫難決之際，以腹診求之，若腹部皮膚按之發涼者，則可斷為寒證無疑。同時注意，若發涼而拒按者，則為寒實；若暖手按壓覺舒适者，則為虛寒，可見腹診還可以進一步區分寒證的虛實。與此同時，還可以提示寒證的病位。如臍下寒，多提示腎陽不足；臍周發涼，多為脾胃虛冷；臍上涼，多為心肺陽虛；兩脅腹發涼，多為肝膽生發之氣不足。

　　反之，對疑似熱證的病人也同樣可以如此。若腹部皮膚按之熱或灼手者，則可斷為熱證無疑，若喜冷而拒按者，則為實熱證。若脈候有熱象，而腹候不熱者，或自感手足熱，按胸腹不熱者，或初按覺熱久按則減者，則為表熱；若重按腹而其熱灼手者為伏熱；熱不易去，初按不覺熱，久按灼手者為濕遏熱伏于内；初按熱甚，久按熱更甚者，是邪熱熾盛在裡等。

　　腹部不但為髒腑之宮城，同時還為氣機升降出入之樞紐，“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”。因此，周老強調對危急重症患者必須重視診腹。如高熱昏迷的病人，若叠用清熱瀉火、涼血解毒、化痰開竅之劑不效，若摸之腹部脹滿硬痛，立即以大承氣湯峻下，往往随着熱毒下洩而神志立醒。此即“與其揚湯止沸，不如釜底抽薪”。若不注意腹診，何以能轉危為安，所以危急重症病人注意診腹往往又有特殊的意義。若危重病人少腹冰冷者，為陽氣欲絕，随時可能有生命危險；若治療後臍下轉溫者，則為陽氣回複，而系正勝邪卻之吉兆。

　　8、四診合參，萬舉萬全

　　《難經·六十一難》說：“望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。”由于望、聞、問、切是從不同角度收集臨床信息，各有其獨特的作用，不能互相取代，故周老認為，四診合參并用，各有側重，是中醫診病的優良傳統，也是減少辨證失誤，提高臨床療效的關鍵。

　　為醫者雖對望診或脈診某一診法有高深的造詣，功力老道，稀有難逢，但也不能以偏概全，忽視其他診法，甚至以一診代替四診。正如《醫門法律》所說：“望聞問切，醫之不可缺一。”《四診抉微》也說：“然診有四，在昔神聖相傳，莫不并重。”仲聖在《傷寒論·自序》中也曾批評言：“省疾問病，務在口給。相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參……，明堂阙庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死别生，實為難矣。”

　　疾病表現複雜多端，也隻有四診合參，知常達變，才能抓住疾病的本質。比如鼻流清涕，一般認為是外寒襲肺，可是《尤在泾醫案》卻有“咳甚夜間，肌熱午後，此陰虧也；濁痰咳唾，鼻流清涕，是肺熱也”的說法。單就鼻流清涕而言，外感風寒是其常，陰傷肺熱是其變。若不結合病人有肺陰不足、肺熱有餘的其他見症，則焉能斷此鼻流清涕為熱從竅瀉的臨床表現？

　　古人将診脈列于四診之末，重在以脈合病，以便脈證互參、色脈相合，如是“有者求之，無者求之”，萬舉萬全。周老常言，現代不少人隻重從症辨證，不重辨脈，甚至動辄“舍脈從症”；反之，卻有個别人隻強調診脈以斷病，而忽略其他診法，實為當代中醫的一大憾事。

　　9、病案附錄

　　（1）從望痰下手，開肺化飲療臌脹

　　沈某，男，50歲。因發熱，便下紫血而入院。

　　檢查時脘下觸有包塊，但不痛，經治發熱下血均瘥，而腹部日漸膨脹，漸至臍突，青筋暴露。經用補氣、運脾、溫腎、逐水諸法俱不效，住院半年有餘，反複檢查既非肝硬化腹水，也非腎病，難以明确辨病診斷。

　　當時天氣日冷，見其伴有明顯的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脈弦。周老重新辨證認為病人雖屬血瘀氣滞、肝脾兩傷、水濕内停，但當前的病機主要為寒飲伏肺，肺氣不宣，通調失司，乃迳取小青龍湯原方，溫肺化飲，開上啟下，意圖通過開肺以利尿，化飲以消水。

　　藥後腹水随咳喘咯痰的改善而日漸消退，經月痊愈。但亦未見小便明顯增多，足證前人“治飲不在利小便，而在通陽化氣”的論點，實為經驗之談。

　　（2）以望診為主，化痰祛瘀治肥胖

　　楊某，男，46歲。1999年12月16日初診。

　　患者高血脂、肥胖20餘年，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，形體壅腫，體重已達103公斤。

　　刻診：患者頭額有包塊隆起，面紅油光，左側頭痛，困倦乏力，苔黃薄膩質暗紫，脈細滑數。證屬痰瘀阻絡，治當化痰祛瘀通絡。

　　藥用：熟大黃4g(後下)，炒萊菔子12g，生楂肉15g，澤蘭15g，澤瀉15g，荷葉15g，決明子15g，海藻15g，天仙藤15g，炒蒼術10g，大腹皮15g，鬼箭羽15g，川芎10g，法半夏10g。

　　1月後來診，面容消瘦，腹壁肌肉肥厚有所松軟，困倦現象改善，面部充血偏淡，大便開始每日2～3次，拉出大量油脂，近逐漸好轉，原有肩周炎也逐漸減輕，脈細緩，苔黃膩質暗紅。治守前法再進，上方加制首烏12g，片姜黃10g。

　　3月後再診，患者體重降至86kg，複查血脂已降至正常範圍，腹壁明顯縮小，肢體靈活，體力增加，已無不适。

　　按：中醫向有胖人多痰之說。從患者大腹便便，形體壅腫，頭額有包塊隆起，辨其為痰濁内盛不難。然有形痰濁留内，阻滞脈絡，血行不暢則瘀血易生，從患者頭痛、舌暗紫，進而辨其為痰瘀阻絡，則為一難也；從病人面紅、苔黃、脈數，又進而辨為痰瘀化熱，則為二難也；在辨痰、辨瘀、辨熱的基礎上，不被困倦乏力氣虛之象所惑，據其苔膩、脈滑，而辨其為水谷不化精微，痰濕困脾，因實緻虛，此為三難也。三難既破，對其治療則如順水揚帆。方中選法夏、蒼術、萊菔子、荷葉、大腹皮、海藻、澤蘭、澤瀉運脾燥濕，化痰利水，執中央以運上下；加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通絡，消積散結；大黃、決明子通降郁火，蕩滌瘀熱，推陳緻新。如是痰濁化，陳莝除，瘀散熱清，則肥胖消，血脂降，壅滞之症自除。

　　（3）通過深入問診，溫運脾陽療心悸

　　範氏女性，心慌胸悶，心前區不适半年餘，寐差多夢，胃脘脹痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脈細。心電圖查見低電壓、房性早搏。拟診為病毒性心肌炎。前醫屢投養心安神劑，并用西藥均罔效。

　　分析患者雖以心悸胸悶為主症，但追查病史，發病前曾患暴注下洩，且便溏經久不愈。遂斷為證屬中陽虛餒，脾運失司，化源虧乏，子病及母，心營不暢所緻。方取附子理中湯溫運中陽為主，複入丹參飲加遠志、菖蒲通脈甯心，心脾合治，俾中陽得振，心脈通暢。

　　藥服1周，竟然心悸能平，脘宇脹痛若失，便溏轉實。

　　（4）結合腹診，從結胸退肺炎高熱

　　張某某，女，57歲。病經3天，因沐浴乘涼，而緻惡寒，頭痛，繼則發熱，無汗，肌膚如灼，入夜熱盛則神志欠清，微有咳嗽，咳痰色黃，量少不爽，昨起又增左胸疼痛，咳則引痛尤甚，胸悶脘痞，時時嘔惡痰涎，口苦，渴欲涼飲而不多，大便質幹量少，舌苔淡黃白膩，上有黏沫，質暗紅，脈小滑數。

　　檢查：體溫39.4℃，脈搏105次/分，急性病容，胸部左下七八肋間叩診音濁，語顫增強，呼吸音減弱。胸透：左下肺見大片狀模糊陰影，邊緣不清。印象為肺部炎症，肺膿瘍？查白細胞總數41，200/mm3，中性90％，淋巴10％。痰培養3次，均為非溶血性鍊球菌。

　　辨證論治：入院頭兩天，以風暑夾濕襲表，邪犯肺衛治療。用新加香薷飲、桑菊飲加減，不效。第3日身熱39.5℃汗出不解，熱勢不揚，時有惡風，咳嗽不著，左胸疼痛，胸悶，心煩，泛惡，嘔吐多量痰沫黏水，脘部痞塞脹滿，按之作痛，大便先後3次，幹溏相雜，舌苔淡黃黏膩，底白，質暗紅，脈細滑。據症分析，是屬病邪由衛入氣，從上傳中，熱郁胸膈，痰熱中阻，濕食互結，肺胃同病，病理重點在于胃腑，表現結胸證候。治拟清宣郁熱，化痰開結。取栀豉湯合小陷胸湯加味。

　　淡豆豉12g，姜黃連2.4g，全瓜蒌15g，川樸3g，光杏仁、炒枳實、黑山栀、炒萊菔子各9g，法半夏、廣郁金、旋覆花（包煎）各6g，橘皮、姜竹茹各4.5g。

　　日服2帖，汗出遍體，胸部悶痛得減，咳嗽咳痰亦爽，但仍嘔惡白色痰涎，大便4次幹溏相雜，舌苔轉為淡黃膩。翌日身熱遞降，午後正常，守原法續進，日服2帖。第5日胸痛消失，脘痞脹痛及嘔惡均已，知饑思食，僅有微咳，痰白排出爽利，大便又行多量溏褐糞4次，苔膩化薄，原方去栀、豉，再服2天，諸症均平。查白細胞已趨正常。乃去萊菔子加冬瓜子繼進，鞏固3天，胸透複查正常而出院。

　　經典為基，臨床為本

　　醫路漫漫，初心不忘

　　堅持雖難，諸君為伴