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上海中醫藥大學張再良教授對經方的認識與臨證心得

先謝謝主持人的介紹,謝謝主辦方的邀請,謝謝在座的各位。

我利用今天,時間不太長,把我的一些想法跟理解,一些經驗,跟大家做個交流,純粹是個人的一些東西,可能不太成熟,希望大家多提意見。 這個地方大家知道,河南南陽張仲景的故鄉,醫聖祠,這大概是五六年前我拍的照,這是大門,這是仲景的塑像,當時我們在搞一個祭奠儀式,北京的錢超塵老師讀祭文。這是仲景的墓,這是室内仲景的雕像。

張仲景确實偉大,我三十多年一直和張仲景打交道,教書主要教《金匮要略》,教了三十多年書,前十年糊裡糊塗,自己也不懂,照章宣讀,那時候的工作不太忙,20世紀80年代,教書的人也比較多,一年也就百來節課。到了20世紀90年代,比較忙,工作壓力大,什麼課都要去上。

我剛才在交談中跟年輕人講,我們過來的人很有體會,工作是最好的學習,因為工作中有壓力,你看不好病壓力大,你教不好書壓力大。人家說我日語好,問我你怎麼學的,我說在工作中學的,那時候就是交流會,哪來了一批醫生,外帶一通電話打過來,你帶他們去,還不會講啊,明天到什麼科啊,什麼地方,時間多少,就這樣幾年下來,我現在可以用日語教《傷寒論》跟《金匮》。

2006年,日本的東陽醫學會,會員10000多名,他們開一個年會,賓館要包幾層樓,會場有8個,他們要求我去用日語做個《金匮要略》的介紹,那次的反響也是蠻好的。他們說到《傷寒論》,我說張仲景的東西你隻看《傷寒》還不行,還要看一下《金匮》。

我今天的話題跟發言人的課表不一樣,課表上是《金匮》方,我今天主要是講經方,我對經方的理解先談一下。

我始終認為,張仲景的東西是一個體系,經方是一個系,當然經方有一張方一個法的具體運用,比方辛溫,比方苦寒,比方甘溫,比方辛開苦降,都是在經方的一個整體框架中間的某一部分。我給研究生也講過一個題目,叫經方地圖,經方就像臨床上的一張地圖,東南西北你知道怎麼走,經方是一個框架性的東西。據我理解,經方有一個高層次,一個是低層次,就這兩個你現在要有一個明确的認識,然後就可以學得比較輕松順暢一些,這就是為什麼我們必須要讀經典,要講經方。否則我們讀經典幹嗎,我掌握幾個方就可以了,我知道麻黃湯、白虎湯怎麼用,你還不了解它的地位,整體的框架,有時你會走錯方向。

高層次的對經方整體的理解,要我們從臨床思維去體悟,去慢慢認識,臨床上每一個方的具體運用,我們要在臨床上不斷地積累。

所以我今天的彙報大概就分這兩個提綱。

一個從理論上去認識經方中間的診療體系,

第二個是臨床中積累的經方應用經驗,

給大家做一些介紹。

經方,比較權威的經方應該是《漢書藝文志》的方劑學,所謂經方是講藥物治療,方藥的應用,怎麼用法。我們在臨床上比較清楚,中醫的治療不限于藥,在經方之前,或者說在藥物治療之前還有針灸,應該說針灸比藥物治療要出現的早,這就是為什麼《黃帝内經》中有很多關于經絡的記載,針灸的治療在那個年代可能是占主流,後來藥物治療才慢慢上去。我感覺現在我們臨床上有些颠倒,我們現在以藥物為主,藥物效果不好才針灸。我的同事到了海外,其實海外認可的是針藥并施,這就回到了中醫的本源,叫返璞歸真。

我們現在分太細不好,中醫藥分開也不好。我帶的一個研究生,山東中醫藥過來的,他是跟父親學的,他現在在上海針藥并施,病人多得不得了,每天都有看七八十個,有時候還忙不過來,也是這才是中醫的臨床治療。我們現在不做,像我就隻開藥方,針灸很長時間都搞不好。我看現在很多開診所的大多都是針藥并施。我覺得這個方向是對的,保持了中醫的一個特色。

關于秦漢醫學,我上星期到西安去,中華文明的發源地。據記載,當時文獻很多,可惜都失傳了。我國分黃河流域和長江流域,幅員遼闊,北方和南方不一樣,我估計藥物的治療以南方為主,南方地理環境、氣候、植被豐富。張仲景《傷寒雜病論》經方,大家都是沒有疑問的。當時的醫家,如張仲景、華佗、王叔和、陶弘景、葛洪這一批人,都是在漢末。文明的文化發源是在春秋戰國,孔子、老子等,這時候一個文化鋪墊已經形成,但醫學真正的結果,我以為大概是在漢末,醫學人才輩出,這些東西流傳到我們現在都是真實可靠的,有一些如《史記》有一些文學色彩,很可惜張仲景沒有傳記,關于他的一些事情我們也搞不太清楚。那個年代不得了,我看西漢皇帝的陵從一頭排到另一頭,100公裡,西漢11個皇帝,東漢還不算,就那個年代的皇陵到現在都還沒有發掘完。這個文化的積澱就給醫學一個支撐,中醫也不是憑空未來,作為一名醫生,尤其是我們中醫,這些東西你了解了,心裡會比較踏實。

我這裡講一句話“《傷寒雜病論》之前”,就是張仲景的東西是怎麼來的。我最近看了一本書,日本幾位醫家寫的,叫《傷寒論考》,他們對文獻也有一些研究,把唐代文獻做一些對比,就發現張仲景的書,我們現在講是1800年前,漢末,就我們現在用的《傷寒》《金匮》你要明白是什麼時候的。宋本,有點像我們現在的人民出版社,就組織了一批人來一起校訂,校訂完以後印刷,宋代可以印刷了。張仲景時代都要手抄,到唐代雕版印刷,宋代印刷的醫學書籍開始流傳,名醫都出來了,當時有很多研究《傷寒》的大家。那時候的情況是不一樣的,張仲景的東西我們把它拉一個下線,它至少是宋的,講是講漢末,但東漢末年的東西我們沒有看到,弄不出來,是這樣一個講法。

我認為我們現在用的《傷寒論》的訂本實際上集中了數千年我們中醫臨床的治療。哪怕是1800年前張仲景還能提出一句“博采衆方”,這個東西也不是他一個人的。敦煌發掘出來的,後來又流傳的,叫《五行訣髒腑用藥法·湯液經法》,有印刷出版的,這個應該是《傷寒雜病論》的前世,或者說是它的基礎,然後才演變出了《傷寒雜病論》,後來分成《傷寒》《金匮》,這樣一個來龍去脈。

陸九芝,可能大家有一些了解,清代醫家,鐵杆經方派,對溫病貶的比較厲害,言辭有一些極端,他的這句話我很欣賞:“學醫從《傷寒論》入手,始則難,繼則易。”一開始讀《傷寒論》讀不懂,很困惑,但你咬着牙齒堅持讀下去,到後來就有了靈感,但如果你反過來從後世分類書入手,像我們現在的中醫基礎、中醫診斷、湯頭歌訣,這樣一個做法叫“初則易,繼則難”,剛開始上手容易,再往深走,有困難了。陸九芝那個年代還沒有現代醫學,西醫還沒有進來。

《傷寒論》作為中醫基礎,臨床醫生無論如何都要熟悉,晚了解不如早了解,當然也需要一個過程。張仲景的東西你了解了的話,你在臨床上會比較方便,看書也比較方便,用方也比較方便。還有幾句話,方有執,這是明代《傷寒論條辨》的作者,研究《傷寒論》,說“張仲景之前,有法無方,張仲景之後,有方無法。”張仲景之前應該是指《黃帝内經》,有法無方,以針灸盛行為主,方藥比較少,但基本的臨床處理原則是有的。仲景之前的方藥我們一般公認《神農本草經》,藥物有360種,但張仲景的書中沒用到360種,大概200種都不到。張仲景之後,有方無法,比如唐代、宋代再到明代,方藥及方劑以不得了的速度增加,從《新修本草》到《證類本草》,1000種多一點,到李時珍的《本草綱目》,一千八九,我們現在《中醫藥大辭典》《中華本草》,已經到8000種左右了。“方法具備者,為仲景之髓。”張仲景經方好在什麼地方呢,文字大概六七萬,方,《傷寒》112條,《金匮》262條,用的藥200種不到,但其經方流傳到現在成為臨床方劑的基礎,我們現在《方劑學》大概三分之一都是經方,它為什麼好呢,就是方法具備。所以一定要去讀張仲景的書。

“六經為百病之六經”,柯琴說的,我很喜歡看他的書,說話很中肯,這句話就是說《傷寒雜病論》是現在我們中醫臨床辨證論治的基礎,清代醫家早就講過的話,我們換一個講法。吳考槃,搞臨床的可能比較陌生,他是文獻大家,臨床也可以,他講的金元四大家,我們講的流派就是從經方出來的,他把張仲景的某一點擴展一下,強調一下,就形成了自己的一些見解,變成了自己的一些臨床經驗。經方是源,後來的都是流,就這樣一個源流關系。

經方中存在的一個診療系統,從辨證論治的角度,我有一個提法供大家參考,叫三三六九法。橫看一二三,豎看也是一二三,橫向你可以理解為一個階段性的變化(初期、中期、晚期),豎的是一個層次(三焦、髒腑經絡辨證),中間有一個六經,九是九塊,九張方。如果你細細推敲會有些問題,但大體框架給你了,這裡我要做個說明。這是我自說自話的,太陽熱、太陽寒、太陽中,就是說在上面的是熱、是表,是初期的病,後來我們搞了溫病以後,溫病有衛有熱,就會反過來說張仲景,說他怎麼都是辛溫的。你仔細看一下,太陽寒那裡都是麻黃、桂枝,麻桂合一起辛溫、發汗,力量比較強,這應該沒有疑問。有疑問的是,我對桂枝湯的理解,我把它拿到中間來。因為桂枝辛溫、往外往上,芍藥苦寒、往裡往下,這所謂調和營衛,我覺得正恰如其分,營衛表淺,所以把桂枝湯拿到中間。

太陽熱,這一頭應該考慮麻黃、石膏類方,《金匮》治風水,越婢湯、大青龍麻桂用量比較重,但已經有那麼一點意思。我不大同意說張仲景隻有辛溫法,當然發汗要辛溫是對的,疾病一開始的處理,辛溫到什麼程度,古代醫家會想,一開始處理要把握好,後來把握不好就會對張仲景有看法,古方不能治今病。有一些病一開始确實不能用麻桂,如用則為誤治,應用辛涼藥。我們站在今天的立場,有了現代醫學的知識,大概可以理解為什麼會這樣,那時候不明白,但臨床上已經在這麼考慮,我覺得經方偉大就在這個地方。但後人不知道發展,不懂得變通,後來發展到溫病,溫病體系把張仲景的不足之處都填充了,使六經框架裡的内容更加豐滿。所以說《傷寒》《溫病》是一家,《溫病》是《傷寒》的補充和發展。原來是一家,現在我們把它分成兩個,教書也分開教,講《傷寒》的不敢講《溫病》,講《溫病》的不敢講《傷寒》。這同時也說明,我們中醫是在數千年中逐漸摸索成熟起來的東西,并不是說中醫在張仲景時代就已經完了,隻是現在在用,不是這樣的,後來有很多很多精彩的發展,但是根是在經方。

第二層可能比較容易理解,一個太陰一個陽明,中間一個少陽。下面一層也容易理解,一個少陰,少陰在《傷寒》原文中寒化證比較多,這裡一個少陰熱化,這也容易理解,中間厥陰,厥陰講起來話就比較多了,不大容易講清楚,《傷寒論》有缺漏,我們現在在臨床上比較明白的可以補充進去。我把它換一個角度就是這樣,也是三三六九,上中下,箭頭是往上升的,要用溫藥,在中焦,比方甘溫,麻黃湯、理中湯、四逆湯都是向上升的。它針對的是寒象,簡約一點,就是上中下,上是表太陽,中是中焦,下到腎。

《傷寒》除了四逆、理中,還有附子湯,都要用附子,附子是用在下面回陽的,可以用到上面去,我一開始用附子可以吧,《傷寒論》也告訴你可以,麻黃附子細辛湯。中間還有理中湯啊,早用附子不可以嗎?相反,其對立面,要用寒涼藥。寒涼藥一開始就用很重嗎?溫病學家告訴我們不行,要透要升,但用得太輕也不行,光用一點柴胡、葛根,就誤解了。在中間問題不大,陽明你用白虎、瀉心,氣血往上湧的,是可以的,你就用。到了下面,要用黃連、阿膠,到後期要養陰清熱安神,還沒有完全體現,但大體框架已經形成。這一部分,包括中間的小柴胡湯、半夏瀉心湯,辛開苦降,這是溫病的發展與補充,溫病也是在六經中間,這可能很多溫病專家要反對了,隻不過我們還要把它細化。甘草幹姜湯、麻黃附子細辛湯,助陽解表,風水仲景不用麻桂,就用麻黃石膏,你現在用西醫觀點看更加明白。

《金匮》治療百合病的百合地黃湯,就是現在的情志病,陰液虧耗,要用養陰藥,甘溫補中,理中,藿香正氣應該在這中間,寒濕大黃附子湯,路是仲景走出來的。麻杏石甘湯、白虎湯,把它拉到上面去也可以,實際講的都是寒涼藥的用法。少陽,你不要小看達原飲,後世醫家認為他寒涼藥用的重了些。濕和熱在一起,仲景有一個提示,用瀉心湯,有5個,其中半夏瀉心湯又是和小柴胡湯有關聯的,柴胡黃芩換成了黃連黃芩,半夏生姜換成了半夏甘草,苦寒力量加強,辛溫力量也要加強,其辛開苦降之力更強。我們在臨床上用的時候調節比較大,一開始舌苔較膩、食欲較差的時候,心胸痞滿時,不應該用人參大棗,緩一步用,先用辛開苦降,濕熱的治療也是走在中間的,是溫病的補充。

再往下走就是溫陽散寒利水的,如真武湯之類,回陽救逆,四逆、通脈四逆一類。息風開竅,這是《溫病》的補充,這方面《傷寒論》論述較少,《溫病》把它補充了。厥陰用烏梅丸,你也可以考慮用四逆,你可以把它拉過來,溫病家不敢用。太陽、少陽、陽明,大概一半左右,溫病的東西可以裝進去。這就是六經的框架,是臨床的基礎。

此外,六經還有個傳變的問題。所以傳變可以從《傷寒論》的走法,也可以越經傳,沒有一個固定模式。這很好,因為臨床都是動态的,今天的病不代表明天的病,所以熱病開藥都開一兩天。西醫的感染病歸類可有四五十種,你用中醫一個模式去看它的傳變是你的問題,應該因病而異。另一個合并病的問題,也是六經的精髓。九張方是代表性的方,但不典型的你怎麼看。三三六九都是一根線,這是一個模糊的地方,典型的方你可以記,但變化的方無窮無盡,它告訴你一個方法,你可以自己去大膽實踐,但要有一個基本原則。傳變是一個動态,合并病是非典型的東西。

以前我們讀《傷寒》都能看病,現在我們讀了《内科學》反而不會看病了。還有很多方都統一在六經的框架中間,它把中醫基本的東西都奠定了。所以我們對六經方有個了解,臨床的東西大體你都能把握。 在三三六九之後,我還要做一個補充。仲景的東西不僅僅是個辨證的問題,還有辨病。辨病要對稱。我們現在講六經辨證,《金匮》主要把重點移到病,與前面六經病也有相似的地方。這就是病的問題。但并不是說辨病就不用辨證了,你要從病的角度切入,然後把它展開,病證要結合起來。《金匮》的辨證也是六經的,它也強調辨證,它也有辨證的一個框架。我們一開始批判西醫對症治療,但臨床上我們也是需要的,如果病人的疼痛危及生命,我們還是要先止痛。《金匮》對對症治療的描述的特别多,大烏頭煎有止痛作用,小半夏湯治嘔吐等。我們用藥應該也要考慮什麼藥能讓病人的某些症狀有所緩解。《傷寒》《金匮》實際上就是教我們怎麼看病、怎麼用藥。

綜上,經方的診療體系:六經,病症,方證,六個字。 下面我想說一下我在臨床上用的一些方。我這樣講,三三六九。現在我的門診看慢性病多,《傷寒》中急性熱病多,或用溫或用寒,時間短,用對了立竿見影。我們現在很少遇到急性熱病,都看西醫挂鹽水去了。所以我第一個是桂枝湯,走上面的中間,第二個是瀉心湯,走中間的中間,第三個是腎氣丸,走下面的中間,都是走中間,我用得比較多,我給大家介紹一下。

我歸納一下桂枝湯的加減用法。我這裡舉了23張方,都是桂枝方,清代醫家講“外證得治,解肌和營衛”。外證是外感熱病,“内證得治”,雜病你用桂枝方,“補虛調陰陽”。這話有一定道理,桂枝方在《金匮》中不是用的很多嗎?我這裡舉桂枝加龍骨牡蛎湯。虛勞、失精,它這裡講的比較嚴重,主要是最後兩句:“男子失精,女子夢交。”我的病人失精的不多,找我看的都是出汗的病人。

用此方的問題在于,病人沒有明顯的熱象或寒象,這種情況我首先用這張方,我原方加黃芪桂枝五物湯,用點五味子、防風、浮小麥,必要時加少量附子,5g,除非寒象較明顯用大量。我在日本遇到一個護士,手心出汗,我給她用桂枝加龍骨牡蛎湯,後來加附子,效果還可以。黃芪桂枝五物湯,跟剛才有些關聯。在《金匮》中治療肢體麻木,其描述很有意思,其實和現在的末梢神經炎、糖尿病有關。現在一般用于養陰清熱,其實這個方也可以用在糖尿病的治療上,它是後來補陽還五、益氣活血的最初的模型。

我接觸過一個日本男性,他是打針後造成的尺神經損傷,我首先想到用針灸,治療3個月沒改善,我當時給他開這個方,3個月後有比較滿意的改善,但沒有根除,尺神經損傷比較難根治。桂枝芍藥知母湯,《金匮》治療曆節、尪痹,是在三附子湯的基礎上套過來的,加麻黃、防風、芍藥之類的,這就是焦樹德補腎祛寒治尪湯,是經方的一個延伸。這張方還可用在痹證急性發病時。

我用的這個人就有點像《金匮》中的尊榮人,用後很滿意,症狀改善很明顯,我把它歸納為痹痛方。桂枝湯引申過來的幾張方,有的變化比較大,有的比較小,如建中湯都是那條路過來的。 下面我講一下半夏瀉心湯,《金匮》用于嘔吐下痢,中痞滿,升降失司。我用其治療慢性胃炎比較多。體質差的,怕太苦寒,黃連我一般小量用3g,黃芪換為蒲公英,适當加健脾消導的,加四逆散之類的,用的效果還可以。我體會到辛開苦降的好處,慢性胃炎時間長了,必須這麼考慮,完全用溫不行,多用苦寒也不行,要混在一起用才行,一般效果比較好。中焦藥中有一個枳術湯,治療心下堅苦。痰飲病中有個外台茯苓飲,是枳術湯的擴展,裡面有四君子。這張方我印象很深,好多年前,一個老師寄給我一封信,說外台茯苓飲就是中醫的嗎丁啉,原文也有一句話叫“令能食”,對胃口不好的人很有幫助,效果很好。

後來李東垣的補中益氣湯、三黃枳術丸、黃連消痞丸都是這個方的延伸,經方的擴展。半夏瀉心湯的我把它引申一下,《金匮》中有張方,半夏厚樸湯,治梅核氣,咽喉異物感,這張方我用得非常多,心虛火旺的相對比較少些,痰凝氣滞的多些。痰凝氣滞、胸膈痞悶、咽喉堵的厲害的,我一般考慮這個方。有個病人27歲,用藥的時間不長,好了之後她把她爸爸介紹來,是慢性胃炎,他說他女兒已經好了,效果非常好。我羅列了一下,在《傷寒》《金匮》中治療咽喉胸膈部氣機不利的大概有這幾張方可以參考。最上咽喉部,半夏厚樸湯,往下一點的,瓜蒌薤白半夏湯,再往下,結胸,小陷胸湯,三味藥,《金匮》的方偏溫一點,小陷胸稍微靠向熱,再往下走就到承氣,腹滿者,小承氣湯。

很有意思,從上到下,這樣一個布局,行氣為主。下面的腎氣丸、薯蓣丸,薯蓣丸大家相對陌生一點,是一個慢性的調理的方藥,有點像現在膏方的做法,一張方30~40味藥,每味100g左右,藥房加工後可以服用一月到一個半月,口感也比較好。上海膏方很火爆,現在白領也來加入。有對病的,有消導行氣的,我用十子在膏方中,效果都蠻好。膏方原來在江浙一帶較盛行,廣州是煲湯,也是調理的方法。

《金匮》有一張方,桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯,去芍藥就偏辛溫,治療水氣病。我用過一例,一個日本女性,晚上睡覺要穿兩條褲子,穿厚襪子。我一張方附子、細辛用到30g,細辛用的少一點,還有幹姜、紅參。從這角度,我能理解為什麼我們要扶陽,扶陽很重要。通陽利水,這在臨床很常用,多用于女性,四五十歲,早上臉腫,風濕風水用防己黃芪湯。養陰清熱的方,仲景的方相對少些。

最後強調一下,大黃牡丹湯、薏苡附子敗醬散,我喜歡和這張方合在一起用,用于婦女的盆腔炎、卵巢囊腫、尿路感染,下腹部,适當加溫腎活血清利的藥,三張方合用效果比較好。當歸芍藥散是很好的方,調補肝脾,我用得非常多,婦科方面的,以這張方加減,效果很好。溫經湯治閉經,大學生高考後月經不來,用此法加減效果蠻好,其特點也是合方,桂枝湯、吳茱萸湯、四物湯,調理月經蠻好。

最後強調補中益氣湯,很多女同志來找我,便秘,也有老年人,我用補中益氣湯。有這張方,重點在重用,白術、枳殼,用到30g,如無效,枳殼改枳實,用80g,服兩三個禮拜,不用瀉藥,就用這張方,百分之七八十都能解決。一個病人心髒手術後,大便解不下來,我給他用,開了一個禮拜,用量比較小,後來又來了,他告訴我吃了一個禮拜好了。現在都看慢性病,吃不下、拉肚子、出汗、月經不調、慢性盆腔炎來找你,就這樣一個情況。

這是自己的一個體會,我覺得對經方的理解是基礎,作為臨床醫生不要忽略了這一點,将來要發展要重視經方,然後再看其他書會比較方便,中醫的臨床是個整體,經方是它的根。倒不是因為我在講《傷寒》,講經方,我才強調這個問題,這個甜頭是我後來在若幹年間慢慢體會到的,所以我臨床第一步是用經方,再考慮時方,再考慮後世的一些方,考慮自己的一些見解。謝謝大家!

張再良,男,主任醫師,教授,上海市中醫文獻館中醫門診部主任醫師,教授,擅長消化系統、心血管系統、呼吸系統疾病,如慢性胃炎、慢性結腸炎、慢性肝炎、肝硬化、冠心病、中風後遺症、慢支、肺氣腫等,以及腫瘤康複,虛症調理。

小編按:本文摘自《全國經方高級講習班現場實錄一》,版權所有歸原著作者所有。經方學堂推廣經方使用經方,分享經方精彩文章。

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