中風的病因病機、類證鑒别和辨證論治
中風的病因病機、類證鑒别和辨證論治
www.toutiao.com2018-09-29 12:05
中風
一、概述
1．中風的定義中風又名卒中。因本病起病急驟，症見多端，變化迅速，與風性善行數變的特征相似，故以中風名之。本病是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，語言不利，或不經昏仆而僅以歪僻不遂為症的一種疾病。
2．中風的源流有關中風的記載，始見于《内經》，其症狀，根據發病的不同階段而有着不同的記載，對卒中、昏迷有仆擊、大厥、薄厥等描述，對半身不遂又有偏枯、偏風、身偏不用、痱風等不同的名稱。
3．古代醫家對外風、内風、真中、類中和非風的認識在唐宋以前主要以“外風”學說為主，多以“内虛邪中”立論。治療上則多采用疏風祛邪，扶助正氣的方。唐宋以後，特别是金元時代，突出以“内風”立淪，其中劉河間力主“心火暴盛”，李東垣認為“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”。王履從病因學角度歸類，提出“真中”、“類中”。《醫經溯洄集·中風辨》指出：“因于風者，真中風也；因于火、因于氣、因于濕者，類中風，而非中風也。”張景嶽又倡導“非風”之說，提出“内傷積損”的論點。
4．主要相關西醫疾病的診斷：腦出血：50歲以上的中老年高血壓患者在活動和情緒激動時突然發病，迅速出現偏癱、失語等局竈性神經缺失症狀。頭顱CT檢查可提供直接證據。腦血栓形成：突然發病，迅速出現局限性神經功能缺失症狀，并持續24小時以上，具有腦梗死的一般特點，神經症狀和體征可以用某一血管綜合征解釋者。再經CT／MRI發現梗死竈，即可診斷。
二、病因病機
1．中風的常見病因(1)積損正衰年老體衰，肝腎陰虛，肝陽偏亢，或思慮煩勞過度，氣血虧損，真氣耗散，複因将息失宜，緻使陰虧于下，肝陽鸱張，陽化風動，氣血上逆，上蒙元神，突發本病。(2)飲食不節嗜酒肥甘，饑飽失宜，或形盛氣弱，中氣虧虛，脾失健運，聚濕生痰，痰郁化熱，阻滞經絡，蒙蔽清竅；或肝陽素旺，橫逆犯脾，脾運失司，内生痰濁；或肝火内熾，煉液成痰，以緻肝風夾雜痰火，橫竄經絡，蒙蔽清竅，突然昏仆，歪僻不遂。(3)情志所傷五志過極，心火暴盛，或素體陰虛，水不涵木，複因情志所傷，肝陽暴動，引動心火，風火相煽，氣血上逆，心神昏冒，遂至卒倒無知。(4)氣虛邪中氣血不足，脈絡空虛，風邪乘虛人中經絡，氣血痹阻，肌肉筋脈失于濡養；或形盛氣衰，痰濕素盛，外風引起痰濕，閉阻經絡；而成歪僻不遂。
2．中風的主要病機中風之發生；主要因素在于患者平素氣血虧虛。與心、肝、腎三髒陰陽失調，加之憂思惱怒，或飲酒飽食或房室勞累，或外邪侵襲等誘因，以緻氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養；或陰虧于下，肝陽暴張，陽化風動，血随氣逆，夾痰夾火，橫竄經隧，蒙蔽清竅，而形成上實下虛，陰陽互不維系的危急證候。
3．中風的病理因素病理性質多屬本虛标實。肝腎陰虛，氣血衰少為緻病之本，風、火、痰、氣、瘀為發病之标，兩者可互為因果。發病之初，邪氣鸱張，風陽痰火熾盛，氣血上菀，故以标實為主；如病情劇變，在病邪的猛烈攻擊下正氣急速潰敗，可以正虛為主，甚則出現正氣虛脫。後期因正氣未複而邪氣獨留，可留後遺症。
4．中經絡的病機及轉變肝風夾痰，橫竄經絡，血脈瘀阻，氣血不能濡養機體，則見中經絡之證，表現為半身不遂，口眼歪斜，不伴神智障礙。
5．中髒腑的病機及轉變風陽痰火蒙蔽神竅，氣血逆亂，上沖于腦，則見中髒腑重證。絡損血溢，瘀阻腦絡，而緻猝然昏倒，不省人事。
6．中風恢複期的病機及轉變氣血失調，血脈不暢而後遺經絡形證。中髒腑者病情危重，但經積極搶救治療往往可使病人脫離危險，神志漸趨清醒，但因肝腎陰虛，氣血虧損未複，風、火、痰、瘀之邪留滞經絡，氣血運行不暢，而仍留有半身不遂，口歪或不語等後遺症，一般恢複較難。
三、診斷和類證鑒别
1．中風的診斷要點(1)具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪邪，言語謇澀等特定的臨床表現。輕證僅見眩暈，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。(2)多急性起病，好發于40歲以上年齡。(3)發病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側麻木等先兆症狀，常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發多有情志失調、飲食不當或勞累等誘因。
2．中風與口僻的鑒别口僻俗稱吊線風，主要症狀是口眼歪斜，但常伴耳後疼痛、口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現，多因正氣不足，風邪入脈絡，氣血痹阻所緻，不同年齡均可罹患。
3．中風與厥證的鑒别厥證：昏迷時多見面色蒼白，四肢厥冷，無口眼歪斜，手足偏廢。中風：昏迷時可見口眼歪斜，半身不遂，清醒後多有後遺症
4．中風與痙證的鑒别痙證：項背強直，四肢抽搐，甚至角弓反張，或見昏迷，但無口眼歪斜及半身不遂。中風：昏迷時可見口眼歪斜；半身不遂，清醒後多有後遺症。
5．中風與瘿證的鑒别痿證可有肢體癱瘓，括動無力等類似中風的表現；中風後半身不遂，日久不能恢複者亦可見肌肉瘦削，筋脈弛緩。但痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉艄為多見。
6．中風與痫病的鑒别痫病：昏迷時四肢抽搐，多吐涎沫，或發出異常叫聲，醒後一如常人。中風多伴有半身不遂、口眼歪斜等證。
四、辨證論治
1．中風的辨證要點
(1)辨中經絡、中髒腑中經絡者雖有半身不遂、口眼歪斜、語言不利，但意識清楚；中髒腑則昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用。
(2)中髒腑辨閉證與脫證閉症屬實，因邪氣内閉清竅所緻，證見神志昏迷、牙關緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強痙等。脫證屬虛，乃為五髒真陽散脫、陰陽即将離決之候，臨床可見神志昏愦無知、目合口開、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。
(3)閉證當辨陽閉和陰閉陽閉有瘀熱痰火之象如身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲如拽鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩，舌绛幹，脈弦滑而數。陰閉有寒濕痰濁之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑等。
(4)辨病期根據病程長短可分為三期。急性期為發病後兩周以内，中髒腑可至一個月；恢複期指發病兩周後或一個月至半年内，後遺症期指發病半年以上。
2．中風的治療原則中經絡以平肝熄風，化痰祛瘀通絡為主。中髒腑閉證，治當熄風清火，豁痰開竅，通腑洩熱；脫證急宜救陰回陽固脫；對内閉外脫之證，則需醒神開竅與扶正固脫兼用。恢複期及後遺症期，多為虛實兼夾，當扶正祛邪，标本兼顧，平肝熄風，化痰祛瘀，滋養肝腎，益氣養血并用。
3．中風的分證論治
(1)中經絡
②風陽上擾[症]平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢，突然發生口眼歪斜，舌強語謇，或手足重滞，甚則半身不遂，舌質紅或苔膩，脈弦細數或弦滑。[法]平肝潛陽，活血通絡。[方]天麻鈎藤飲加減。常用藥：天麻、鈎藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、山栀、牛膝等。
③陰虛風動．[症]平素頭暈耳鳴，腰疫，突然發生口眼歪斜，言語不利，手指潤動，甚或半身不遂，舌質紅苔膩，脈弦細數。[法]滋陰潛陽，熄風通絡。[方]鎮肝熄風湯。常用藥：白芍、天冬、玄參、枸杞、龍骨、牡蛎、龜闆、牛膝、當歸、天麻等。
(2)中髒腑
閉證
①痰熱腑實[症]素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發病，半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇或不語，神識欠清或昏糊，肢體強急，痰多而黏，伴腹脹，便秘，舌質暗紅，或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或弦澀。[法]通腑瀉熱，熄風化痰。[方]桃仁承氣湯加減。常用藥：桃仁、大黃、芒硝、枳實、黃芩、瓜蒌、牛膝、丹皮等。
③痰濁瘀閉[症]除上述症狀外，還有面白唇暗，靜卧不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩滑。[法]化痰熄風，宣郁開竅。[方]滌痰湯。常用藥：半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、菖蒲、膽星、天麻、鈎藤、僵蠶等。
脫證[症]突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細弱或脈微欲絕。[法]益氣回陽，救陰固脫。[方]急用大劑參附湯合生脈散。常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉等。
（3）恢複期
①風痰瘀阻[症]口眼歪邪，舌強語謇或失語；半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑。[法]搜風化痰，行瘀通絡。[方]解語丹。常用藥：天麻、膽星、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、僵蠶、全蠍、遠志、菖蒲、桑枝、丹參等。
②氣虛絡瘀[症]肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細澀或細弱。[法]益氣養血，化瘀通絡。[方]補陽還五湯。常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝等。
③肝腎虧虛[症]半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈澀。[法]滋養肝腎。[方]左歸丸合地黃飲子。常用藥：幹地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當歸、雞血藤等。
4．常見證候治療的加減變化
(1)中經絡①風痰人絡語言不清者，再加菖蒲、遠志祛痰宣竅；痰瘀互阻，舌紫有瘀斑，脈細澀者，可酌加丹參、桃仁等活血化瘀。②風陽上擾夾有痰濁，胸悶，惡心，苔膩，加陳膽星、郁金；頭痛較甚，加羚羊角、夏枯草以清肝熄風③陰虛風動痰熱較重，苔黃膩，泛惡，加膽星、竹瀝；陰虛陽亢，肝火偏旺，心中煩熱，加栀子、黃芩清熱除煩。
(2)中髒腑
1)閉證①痰熱腑實頭痛，眩暈嚴重者，加鈎藤、菊花、珍珠母平肝降逆；煩躁不安，徹夜不眠，口幹，舌紅，加生地、沙參。②痰火瘀閉若痰熱阻于氣道，喉間痰鳴辘辘，可服竹瀝水、猴棗散以豁痰鎮驚；肝火旺盛，面紅目赤，脈弦勁有力，可酌加龍膽草、山栀。③痰濁瘀閉若兼有動風者，加天麻、鈎藤以平熄内風；有化熱之象者，加黃芩、黃連。
2)脫證陰不戀陽，陽浮于外，津液不能内守，汗洩過多者，可加龍骨、牡蛎斂汗回陽；防精耗傷，舌幹，脈微者，加玉竹、黃精以救陰護津。
五、預防與調護
1，中風的預防朱丹溪提出：“眩暈者，中風之漸也。”元·羅天益在《衛生寶鑒·中風門)也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中風之患”。明·李用粹在《證治彙補·預防中風)中也強調：“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風先兆，需預防之。宜慎起居，節飲食，遠房帏，調情志”。以上論述表明，應識别中風先兆，及時處理，預防中風發生。平時在飲食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、動風、辛辣刺激之品，并禁煙酒，要保持心情舒暢，做到起居有常，飲食有節，避免疲勞，防止卒中和複中。
2．中風的護理遇中髒腑昏迷時，須密切觀察病情變化，注意面色、呼吸、汗出等變化，以防向閉脫轉化。加強口腔護理，及時清除痰涎，喂服或鼻飼中藥時應少量多次頻服。恢複期要加強偏癱肢體的被動活動，進行各種功能鍛煉，并配合針灸、推拿、理療等。偏癱嚴重者防止患肢受壓而變形。語言不利者，宜加強語言訓練。平時進行适當的鍛煉，如太極拳；氣功等，以增強體質，提高防治效果。
3．中風的綜合治療措施除采用内法外，還可用外法，針灸療法，康複，心理調治等。
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