三、 以虛實補瀉為綱的用藥配伍
1. 苦寒瀉下
苦寒瀉下的藥物配伍,主要用于裡熱實證,屬于攻下之劑。臨床運用,有以下幾種證候。如: ① 無論傷寒或溫病,皆是邪熱傳裡,陽明結實,發熱持續不退;或者午後潮熱,手足心汗出,神昏谵語,腹滿痞硬,頻轉矢氣,而大便不通,腸中有燥屎者。② 熱結旁流,多突然起病,臍腹絞痛,痛而拒按,時欲大便,下多臭穢稀水,口幹舌焦,甚至嘔吐,形神緊張,臨床如急性腸梗阻之類的病變。又如《傷寒論》少陰病的三急下症(可能亦屬于急性腸梗阻之類的病情)。③ 時病高熱,熱重發厥,所謂“熱深厥深”。或者熱甚驚狂,卧起不安,即熱甚發狂。這些病變,都稱為裡熱實證。非苦寒不能除其熱,非攻下不能去其實。治以苦寒瀉下,最為救急良法。常用藥物,如以大黃之苦寒,瀉下通腑;芒硝之鹹寒,軟堅潤下,佐以枳實、厚樸等,行氣破結,使實熱迅速下洩,病情得以轉危為安。具體運用,如大承氣湯的配伍。假如燥結偏甚,而氣滞不甚者,可去枳實、厚樸,加甘草,便為調胃承氣湯;如熱實氣滞較輕,燥結亦不甚者,去芒硝,減枳樸用量,即為小承氣湯;反之,氣滞較甚,而熱實閉結者,加重厚樸、枳實的用量,并以破氣下洩為主,則為厚樸三物湯。這些都是苦寒瀉下的主要用藥方法,亦是寒下法的主要内容。又如心肝火旺之人,雖然并不發熱,但内傷五志,郁而化火,火熱灼津,亦緻腸道燥屎内結,大便不通,甚至成為經常性便秘。心煩易怒,睡眠不安,寐多驚夢,脈弦滑有力。病情雖不如承氣證那樣急暴,但同樣宜用苦寒瀉下法,瀉火通腑。常用蘆荟之苦寒,清肝瀉火,潤腸通腑;配伍朱砂,寒涼清心鎮驚,重墜下降。方如更衣丸。這是寒下的另一種方法。
裡熱實證,應用苦寒瀉下,這是肯定的。但有時病情複雜,應用寒下而又不能單獨使用,這種情況也是常見的。應根據具體病情,加以适當配伍,才能更好地達到瀉下去實的目的。例如溫病過程中,熱灼津傷,陰液虧損,陰傷與實熱并存,而且實熱不去,能緻津液涸竭,病情惡化者,此時處理,單純下,更傷陰津,單顧陰,不能除實,處于兩難境地。善于下者,運用增液以助其下的方法。藥如大黃、芒硝,配以玄參、生地、麥冬等,吳鞠通稱之為“增水行舟”。代表方如增液承氣湯。亦有津傷與實熱并存,但病情較緩,或者就是腸燥便秘體質,形成習慣性便秘者,《金匮要略》稱之為“脾約”。用麻仁、杏仁、芍藥,合大黃、枳實、厚樸,潤腸通便。具體運用,如麻子仁丸。又如在熱病過程中,應下失下,裡熱實證不去,而氣血已經兩傷,或者形成熱結旁流之證者,常用承氣湯配伍人參、當歸等,補氣血而攻下,所謂“攻補兼施”。實際補益氣血,亦是為了更好地通下。方如黃龍湯。
2. 溫經通下
溫經通下的藥物配伍,主要用于裡實證,其人素有沉寒者。因裡實與沉寒并存,所以祛寒溫經藥與通下法合用,即一方面振奮陽氣,一方面通裡攻下,而溫經之功,又能助其更好地通下。例如寒疝腹痛,上攻脅下,或橫竄腰胯脹痛,痛甚發厥,大便不通,脈緊沉弦,通稱“寒積”(可能是腸疝痛而兼便秘者)。常以大黃配伍附子、細辛等,溫經散寒止痛,而又通其大便。用得其法,往往能夠陽氣來複,腸鳴轉矢,大便得通而腹痛亦止。這種治法,又謂之“溫下”。方如大黃附子湯。又如病情基本同上,但往往反複發作,頑固不愈者,稱為冷積便秘。或久痢赤白,而積滞仍存,腹痛滞痢不爽,甚時四肢厥逆,脈沉弦者。則以大黃合人參、附子、幹姜等,溫陽補氣,從而去積通便,同樣是借溫陽益氣之功,使能更好地通下。方如溫脾湯。
臨床尚有病情基本同上,但腹痛不甚,脈不沉弦,而為沉弱、沉緩,大便不通,而痛苦亦不如上述諸證之甚,這是屬于虛冷便秘。尤其多見于老年人,當用半硫丸治療,溫陽洩濁。但治療方法與上不同,應加區别。
總之,通裡攻下的用藥,無論寒下、溫下,大黃都是主藥。大便燥堅者配芒硝;氣滞者配枳樸;調胃者配甘草;陰津受傷者配玄參、生地、麥冬,或麻仁、杏仁、芍藥;氣血損傷者,配人參、當歸;挾寒者配附子、細辛,或人參、附子、幹姜等,都是根據具體病情的複雜性,配伍适當藥物,更好地發揮大黃的通下作用。
3. 攻下逐水
攻下逐水的用藥,主要是甘遂、大戟、芫花等。适應證是水飲結實,用此攻逐積水。如懸飲、水腫、鼓脹,即胸水、腹水之實證(除外惡性腫瘤的胸水、腹水,以及心性水腫和腎功能衰竭水腫)。有時亦靈活應用于寒性膿瘍。具體運用,如十棗湯、控涎丹等的配伍。
假如既有裡實熱證,又挾水飲結實,所謂熱與水結(或稱飲熱結實),阻礙胸陽之開展,痞痛拒按,成為“結胸”,則兼用大黃、芒硝與甘遂、大戟、芫花等兩組藥攻逐之。其具體配伍,如大陷胸湯、丸方法。如飲熱結實,阻礙于肝脾之間,腸胃之氣失于通降,大腹堅脹,氣粗口渴, 大小便秘澀,成為鼓脹者,則用舟車丸的配伍方法。以上兩者,都是以大黃芒硝與甘遂大戟等配合運用,瀉熱實與逐水飲同時進行的,這是下法之更峻猛者。
4. 滑潤通便
滑潤通便的用藥方法,主要是以滋膩潤腸藥物,配伍少量理氣藥,使腸道滋潤,氣機流動,達到通便的目的。這是屬于潤下法。這種方法,與苦寒瀉下有所不同,其區别點是: ① 在用藥上,對通下有直接與間接之分;② 在适應證上,有急與緩之别;③ 最主要的,前者是由熱成實,病程短而變化大,後者是津液漸耗,腸道逐漸幹澀,病程長而變化較緩,常常是一種習慣性便秘,或者在熱病以後,以及肝腎陰虛之體,婦女産後血虛等可以見到。常用藥物是,麻仁、杏仁、桃仁、柏子仁、松子仁、芝麻、蕤仁、郁李仁、瓜蒌、當歸、牛膝、苁蓉等,配伍一二味陳皮、枳殼或升麻,随宜選擇運用。具體方法,如五仁湯、丸、濟川煎等。
5. 辛甘扶陽
辛甘扶陽的藥物配伍,常用于補益劑和溫裡劑,治療上中二焦陽氣虛弱之證者。因為有些辛味藥能溫通扶陽,甘味藥能補氣養榮,合而用之,就有辛甘扶陽的作用。辛味藥如桂枝,幹姜、炮姜、煨姜;同時配以甘藥,如甘草、人參、南棗等。臨床運用,辛甘二味,尚有所側重,如用于補益劑,則重用甘味藥,用于溫裡劑,則重用辛味藥。例如桂枝配甘草,成為桂枝甘草湯,桂枝倍于甘草,能振奮心陽而益心氣,治療汗多陽虛,心陽不振,心悸欲得按,脈來遲緩等症,這是以扶陽為主者。又如甘草配幹姜,成為甘草幹姜湯、甘草倍于幹姜,能補益上中二焦之氣,又溫通肺胃之陽,治療肺痿,胃虛吐逆等症,這是以益氣為主者。又如人參,炙甘草配炮姜或煨姜,成為參姜飲,溫肺脾而養胃氣,治療脾肺虛寒,咳嗽氣短,胃虛易吐,小兒吐乳等症,這是甘草幹姜湯的發展,亦是以益氣為主者。至如煨生姜配南棗(大棗亦可),又是微辛微甘,用于脾胃虛弱,榮衛不和,虛寒虛熱之症。這些方藥,都有溫裡作用,但與溫中回陽劑,又有些不同其區别點是,首先在作用部位上不同,一者重點在中焦,尤其脾腎陽虛;一者重點在上中焦,尤以心與肺胃陽虛。其次在用藥比例上亦不同,前者辛藥多于甘藥,有時急取辛溫以回陽救逆;後者甘藥較多,甚至倍于辛味藥。臨床運用,以此為辨。
辛甘扶陽有時亦稱為“辛甘化陽”。因為辛藥能通陽,而甘藥又能補氣,合而用之,就能化生陽氣。一者曰化,化者化生;一者曰扶,扶者扶助,意義略同,都是針對陽氣虛而見微寒之症,采取相應的治療方法。假如陽虛寒甚,或氣虛而血亦虛者,不在此例。
6. 甘溫益氣
甘溫益氣的藥物配伍,主要用于益氣之劑,治療氣虛諸證。甘藥是能夠補氣的,配伍溫藥,則能加強甘藥的功能而增進療效。《内經》說:“形不足者,溫之以氣”,又說:“氣主煦之”,這是甘溫益氣的理論根據。具體運用,如人參配黃芪,則人參補氣,得黃芪而甘溫益氣的作用更強,能大補脾肺之氣。治療脾肺氣虛,倦怠少氣,動易汗出,頭昏心悸等症。又如黃芪人參甘草配伍肉桂,則芪參草得肉桂之溫腎陽,能大補三焦元氣,因脾胃為生化之源,營衛之所自出,而肺為氣之主,腎為氣之根,芪參草桂合用,能保護元氣的根本,所以又名之曰“保元湯”。能治虛損勞怯,元氣不足,病不易複, 以及補托痘瘡倒陷,瘡瘍轉陰等症。又如人參、甘草與山藥、扁豆配伍幹姜,能補脾溫胃,治療脾胃虛寒,運化不及,易嘔易洩,勞倦着涼即易發病等症。因為人參甘草與山藥扁豆兩組補氣藥同用,補益脾胃之氣的作用是較強的,再得幹姜,則更能鼓舞中陽的健運;而幹姜得參草山藥扁豆,變辛溫而為甘溫,變剛燥而為溫純,更适宜于中焦氣虛的病情。
以上用藥,均屬甘溫益氣之劑,但配伍不同,功用亦有差異。如人參與黃芪,重點在補脾肺之氣;再加甘草肉桂,能補三焦元氣,參草山藥扁豆與幹姜,則着重溫補脾胃中氣。總之,氣虛易生寒,補氣藥必須加上一些溫藥而功效才顯(但不能颠倒用藥的比例);氣虛運化弱,甘藥又易礙氣,亦須加一些溫藥才能健運。這是甘溫益氣配伍用藥的一個特點。
甘溫益氣中尚有一個重要内容,即李東垣補脾胃,升陽氣的用藥方法,治療中焦氣虛,而又脾氣下陷之證。他在用芪草參術補中益氣的同時,配伍升麻、柴胡,升陽明和少陽的清陽之氣;或者用防風、羌、獨,辛溫升發,鼓舞陽氣上升,這就是補中益氣諸方的主要用意。其适應證是勞倦所傷,肢體倦怠,少氣懶言,面黃食少,便溏,形寒發熱,時易感冒,以及脫肛、子宮下墜等證。
運用這種方法,治療氣虛發熱的,又稱“甘溫除熱”。氣虛發熱,似乎難于理解,按照李東垣的論述,結合臨床體會,是确有其事的。脾胃氣虛之體,往往伴随着兩種變化,一種是後天生化之源不足,營衛因而俱虛,陽氣不能衛護其外,其人常見脾虛氣陷諸證,體溫經常不穩定而且多見偏低狀态,平時疲乏形寒,但在勞累或飲食失調之後,又會出現虛性興奮,燥熱或低熱,在東垣的描寫是:“形體勞逸則脾病,脾病則怠惰嗜卧,四肢不收,大便洩瀉;脾既病,則胃不能獨行津液,故亦從而病焉”,“胃病則氣短精神少而生大熱,有時而顯火上行,獨燎其面”。治以補中益氣湯,使脾胃氣旺,清氣上升,濁陰下降,營衛調和,則其熱亦自退,這就是甘溫除熱。他在創立補中益氣湯,用補氣升清藥的同時,配以當歸之和血,則能調和氣血,張景嶽并加姜棗以調營衛,則其除熱意義,就不言而喻了。這種用藥,實際就是在補中益氣的基礎上,調和營衛氣血,從而達到退熱的目的。按照李東垣自己的說法,是勞倦身熱,形如表證,隻需服補中益氣湯一二付,得微汗則已,非正發汗,乃陰陽氣和,自然汗出而愈。
另一種是脾虛氣陷,“陰(脾)虛生内熱”,即中焦運化不及,水谷不化精微,反而生濕郁熱,亦能産生虛熱。東垣又提出,“甘寒除火熱”的治法。即在用甘藥補中益氣的基礎上,配以黃柏、黃連、黃芩等苦寒藥,以消“陰火”(實質是脾胃或下焦郁熱)。或者配以平胃、四苓、麥、曲等,以運脾化濕,使中氣旺而濕熱化,則虛熱亦自退,即是甘寒除火熱的用藥方法。但須指出,這種“甘寒除火熱”,與“甘寒清熱”或“甘寒養陰清熱”是兩回事,不能混淆。
7. 補氣生血(補血攝血)
甘溫益氣藥還有一個作用,即補氣能生血。因氣為血帥,氣虛血亦虛,氣旺血自生。因此,在某些血虛病例,常用補氣生血的方法治療。例如勞倦傷中的血虛,見面色萎黃,唇舌白,頭痛頭昏,兩目發花, 口幹不欲飲等症。又如胃病失血之後,婦女月經量多,産後血虛不複,或瘡瘍潰後不斂,或寄生蟲感染等,血虛氣亦虛。有的反見午後面赤火升,肌熱掌熱,所謂“血虛發熱”。又如思慮過度,心脾受損,心悸少寐,食欲不振,大便時溏等證。凡此諸證,均可用補氣生血的方法治療。常以人參、黃芪、炙草、白術等藥為主,配以少量的當歸、熟地、枸杞、龍眼肉等。具體運用,如當歸補血湯、歸脾湯、黃芪當歸建中湯等的配伍。李東垣在這方面是很強調的,常雲血虛以人參補之,補氣可以生血。其說可參。
又有氣虛失血證,所謂“氣不攝血”者,用補氣攝血方法。例如卒暴失血,大量吐衄、下血、婦女崩中,以及外傷大出血等,或者出血久久不止。此時處理,當本“有形之血不能速生,無形之氣所當急固”之旨,治以益氣攝血方法。急者重者用獨參湯、理中湯;稍緩則取保元湯、歸脾湯之意,這些都是臨床上所常用的。
8. 甘藥守中
甘藥守中的用藥配伍,主要用于補益劑,治療陰陽氣血俱虛者。虛損虛在五髒,各有相應的方藥治療,這是一般說法。有時并不盡然,有是藥而不能治是病,成為棘手問題者,臨床上往往可以遇到。因為病慮入損,陰陽二氣受傷,不但久延之損不易迅複,即漸虧之虛亦難見效。此時治療,隻有抓住中焦,以“土為萬物之母”,甘藥守中,使生化之源不竭,營衛氣血有本,虛損可能有恢複之機。尚有另一種情況,如虛損日久,不論上損下損,見到食減無味,大便溏瀉,脾胃傷敗,後天無繼,即宜治療中宮為急,所謂“執中州以禦四旁”。這些道理,都是“百病以胃氣為本”,虛損治脾的意義,應該認真加以注意。
常用配伍,甘藥守中,尚有細别,即氣血兩虛中氣虛偏多,着重治脾,取異功散的用藥方法;陰陽兩虛中陰虛偏多,着重治胃,取麥門冬湯的用藥方法。如陰陽兩傷,陰虛生熱,陽虛生寒,出現時寒時熱症狀。同時脾胃受損,運化不及,食減便溏。這種證候,治陰即礙陽,治陽又礙陰,即葉天士所謂“非偏寒偏熱之所宜”,隻能治中焦而調和營衛,使中土有權,則寒熱能緻于平。常用藥物,如小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯的配伍。又如氣血兩傷,見自汗形寒,少氣懶言,食減便溏,但又有掌熱時煩,頭眩口幹等症,此時處理,補血嫌其滋膩,補氣又嫌壅滞,隻宜守住中宮,而調和肝脾,常用歸芍異功散的配伍方法。又如神傷精虧,心腎交病,見心悸失眠,多夢遺精,但又食減便溏,納化不旺,此時用藥,治心不能顧及于腎,治腎又能妨礙于胃,祇應“上下交病,先治其中”,葉天士所謂“精生于谷,谷以養神”,“元氣有傷,當與甘藥”,常用甘麥大棗湯、歸脾湯、生脈散合四君子湯等配伍方法。
9. 甘涼濡潤
甘涼濡潤的用藥配伍,常用于養陰潤燥之劑,治療胃陰不足,以及肺胃津傷之證者。因胃為陽土,性喜柔潤,而肺胃之氣,又以下行(肅降)為順。因此,甘涼濡潤,清養肺胃之陰,助其順降,最為貼切。葉天士對這種用藥方法,是有其獨到之處的。胃陰受傷的臨床表現,如不知饑,不欲納,或知饑而少納,或食不知味。音低氣餒,脈數口幹,口苦便艱等。假如兼見肺虛氣燥,則見咽幹喉癢作咳、咯痰不利,氣短少,口渴易汗等症。常用藥是麥冬、沙參、扁豆、石斛、甘草、粳米、糯稻根須、蔗漿等為伍,濡潤胃陰;兼咳嗽者,則加桑葉、玉竹、花粉、茯神、川貝、甜杏仁、黎肉等,甘涼濡潤,以養肺胃之陰。具體配伍,如麥門冬湯、沙參麥冬湯等。
葉天士還把這種方法靈活運用于肝胃陰傷,以及肝腎陰虛而又不能運用滋陰之藥者,充分發揮甘涼濡潤的治療作用。在《臨症指南醫案》中,是有很多驗案,可以取法的。
臨床尚有“養陰生津”一法,這種用藥配伍,實際是“甘潤滋陰”與“甘涼濡潤”的綜合運用,治療證候,亦是陰虛與津傷之間的輕重差異,如津傷甚者,即為陰虛,陰虛之輕者,亦僅津傷,兩者是既有區别,又有聯系,因此,在用藥上亦是各有重點,而又每互相參合運用的。
10. 甘膩滋填(甘潤滋陰、甘柔育陰)
甘膩滋填的藥物配伍,主要用于補陰劑,治療陰精虧損之證者。張景嶽、葉天士在這方面是有很多成就的。例如以熟地、生地、天冬、麥冬、山藥、萸肉、枸杞、當歸、阿膠等,同人參、甘草配伍。用大隊厚味之藥,甘潤滋膩,填補真陰。治療腎陰不足,腰酸遺精,嗌幹舌燥,以及虛喘,潮熱骨蒸等症。具體運用,如人參固本丸、左歸飲等。由于腎陰充足,可以養肝、養肺、養心,即所謂“滋水生肝”,“養陰補肺”,“滋陰養心”。因此,甘膩滋填的用藥,除補腎添精、作為重點之外,亦常針對上述各種病情,适當配伍,泛用于諸髒之陰虛者。
11. 酸甘化陰
酸甘化陰的藥物配伍,亦用于補陰劑,但主要是治療陰虛陽浮,并見急迫諸症者。因為許多酸斂藥,如烏梅、芍藥、木瓜、山萸肉、五味子、金櫻子等,有不同程度的養陰斂陽作用;許多甘味藥,如甘草、石斛、麥冬、扁豆、芡實、枸杞、地黃等,有不同程度的補虛緩急、甘潤增液作用,合而用之,可以化生陰液,濡潤髒腑,收斂浮陽,以緩急迫,所以稱為“酸甘化陰”。
陰虛急迫之症,五髒皆有所見,如肝之筋急拘攣,心之虛煩失眠,肺之少氣虛喘,腎之遺精盜汗,胃之拘急作痛等等,因此,酸甘化陰藥的運用,亦是比較廣泛的。常用配伍,如白芍與甘草,能柔肝緩急,治療肝虛筋脈拘攣,轉筋,胃痛等症。又如五味子配太子參、棗仁、柏子仁、茯苓、甘草等,能養心安神,治療失眠多夢,心悸健忘等症。又如木瓜、烏梅、芍藥,配伍甘草、石斛、麥冬、扁豆等,能柔肝養胃,治療肝胃陰傷,胃痛,不欲食等症。又如烏梅與生地、女貞子與旱蓮草,能養陰斂陽,治療陰傷陽浮,虛熱盜汗頭眩等症。又如山萸肉與熟地黃、五味子與枸杞子,能滋陰養血,治療肝腎陰虛精傷、目暗流淚等症。又如五味子與熟地、五味子與蓮子、金櫻子與芡實,能補腎固精、治療腎虛精虧、遺精無子等症。又如五味子與麥冬、五味子與百合,能滋腎斂肺,治療肺腎虧損的虛喘少氣等症。這些配伍,都是臨床上所常用的酸甘化陰方法。
有話要說...