哪些患者要補液？燒傷、重症怎麼補？這份補液攻略請收好！
來源：醫學界臨床藥學頻道 作者：醫者仁心仁術
補液攻略在手，再也不用抖
補液治療是指液體（如葡萄糖水、生理鹽水、電解質、膠體等）通過輸液或口服進入内環境的治療方法，以糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂和補充能量，恢複正常生理功能。
補液看似簡單，實則是個“技術活”，界小藥便經常被科主任提問：
哪些患者需要補液？該怎麼補？
重症患者如何安全補液？
酸中毒患者如何補？
心衰患者如何補？
燒傷患者又如何補？
為了避免“一問三不知”，界小藥參考文獻，總結這篇較為全面的補液攻略，供臨床補液參考。
一.哪些患者要補液？
補液治療主要應用于下列情況：
1、不能經口攝入或經口攝入不足，難以維持生理需要，如昏迷患者、食道嚴重狹窄患者等。
2、需要迅速補充有效血容量，如各種休克、脫水、失血、大面積燒傷。
3、危重患者的搶救治療。
4、外科患者術中及術後。常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和複方氯化鈉溶液（1/6M乳酸鈉溶液1/3+複方氯化鈉溶液2/3）、碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液1/3和等滲鹽水2/3）。
二.補液的液體有哪些？
1、晶體液（電解質）常用：葡萄糖水、糖鹽水、等滲鹽水、林格氏液、平衡鹽液等；
2、膠體液常用：全血、血漿、右旋糖酐、羟乙基澱粉等；
3、堿性液體常用：5％碳酸氫鈉或11.2％乳酸鈉。
表1補液常見液體及主要功能
▍界小藥特别提醒的是：
0.9%氯化鈉注射液為等滲等張液，可以較好地維持血管的血容量。
5%葡萄糖注射液為等滲低張液，葡萄糖進入體内很快被氧化為二氧化碳和水，不能起到維持滲透壓的作用，主要用于補充水分及供能。但是在糖代謝障礙（如高滲、糖尿病酮症酸中毒患者）中應謹慎使用。
三.補液四大經典秘籍
▍秘籍1：什麼是量出而入？
在制定補液計劃時，需要對患者的脫水表現進行估計，在患者就診後，準确測量并記錄失水量，以後的繼續失水量就按照記錄的失水量進行補充，丢失多少，補充多少，即量出為入。
一般補液量為生理需要量+額外丢失量+繼續丢失量；
額外丢失量包括：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘘等喪失的液體量、高熱皮膚散熱出汗量等；
繼續丢失量包括：脫水利尿劑使用後尿量、插胃管等體液引流量、抽取胸腹水量等。
▍秘籍2：為何要先鹽後糖？
一般先擴容，後調整電解質和酸堿平衡；擴容時，先晶體後膠體，體液丢失的主要是胃腸液、血漿或血，需要用等滲的液體來補充。
原因看這裡：葡萄糖注射液雖然也是等滲的（10%葡萄糖是高滲的），但進入體内後迅速被代謝為二氧化碳和水，達不到恢複血容量的目的，因此需要先鹽後糖。
▍秘籍3：見尿補鉀在何時?
脫水患者的鉀的總量不足，但在缺水的情況下，血液濃縮，患者的血鉀不一定降低；再額外補鉀甚至可能使血鉀升高，引發高鉀血症。
因此，隻有患者尿量達到40ml/h（1000ml/天）以上時，補鉀才是安全的，此即見尿補鉀。
▍秘籍4：先快後慢，速度幾何？
補液速率遵循先快後慢的原則（當然搶救休克時速度應快），即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，而再根據情況減慢輸液速度。
通常60滴/分，相當于250ml/h。需注意的是心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢。
四.3類特殊患者如何補液？
▍重症患者該如何補？
首先根據危重患者的實際情況選用不同的液體：
（1）擴容常用全血、血制品、右旋糖酐、羟乙基澱粉等膠體液及0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液晶體液等；
（2）熱量補充常用：10%葡萄糖注射液等；
（3）糾正酸中毒常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉等。
心、腦、腎功能障礙者補液均應慢；補鉀時速度應慢；但搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度應快。
在補液過程中密切注意觀察以下指标：
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（1）平卧時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯表示心功能不全或補液過多。（2）血容量減少會導緻心率加快，補液後脈搏逐漸恢複正常，表示補液适當；若脈搏變快變弱，則預示病情加重或發生心功能不全。
（3）中心靜脈壓（CVP）：CVP是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況：
①CVP和血壓同時降低，表示血容量嚴重不足，需要加快補液； ②CVP降低而血壓正常，表示血容量不足，需要适當補液； ③CVP增高而血壓降低，表示心功能不全或血容量相對過多，應減慢補液并給予強心藥物； ④CVP增高而血壓正常，表示容量血管過度收縮，需要使用舒張血管的藥物； ⑤CVP正常而血壓降低，則表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗，即10min内靜脈注入生理鹽水250ml，若血壓升高而CVP不變，則為血容量不足，若血壓不變而CVP升高，則提示患者存在心功能不全。
（4）尿量：患者尿量是比較直觀的指标，尿量正常表示補液适當。
（5）血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指标，血乳酸高于2mmol/L稱為高乳酸血症，高于4mmol/L即為乳酸酸中毒，血容量不足會導緻血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一個指标之一。
（6）其他：觀察脫水狀态有無緩解，有無肺水腫發生，有無心功能不全表現等。
臨床上心衰患者是最常見的危重患者，心衰患者的補液還需注意以下兩點：
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（1）心衰患者在滴注鹽水、低分子溶液或膠體溶液時更應注意，忌多忌快，以免增加血容量，加重心衰。一般情況下，心衰患者的液體輸注需控制在每分鐘20滴以内。
特别是要控制生理鹽水的攝入，一般限制鈉攝入每日少于2 g，必要時需要根據血氣分析提示的血鈉水平，動态控制鈉的攝入量，以維持電解質平衡。
（2）有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑。強效袢利尿劑可大量迅速利尿，降低心髒容量負荷，從而緩解肺淤血，緩解急性左心衰的症狀。
利尿劑的應用過程中應監測尿量，并根據尿量和症狀的改善情況調整劑量；另外，需要監測電解質水平，維持水電解質平衡。
▍酸中毒時如何補？
酸中毒包括呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒，糾正酸中毒最重要的措施是去除病因；酸中毒往往合并水和電解質平衡紊亂，還需要注意預防鉀、鈉、鈣、鎂等電解質。
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（1）呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒是由于原發性的PaCO2升高導緻的pH降低。
多是由于呼吸中樞抑制、呼吸機麻痹、胸部活動障礙、上氣道阻塞、肺部疾病等導緻。治療最重要的是改善通氣障礙，排除體内潴留的二氧化碳。在通氣障礙糾正前盡量避免給予堿性液體糾正酸中毒，否則會增加體内CO2的形成，加重呼吸性酸中毒。
（2）代謝性酸中毒
是酸堿平衡紊亂最常見的類型，多見于PaCO2升高的疾病，如休克、心髒驟停等引起的缺血和缺氧導緻。代謝性酸中毒是因體内各酸性物質增高，使血漿HCO3水平原發性降低，故治療方案主要為去除病因，減少酸性物質的生成，必要時給予堿性藥物。
輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：
5%碳酸氫鈉（ml）=（24-血測得HCO3值）×體重（kg）×0.7
避免矯枉過正。嚴重酸中毒時，其目标并非是将pH糾正到正常範圍（7.35～7.45），而是糾正到pH7.2或者等于HCO3為20即可。且因肺髒的代償作用，PCO2大多偏低，故可能需要的碳酸氫鈉并不多。
所以為避免酸中毒糾正過快、過度，一般先給計算量的1/2，待HCO3水平升高後再加以調整。
▍燒傷患者如何補？
燒傷患者往往有嚴重的失水失液，補液是燒傷患者重要的治療措施，燒傷補液國内指南建議：
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（1）燒傷後第一個24小時，每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液1.5 ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計算。
（2）膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.5:1，嚴重深度燒傷可為0.75:0.75。
（3）補液速度：開始時應較快，傷後8小時補入總量的一半，另一半于後16小時補入。燒傷後第二個24小時的膠體和電解質液的補液量為第一個24小時的一半，生理需水量仍為2000 ml。
（4）液體的種類視情況而定。水分除口服外，可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血，特别是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。還可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過1000~1500ml。
（5）應用平衡鹽液：目的是一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量過高可導緻高氯血症；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所緻的代謝酸中毒。
若深度燒傷面積較大，出現明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。
（6）應用利尿藥物：為了迅速使遊離血紅蛋白從尿中排出，減少對腎髒的刺激和引起腎功能障礙的可能，在适當增大補液量糾正血容量的同時，可間斷應用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100~200ml，每4小時1次。
如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。
（7）燒傷補液過要避免補液量過少或過多：少往往使休克難以控制，且可導緻急性腎功能衰竭；過多則可引起循環負擔過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細菌的繁殖和感染。
因此一定要根據病情，密切觀察如下指标進行調整：
①尿量：腎功能正常時，尿量大都能反映循環情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30~40ml。低于20ml應加快補液；高于50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、複合腦外傷或老年患者，則要求偏低。
②精神狀态：安靜、神志清楚、合作，為循環良好的表現。若患者煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所緻，應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，患者出現煩躁不安，應警惕腦水腫的可能。
③無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。
④保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。
⑤呼吸是否平穩：如果出現呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調整輸液量。
⑥維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特别是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，采取相應措施。
參考文獻：
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