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糖尿病足感染的抗菌藥物治療

糖尿病患者因周圍神經病變與外周血管疾病合并過高的機械壓力,可引起足部軟組織及骨關節系統的破壞與畸形形成,進而引發一系列足部問題,從輕度的神經症狀到嚴重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關節病和神經病變性骨折。其中,因感染而住院的患者占大多數。同時,感染也是糖尿病足潰瘍中導緻潰瘍難以愈合、截肢甚至死亡的直接原因之一。我院一份調查報告顯示,糖尿病住院患者截肢/趾率達到15.4%[1]

居高不下的細菌耐藥率仍然形勢嚴峻,抗菌藥物的合理使用則顯得尤為重要。

糖尿病足感染(DFI)的治療需要:血糖的良好控制,創口有效的手術及護理,以及抗菌藥物準确的使用。以下側重于對抗菌藥物合理使用的介紹。

傷口的評估

準确判斷傷口的嚴重程度,有助于制定有效的抗菌藥物治療方案。2012年國際糖尿病足工作組和美國感染病學會,共同制定了一個非常實用的診斷分級表(表1)。

■臨床未感染的傷口應避免使用抗菌藥。

病原微生物

在得到細菌培養結果之前,如能準确判斷可能的緻病菌,則可減少經驗用藥的盲目性。

在DFI的患者中,最常見的病原菌為:金黃色葡萄球菌(包括MSSA和MRSA)、鍊球菌、肺炎克雷伯杆菌、變形杆菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌以及厭氧菌。厭氧菌很少單獨感染,往往合并需氧菌存在。随着DFU病情加重、感染程度加重,病原菌譜發生了一系列轉變。

■在DFU病情、感染逐級加重的過程中,菌譜由以革蘭陽性球菌為主轉變為革蘭陰性杆菌為主[2]

DFI經驗性使用抗菌藥物

參考美國傳染病協會2012糖尿病足感染的診斷和治療臨床實踐指南,結合評估傷口分級和可能存在的病原菌,将經驗性抗菌藥物選擇列于下表2和表3[3]

表2經驗性治療輕度至中度糖尿病足感染的口服抗菌藥物制劑

單藥治療鍊球菌和MSSA

頭孢氨苄/雙氯西林/阿莫西林克拉維酸鉀/克林黴素

兩藥聯合治療鍊球菌和MRSA

克林黴素/頭孢氨苄/雙氯西林/青黴素V鉀/利奈唑胺

聯合:TMP-SMZ/多西環素

兩藥聯合治療鍊球菌、MRSA、革蘭氏陰性菌和厭氧菌

TMP-SMZ 聯合:阿莫西林克拉維酸鉀

克林黴素 聯合:環丙沙星/左氧氟沙星/莫西沙星

成人使用劑量:


頭孢氨苄

0.5g q6h

雙氯西林

0.5g q6h

克林黴素

0.3-0.45g q6-8h

利奈唑胺

0.6g q12h

青黴素V鉀

0.5g q6h

TMP-SMZ(TMP160mg-SMZ60mg)

2# q12h

多西環素

100mg q12h po

阿莫西林克拉維酸鉀

875/125mg q12h

環丙沙星

0.75g q12h

左氧氟沙星

0.75g q24h

莫西沙星

0.4g q24h

輕度感染可于門診口服抗菌藥物治療[4]。中度感染很多病例仍可口服治療,若累及深部組織則需胃腸外給藥。

表3 經驗性治療中度至重度糖尿病足感染的腸外抗菌藥物制劑

制劑

劑量(成人)

對銅綠假單胞菌的活性

β-内酰胺/酶抑制劑:

氨苄西林舒巴坦

3g q6h

哌拉西林他唑巴坦

4.5g q6-8h

q6h時有

碳青黴烯類:

亞胺培南西司他丁

0.5g q6h

美羅培南

1g q8h

厄他培南

1g q24h

喹諾酮類:

莫西沙星

0.4g IV q24h

其他類:

甲硝唑 聯合以下一種

頭孢曲松

1-2g q24h

頭孢他啶

2g q8-12h

頭孢吡肟

2g q12h

環丙沙星

0.4g q8-12h

有(根據當地耐藥率),需聯合高效抗G+菌制劑

左氧氟沙星

0.75g q24h

有(根據當地耐藥率)

氨曲南

2g q6-8h

有,需聯合高效抗G+菌制劑

MRSA聯合使用以下一種

萬古黴素

15-20mg/kg q8-12h


利奈唑胺

0.6g q12h


達托黴素

4-6mg/kg q24h


目标治療

抗菌藥物治療應根據藥敏結果來選擇,但不需要覆蓋所有分離菌。如患者情況明顯好轉,即使藥敏顯示對經驗用藥不敏感,也無需更改抗菌藥物處方。初始非胃腸道給藥治療的患者,當症狀改善後可換用口服制劑。

治療療程

抗菌藥物使用療程因根據個人具體情況而定,普遍亦可參考表4。

■患者如對腸外抗菌藥物治療表現出良好的反應性,可序貫以口服制劑完成剩餘療程[5]

■抗菌藥物的使用無需覆蓋整個傷口開放的過程

糖尿病足骨髓炎(DFO)

骨髓炎是DFI中治療管理較困難的并發症,且診療有一定争議。DFO中傷口重度感染達50%-60%。DFO骨培養中最常見的還是金葡菌,其次為表皮葡萄球菌。也包括大腸杆菌、肺炎克雷伯杆菌、變形杆菌和銅綠假單胞菌。厭氧菌少見。目前,無數據支持哪種治療方案更優,經驗性治療DFO亦可參考表3。

參考文獻

【1】洪靜,朱虹,沈飛霞等.570例糖尿病足患者截肢率及截肢影響因素分析[J]浙江醫學教育,2014,13:52-55.

【2】張杉杉,顧雪明,劉宏,等.糖尿病足感染病原菌分布與病情嚴重性相關[J].中華内分泌代謝雜志, 2012, 28(6): 487-491.

【3】Lipsky BA, etal. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline forthe diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132.

【4】Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, et al.Expert opinionon the management of infections in the diabetic foot.Diabetes Metab Res Rev.2012 Feb;28 Suppl 1:163-78.

【5】Lipsky BA, Baker PD, Landon GC, Fernau R.Antibiotic therapy fordiabetic foot infections: comparison of two parenteral-to-oral regimens.ClinInfect Dis. 1997;24(4):643.

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