糖尿病患者因周圍神經病變與外周血管疾病合并過高的機械壓力,可引起足部軟組織及骨關節系統的破壞與畸形形成,進而引發一系列足部問題,從輕度的神經症狀到嚴重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關節病和神經病變性骨折。其中,因感染而住院的患者占大多數。同時,感染也是糖尿病足潰瘍中導緻潰瘍難以愈合、截肢甚至死亡的直接原因之一。我院一份調查報告顯示,糖尿病住院患者截肢/趾率達到15.4%[1]。
居高不下的細菌耐藥率仍然形勢嚴峻,抗菌藥物的合理使用則顯得尤為重要。
糖尿病足感染(DFI)的治療需要:血糖的良好控制,創口有效的手術及護理,以及抗菌藥物準确的使用。以下側重于對抗菌藥物合理使用的介紹。
傷口的評估
準确判斷傷口的嚴重程度,有助于制定有效的抗菌藥物治療方案。2012年國際糖尿病足工作組和美國感染病學會,共同制定了一個非常實用的診斷分級表(表1)。
■臨床未感染的傷口應避免使用抗菌藥。
病原微生物
在得到細菌培養結果之前,如能準确判斷可能的緻病菌,則可減少經驗用藥的盲目性。
在DFI的患者中,最常見的病原菌為:金黃色葡萄球菌(包括MSSA和MRSA)、鍊球菌、肺炎克雷伯杆菌、變形杆菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌以及厭氧菌。厭氧菌很少單獨感染,往往合并需氧菌存在。随着DFU病情加重、感染程度加重,病原菌譜發生了一系列轉變。
■在DFU病情、感染逐級加重的過程中,菌譜由以革蘭陽性球菌為主轉變為革蘭陰性杆菌為主[2]。
DFI經驗性使用抗菌藥物
參考美國傳染病協會2012糖尿病足感染的診斷和治療臨床實踐指南,結合評估傷口分級和可能存在的病原菌,将經驗性抗菌藥物選擇列于下表2和表3[3]。
表2經驗性治療輕度至中度糖尿病足感染的口服抗菌藥物制劑
單藥治療鍊球菌和MSSA |
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頭孢氨苄/雙氯西林/阿莫西林克拉維酸鉀/克林黴素 |
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兩藥聯合治療鍊球菌和MRSA |
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克林黴素/頭孢氨苄/雙氯西林/青黴素V鉀/利奈唑胺 |
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聯合:TMP-SMZ/多西環素 |
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兩藥聯合治療鍊球菌、MRSA、革蘭氏陰性菌和厭氧菌 |
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TMP-SMZ 聯合:阿莫西林克拉維酸鉀 |
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或 |
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克林黴素 聯合:環丙沙星/左氧氟沙星/莫西沙星 |
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成人使用劑量: |
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頭孢氨苄 |
0.5g q6h |
雙氯西林 |
0.5g q6h |
克林黴素 |
0.3-0.45g q6-8h |
利奈唑胺 |
0.6g q12h |
青黴素V鉀 |
0.5g q6h |
TMP-SMZ(TMP160mg-SMZ60mg) |
2# q12h |
多西環素 |
100mg q12h po |
阿莫西林克拉維酸鉀 |
875/125mg q12h |
環丙沙星 |
0.75g q12h |
左氧氟沙星 |
0.75g q24h |
莫西沙星 |
0.4g q24h |
■輕度感染可于門診口服抗菌藥物治療[4]。中度感染很多病例仍可口服治療,若累及深部組織則需胃腸外給藥。
表3 經驗性治療中度至重度糖尿病足感染的腸外抗菌藥物制劑
制劑 |
劑量(成人) |
對銅綠假單胞菌的活性 |
β-内酰胺/酶抑制劑: |
||
氨苄西林舒巴坦 |
3g q6h |
無 |
哌拉西林他唑巴坦 |
4.5g q6-8h |
q6h時有 |
碳青黴烯類: |
||
亞胺培南西司他丁 |
0.5g q6h |
有 |
美羅培南 |
1g q8h |
有 |
厄他培南 |
1g q24h |
無 |
喹諾酮類: |
||
莫西沙星 |
0.4g IV q24h |
無 |
其他類: |
||
甲硝唑 聯合以下一種 |
||
頭孢曲松 |
1-2g q24h |
無 |
頭孢他啶 |
2g q8-12h |
有 |
頭孢吡肟 |
2g q12h |
有 |
環丙沙星 |
0.4g q8-12h |
有(根據當地耐藥率),需聯合高效抗G+菌制劑 |
左氧氟沙星 |
0.75g q24h |
有(根據當地耐藥率) |
氨曲南 |
2g q6-8h |
有,需聯合高效抗G+菌制劑 |
MRSA聯合使用以下一種 |
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萬古黴素 |
15-20mg/kg q8-12h |
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利奈唑胺 |
0.6g q12h |
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達托黴素 |
4-6mg/kg q24h |
目标治療
抗菌藥物治療應根據藥敏結果來選擇,但不需要覆蓋所有分離菌。如患者情況明顯好轉,即使藥敏顯示對經驗用藥不敏感,也無需更改抗菌藥物處方。初始非胃腸道給藥治療的患者,當症狀改善後可換用口服制劑。
治療療程
抗菌藥物使用療程因根據個人具體情況而定,普遍亦可參考表4。
■患者如對腸外抗菌藥物治療表現出良好的反應性,可序貫以口服制劑完成剩餘療程[5]。
■抗菌藥物的使用無需覆蓋整個傷口開放的過程
糖尿病足骨髓炎(DFO)
骨髓炎是DFI中治療管理較困難的并發症,且診療有一定争議。DFO中傷口重度感染達50%-60%。DFO骨培養中最常見的還是金葡菌,其次為表皮葡萄球菌。也包括大腸杆菌、肺炎克雷伯杆菌、變形杆菌和銅綠假單胞菌。厭氧菌少見。目前,無數據支持哪種治療方案更優,經驗性治療DFO亦可參考表3。
參考文獻
【1】洪靜,朱虹,沈飛霞等.570例糖尿病足患者截肢率及截肢影響因素分析[J]浙江醫學教育,2014,13:52-55.
【2】張杉杉,顧雪明,劉宏,等.糖尿病足感染病原菌分布與病情嚴重性相關[J].中華内分泌代謝雜志, 2012, 28(6): 487-491.
【3】Lipsky BA, etal. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline forthe diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132.
【4】Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, et al.Expert opinionon the management of infections in the diabetic foot.Diabetes Metab Res Rev.2012 Feb;28 Suppl 1:163-78.
【5】Lipsky BA, Baker PD, Landon GC, Fernau R.Antibiotic therapy fordiabetic foot infections: comparison of two parenteral-to-oral regimens.ClinInfect Dis. 1997;24(4):643.
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