《傷寒論》中“心腎不交”相關方證探析

“心腎相交”是中醫學中的一個重要概念,它是從陰升陽降角度闡發人體之氣處于陰陽交感合和的一種生理狀态。在人體髒腑之間生克關系協調以及陰陽升降消長的動态變化中,形成了諸多功能性的“軸心”“樞紐”,其中,心腎相交維持了人體水火交通既濟的平衡,對于維持人體髒腑功能之間的平衡協調發揮了重要作用。《傷寒論》以六經辨證貫穿着八綱而聯系于髒腑經絡,尤其是以髒腑經絡生理、病理變化作為其物質基礎,其中由心腎水火失濟導緻的病症頗為常見。本文拟對《傷寒論》中以“心腎不交”為基本病機的方證進行系統梳理,以期對臨床有所裨益。

1“心腎不交”的理論淵源

将心腎之間陰陽升降的互濟關系稱為“水火既濟”或“心腎相交”者,其理論實源于八卦中的坎離卦。“既濟”“未濟”源于《周易》,其中既濟卦象為坎位下,離位上,二者相互感應,産生交錯升降,演為坎上離下,此為陰陽通暢的交泰之象。既濟卦象指出的這種水火相濟、陰陽相交平衡是心腎水火理論的主要淵源。因此,心腎相交理論的形成是從陰陽、水火關系逐步發展起來的。《黃帝内經》首先提出:“水火者,陰陽之征兆也”。華佗在《中藏經·陰陽大要調神論》中提出:“火來坎戶,水到離扃,陰陽相應,方乃和平。”即認為坎離水火相通。而在中醫學中首次以“心腎相交”明确立論的是唐代醫家孫思邈,他根據《易經》水火既濟與水火未濟兩卦的含義,結合中醫心腎的五行歸屬及心腎兩髒的生理關系,在《備急千金要方·卷十三》中提出:“夫心者,火也;腎者,水也。水火相濟。”心居上,應南方,其像火,主動性剛屬陽,火中有水。腎居下,應北方,其像水,主靜性柔屬陰,水中有火。心腎之間的關系就是水與火的關系。“心腎相交”一詞,則首見于明周之幹《慎齋遺書·陰陽髒腑》:“心腎相交,全憑升降,而心氣之降,由于腎氣之升,腎氣之升,又因心氣之降。”周之幹還明确地闡釋說:“心腎,水火也……夫腎屬水,水性潤下,如何而升?蓋因水中有真陽,故水亦随陽而升至于心,則生心中之火。心屬火,火性炎上,如何而降?蓋因火中有真陰,故火亦随陰而降至于腎,則生腎中之水。升降者水火,其所以使之升降者,水火中之真陰真陽也。”由此可見,在人體生理情況下,心火下交于腎,使腎水不寒,腎水上濟于心,則心火不亢,謂之心腎相交。“心腎不交”的病理術語,則最早見于宋嚴用和的《濟生方·虛損論治》,其曰:“芡實丸治思慮傷心,疲勞傷腎,心腎不交,精元不固,面少顔色,驚悸健忘,夢寐不安,小便赤澀,遺精白濁,足胫酸疼,耳聾目昏,口幹腳弱等。”

2《傷寒論》中“心腎不交”的相關方證

《傷寒論》中的六經辨證,是以六經所系的髒腑經絡、氣血津液的生理功能與病理變化為基礎進行辨證論治的方法體系,六經辨證以髒腑經絡生理、病理變化作為物質基礎,其雖然沒有明确提出“心腎相交”或“心腎不交”的概念,但以“心腎不交”為基本病機者的方證卻比比皆是,茲論述于下。

2.1黃連阿膠湯證

少陰統括心腎,心為火髒,腎為水髒。心腎之間要保持和諧交泰,發揮其生理功能,必須水升火降,相互交錯。也就是說,心火必須下降以溫腎水,使腎水不寒;腎水必須上承于心,使心火不亢,才能維持人體的平衡狀态。邪犯少陰,可因病人的體質不同而有寒化和熱化兩大類型。若素體陰虛,邪從熱化,使腎水不足以上濟于心,心火亢旺,形成既有陰虛又有火旺的局面,黃連阿膠湯證即為此典型方證。《傷寒論》第303條雲:“少陰病,得之二三日,心中煩,不得卧,黃連阿膠湯主之。”其中,心煩者,乃坎中之精不能上交于心;不得卧者,是離中之陰不能下降于腎,心煩不得卧是最為顯著的心腎不交、水火失濟的症狀。所以治用黃連阿膠湯,滋陰清火、交通陰陽同時并行。

黃連阿膠湯的藥物組成為:黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃。方中黃連禀南方火色,率芍藥之酸,入心而斂神明,引芩、連之苦,入心而清壯火;驢皮被北方水色,入通于腎,濟水性急趨下,内合于心,與之相溶而成膠,是火位之下,陰精承之。雞黃赤而居内,驢皮黑而居外,法坎宮陽内陰外之象。諸藥合用,坎離得補,陰陽之氣自調,升降不乖,水火互為其根,心腎交泰而諸證自除。

2.2豬苓湯證

本方證見于《傷寒論》第319條,原文曰:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。”本證是因素體少陰陰虛陽盛,外邪從陽化熱,熱與水結,從而形成陰虛水熱互結。本證的第一個主症是心煩,不得眠,是由于腎陰虛于下,心火亢于上,心腎不交,火水未濟所緻。第二個主症是口渴、渴欲飲水、小便不利,是由于水熱互結,津液不化,又有陰虛津液缺乏所緻。至于下利、咳嗽、嘔吐等症,則是因為水邪常常逆流橫溢,其侵犯不同的部位,就可能出現不同的臨床表現。因本證屬于陰虛有熱,水氣不利,故治以育陰清熱利水,方用豬苓湯。方中豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲洩以利水;滑石甘寒,通竅利水,導熱下行;阿膠為驢皮所制,屬血肉有情之品,甘平育陰潤燥,滋養真陰。諸藥相合,共成清熱利水育陰之劑。

本方證與上述之黃連阿膠湯證,雖然都有火熱擾心、心神不甯之心煩不得眠,但兩方證卻有不同之處。其中,黃連阿膠湯證系腎陰虧于下,心火亢于上,但無水結,證候除心中煩、不得卧之外,尚有口燥咽幹,舌紅绛而少苔,脈細數等,治以育陰清熱,交通心腎。而豬苓湯證則陰虛、火熱、水邪兼備,隻是熱勢較輕,陰虛亦不太甚,以水結為主,故除心煩不得眠外,尚有小便不利,渴欲飲水等主症,尤其可見咳而嘔、下利等水邪流竄為患的臨床表現,故治當育陰清熱利水。

2.3栀子豉湯證

栀子豉湯證見于《傷寒論》第76條、77條、78條等,76條曰:“發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反複颠倒,心中懊憹,栀子豉湯主之;若少氣者,栀子甘草豉湯主之;若嘔者,栀子生姜豉湯主之。”77條:“發汗,若下之,而煩熱,胸中窒者,栀子豉湯主之。”第78條:“傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,栀子豉湯主之。”本證為汗吐下後,餘熱未盡,留擾胸膈,故有煩躁懊憹。一般認為條文中“虛煩”之“虛”字并非正氣虛弱之意,而是指胸膈、脘腹中沒有宿食、痰飲、燥屎等有形實邪。因其并非實煩,故治療不用硝黃等物攻下實邪,而選擇清宣郁熱之治,方用栀子豉湯。

栀子豉湯由栀子和豆豉兩味藥物組成。仲景于栀子豉湯原方後注明“得吐者止後服”,因此,許多注家認為此方為清宣郁熱而達湧吐之用。但亦有醫家對此不甚認同,而持其他觀點者。例如,柯韻伯雖然認同栀子豉湯是陽明半表半裡湧洩之劑,但對栀子豉湯中的兩藥配伍機理進行闡釋時卻說:“栀子苦能洩熱,寒能勝熱,其形象心;又赤色通心,故除心煩、潰潰、懊憹、結痛等症。豆形象腎,制而為豉,輕浮上行,能使心腹之邪上出于口,一吐而心腹得舒、表裡之煩熱悉除矣……栀豉湯以栀配豉,瓜蒂散以赤豆配豉,皆心腎交合之義。”鄭欽安更是明确此方為心腎交濟之方,而非湧吐之劑。其在《醫理真傳》中雲:“按栀豉湯一方,乃坎、離交濟之方,非湧吐之方也。夫栀子色赤、味苦、性寒,能瀉心中邪熱,又能導火熱之氣下交于腎,而腎髒溫。豆形象腎,制造為豉輕浮,能引水液之氣上交于心,而心髒涼。一升一降,往來不乖,則心腎交而此症可立瘳矣。仲景以此方治汗、吐、下後虛煩不得眠,心中懊憹者,是取其有既濟之功。栀子苦寒,豆豉辛甘微寒,既能導熱下行,又能透熱外散,藥隻二味,有升有降,能使上下相交,郁熱得解,而疾病自愈。”确屬臨證有得之談。

2.4桂枝加桂湯證

若發汗太過,損傷心陽,心陽虛不能下蟄,腎水寒而不化,反上淩欺君,則可誘發心腎不交之奔豚或欲作奔豚證。茯苓桂枝甘草大棗湯證、桂枝加桂湯證即屬于此。《傷寒論》第65條雲:“發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”第117條雲:“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤,必發奔豚,氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩也。”所謂奔豚,即以豬的奔跑狀态來形容患者自覺有氣從小腹上沖胸咽之證,病人自覺有氣由下向上遊走,如豚之奔,其氣所過之處,便出現許多症狀。如氣至胃脘則感脹滿;至胸部則感胸悶心悸;至咽喉,則感憋悶窒息欲死,甚至冷汗淋漓,有的還可上沖至頭部而眩暈欲仆地,氣下則諸證盡消。此證時發時止,呈陣發性發作,間歇期多無所苦。若下焦水寒所沖勢緩,多在臍周上下築動,即所謂“臍下悸,欲作奔豚”。

總之,上述兩證究其根本乃是心陽先虛,故兩證皆以溫振心陽為首務。茯苓桂枝甘草大棗湯用桂枝、甘草溫振心陽,加茯苓、大棗以化氣行水,健脾崇土;桂枝加桂湯乃是桂枝湯加重桂枝用量,以重溫心陽,平沖降逆。

2.5附子瀉心湯證

寒熱錯雜之心下痞證在《傷寒論》中所見甚多,附子瀉心湯證即是其中之一。第155條雲:“心下痞,而複惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。”由于人體内的陰陽是處于一個相對平衡的狀态,如果在上之陽氣被郁而不能下達,則必然導緻下焦的陽氣不足而生内寒,所以凡是上熱的,往往容易導緻下寒。同時由于中焦氣機痞塞,亦可緻陰陽上下不調。脾胃是人體氣機升降的樞紐,可協助心腎陰陽水火的相互交通。脾氣升有助于腎水升,胃氣降有助于心火降。若脾胃升降失常,中焦氣機痞塞,上焦心火不能下交而上亢,下焦腎水失濟而獨寒。陰陽水火上下阻隔,自然會出現上熱下寒,臨床表現為心煩,口幹口渴,咽喉疼痛,甚至口舌生瘡、牙痛、齒蛆、面部痤疖、耳鳴、脫發、目赤、上半身出汗等火熱亢于上之證,同時又見腰酸怕冷,下肢發涼,尤其是膝關節以下涼甚,小便清長等腎陽不足于下的表現。此熱壅于内,衛虛于外,水火失調,寒熱并見,故其治必清心火、溫腎陽并行,用附子瀉心湯。方中大黃、黃連、黃芩洩熱消痞,附子扶陽固表。本方漬三黃,取氣之輕清以瀉心消痞。而附子則另煮取汁,取其辛熱厚味以扶助陽氣。正如尤在泾在《傷寒貫珠集》中所說:“方以麻沸湯漬寒藥,别煮附子取汁,合和與服,則寒熱異其氣,生熟異其性,藥雖同行而功則各奏,乃先聖之妙用也。”

2.6吳茱萸湯證

吳茱萸湯在《傷寒論》凡三見,一為第243條陽明虛寒之“食谷欲嘔”;二為第309條少陰寒化證之“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死”;三為第378條厥陰病肝寒犯胃,濁陰上逆之“幹嘔,吐涎沫,頭痛”。三者總以中焦虛寒、陰寒内盛、濁陰上逆為基本病機。

煩躁欲死是吳茱萸湯的主證,但少陰病四逆湯證已存在陽虛陰寒的煩躁,在本證中,仲景為何舍四逆湯而用“吳茱萸湯主之”?一般認為是少陰寒邪上幹,氣機逆亂于中作祟所緻。殊不知,本證已屬心腎不交。其病機演變過程當為:吐利太甚,中土失職,中焦升降颠倒,清濁混淆,不能交通上下而緻心腎不交。煩屬心,躁屬腎,加之上吐而下瀉,皆是心腎不交的明證。鄭欽安在《醫理真傳》中雲:“中宮為上下之樞機,上屬手少陰君火離也,而戊土寄焉(戊土屬胃)。下屬足少陰腎水坎也,而己土寄焉(己土屬脾)。二土居中,一運精液于上而交心,一運精液于下而交腎,今因吐利過盛,二土驟虛,不能運精液而交通上下,故煩躁欲死。”故本證亦與理中湯證有别,兩證雖然都屬于中焦虛寒之證,但二者卻有輕重不同。理中湯證雖然有吐利,但未至煩躁,故治療重在太陰;吳茱萸湯證卻因吐利而緻煩躁欲死、手足逆冷、頭痛,病機由太陰延及少陰、厥陰,故治療重在暖肝溫胃。吳茱萸湯由吳茱萸、人參、生姜和大棗四味藥組成。方中吳茱萸辛苦而溫,能溫胃暖肝散陰寒之邪,下氣降濁而止嘔吐,為方中主藥;重用辛溫之生姜散寒降逆止嘔;伍以人參、大棗補虛和中。全方共奏溫中補虛、散寒降逆的功效。

3 小結

綜上所述,《傷寒論》中以心腎不交為病機的方證,大緻有黃連阿膠湯證、豬苓湯證、栀子豉湯證、桂枝加桂湯證、附子瀉心湯證、吳茱萸湯證等6種。其中,黃連阿膠湯證為心腎不交的典型代表,曆代醫家讨論最多,也最無疑義,而其他5類方證則容易被醫家所忽視,本文從心腎水火失濟入手讨論分析其病機,對于我們深入認識這些方證提供了一個嶄新的視角,以便在臨床中能更好地加以運用。

【本文來源:劉敏,闫軍堂,王慶國.《傷寒論》中“心腎不交”相關方證探析[J].遼甯中醫藥大學學報.2014,16(6):137-139.】

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