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如何掌握麻黃湯、麻杏甘石湯和大青龍湯鑒别要點?

麻黃湯、麻杏甘石湯和大青龍湯,這幾個方子其實是一脈相承的。

單純的典型表證,發熱、惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊,正邪交争于體表,欲汗出而不得汗出,沒有裡熱,用麻黃湯辛溫發汗解表,體若燔炭汗出而散,就能解決問題。

表證太陽病,無汗、脈浮緊,用麻黃湯,表證比較輕,怎麼辦?那就把解表的力度減輕一點。類似方子有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯的思路。

上次課,講到了外感病的内傷基礎,内傷能夠影響到外感的發病和傳變等。大家會發現,冬春季節的時候大家體内容易有内熱,但是冬春季節氣溫變化比較大,就容易着涼外感,内熱基礎上外感,就是表裡合病,外寒内熱,以溫病多見,需要表裡雙解,麻黃石膏的配伍就有機會,麻黃石膏配伍體現的就是辛涼解表法,要比銀翹散的效果更好。

類似于一杯熱水和一杯冰水,兌在一起,就變成了溫水,所以辛溫解表和寒涼清熱藥物,配伍在一起,發揮出了辛涼解表的作用,大青龍湯、麻杏甘石湯都是辛涼解表的代表。

臨床當中我們也發現,單純的表證相對少見。表裡合病更常見,比如說像張飛、李逵體質的人得感冒,肯定是陽證。如果平常有内熱的話,那就是有表證又有裡熱,就多見于太陽陽明合病的大青龍湯或者麻杏甘石湯證。

有裡熱的情況下,需要清解裡熱。如果典型的麻黃湯證基礎之上出現了陽明裡熱,那就是大青龍湯方證。表輕、裡熱也相對不重,可以有桂枝二越婢一湯的思路。表輕、裡熱重,就是麻杏甘石湯方證。

解表與清熱兩個治法,相當于一個跷跷闆,施今墨先生有七解三清(即解表藥味和清裡藥味之比例為七比三,餘此類推)、五解五清、三解七清等比例輕重不同,看表證、裡證孰輕孰重了。有人問,劑量如何确定?劑量也是根據證來決定的,表證重,就加大解表力量,裡熱重,加大清熱力量。同時還要根據患者的體質強弱來确定。即使張飛和林黛玉都是太陽陽明合病,表現為同一個方證,但方藥的劑量絕對是不一樣的。這就是因時因地因人的三因制宜原則。

太陽陽明合病,表不解就用麻黃。有裡熱就用石膏。可以認為麻杏甘石湯是大青龍湯的一個簡方。就像四逆散可以認為是大柴胡的簡方,是一樣的道理。通過麻黃杏仁甘草石膏湯的方證梳理,理解了麻黃石膏的配伍規律,把麻黃湯、大青龍湯、麻杏甘石湯給串起來了。

大青龍湯是表重,在麻黃湯基礎上見到陽明裡熱,以無汗、脈浮緊為特點,用大青龍湯。在太陽陽明合病的基礎上,相對于大青龍湯證而言,表輕裡熱重,以熱、喘、汗出為主症的,就是麻杏甘石湯。

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