本周最佳！6個步驟為你詳解開放骨折的手術治療
外科解剖
1、重點部位包括骨折端及需要清創的開放傷口。
2、術者需要熟悉骨折部位的局部解剖，盡量保護所有神經和血管。
3、開放骨折遵循 Gustilo-Anderson分型
1型骨折（圖1）
Ⅱ型骨折（圖2A和圖2B）
Ⅲ型骨折（圖3）
圖1
圖2A
圖2B
圖3
要 點
1、一次性行沖洗，清創縫合骨折固定術是最為理想的。
2、最好在分隔的無菌台實施沖洗和清創操作，尤其是對感染嚴重的傷口。被污染過的器械決不能再用于骨折固定的操作中。
體 位
1、術中患者的體位取決于傷口位置及骨折類型。大多數患者取仰卧位。
2、特别是下肢長骨開放骨折手術，通常需要牽引床或透光床（圖4）。
圖4
手術步驟
01
步驟1：清創術
1、在正式對患肢清創和鋪巾之前，傷口的刷洗可以有助于減少傷口和皮膚的大體污染（圖5）。
圖5
2、開放傷口需要向遠近端延長，直到露出健康組織（圖6）。清創時延長的創口應盡量與标準手術入路類似，以便作為最終手術治療的切口。
圖6
3、傷口應當延長，以達到全部損傷都直視下可見，這樣有利于徹底清創。
受損或無活力的皮緣須銳性切除，直至清潔且有活力的皮膚（圖7A）。
所有無活力的軟組織都應銳性切除（圖7B）。
術者應可以直視下看到骨折的遠近端，以确保徹底清創（圖8）。
圖7：左-A；右-B
圖 8
4、當清創時，應當盡量避免形成遠端蒂，所留的皮瓣越小越好。
5、術者須了解局部解剖以及神經血管結構。
圖6-8所示的患者，術者必須熟悉胫骨遠端和踝關節近端的骨性結構（圖9A）和局部神經血管解剖（圖9B）。
圖9：左-A；右-B
6、隻有少部分徹底清創形成的皮膚創面可以用來規劃成最終的手術切口。清創時隻要覺得某些組織可疑，就應将其切除。
注意事項
術中清創及暴露骨折時，切忌剝離每個骨塊時完全遊離骨塊，盡量保護軟組織對骨的血供。
争 議
1、手術時間
2、兩項研究表明，手術在受傷後6小時内進行可有效地降低感染概率。
3、然而，一些研究結果提示，早期清創（傷後6小時以内）和延遲清創（傷後6小時以上）的感染率并無顯著差異。當然，手術仍然越早越好。
4、全身使用抗生素、充分清創以及足夠的軟組織覆蓋可能更為重要。
02步驟2：傷口沖洗
1、某些作者建議 Gustilo- Anderson I型開放骨折用3L液體沖洗，Ⅱ型用6L，Ⅲ型用9L液體。但目前尚無有利證據支持此觀點。
2、高壓力沖洗系統（50～80磅/平方英寸）能有效去除污染物，但是如此高的壓力可能造成更多的骨損傷，且有可能将污染碎屑向上沖到髓腔中（圖10A和圖10B）。
圖10：左-A；右-B
3、低壓力沖洗也可能有效去除污染物：繼發的骨損傷較少，但是對于延遲手術效果有限（圖11A和圖11B）。
圖11：左-A；右-B
4、用于沖洗的其他藥品
生理鹽水是用于沖洗開放傷口的标準液體。
術者可以根據具體情況使用消毒劑、抗生素或肥皂達到更有效的去污效果。但其是否有效尚存争議。
上述措施可能有助于去除細菌，但也可能造成成骨細胞和破骨細胞的功能障礙。
肥皂液似乎對細胞功能的影響最小。
争 議
1、用于沖洗的生理鹽水的量仍然存在争議。用足夠的液體沖洗傷口外部污染和無活力的組織。
2、沖洗時的壓力也同樣存在争議。評估傷口的污染程度有助于确定該壓力
3、污染較輕或清創時間較早的，沖洗的壓力可相對放低。
4、但是，如污染程度高或延遲處理，沖洗的壓力需相應提高。
03步驟3：抗生素治療
1、抗生素的應用可以有效降低感染率，在傷後3小時内應用效果更佳。
2、術前或術中傷口培養并不能準确确定感染風險或感染的器官。因此，傷口的培養可不作為常規檢查。
3、一代頭孢類藥物可用于大多數開放病例，如污染較重，可加用氨基糖甙類藥物。
4、懷疑厭氧菌感染時（如農活時的外傷），應加用青黴素和氨苄西林。
5、局部抗生素使用
局部使用抗生素（如抗生素骨水泥珠）可于創口局部産生較高濃度，而全身抗生素水平卻較低。一些證據表明抗生素骨水泥珠可以降低感染率。
在某些特定開放骨折，抗生素珠可以作為全身抗生素應用的輔助（圖12）。
圖12
可通過向标準聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥中混入抗生素粉末，在水泥變硬前于縫線或線纜上制作珠鍊（圖13）。抗生素骨水泥珠體積越小，越有利于抗生素的釋放。也可以應用抗生素骨水泥成品。
圖13
珠鍊應當放置于傷口内（圖14和圖15），傷口表面用OpSite敷料覆蓋，使血腫與抗生素在敷料下聚集接觸（圖16和圖17）。
圖14
圖15
圖16
圖17
注意事項
許多醫院不使用預制的抗生素骨水泥珠。通常使用骨水泥和抗生素粉末混合後自行制作珠鍊。并且需要藥劑科會診，确定适合的抗生素粉末劑量。
争 議
目前抗生素的使用方法及療程也存在争議。許多作者推薦在徹底清創手術後使用抗生素治療1～3天。
04步驟4：傷口覆蓋及骨折固定
步驟4A：傷口覆蓋
1、術者須于清創時評估傷口程度（根據 Gustilo- Anderson分型）并預計是否需要二期植皮。
對于較大的開放傷口，早期植皮有助于降低其感染的發生率，減少手術次數并縮短愈合時間（圖18）。
圖18
如果确定需要植皮，應請整形外科醫師做術前計劃（圖19）。
圖19
2、某些開放傷口可以應用真空敷料（vacuum-assisted closure，VAC）（圖20）。
圖20
真空敷料（VAC）可以降低水腫，增加局部血流并促進肉芽組織生成。在某些傷口，VAC甚至可以代替肌瓣轉移。
VAC應在首次清創時使用。
目前VAC并非治療開放骨折的常規方法，相關研究仍需完善。
步驟4B：骨折固定
1、骨折堅強固定對于急診處理是十分重要的。可以重建肢體力線、減輕繼發軟組織損傷、降低腫脹、緩解疼痛、增加血運，并減少細菌播散。
2、如果一部分傷口無法一期閉合，在行敷料覆蓋前，應盡量避免任何内固定物直接暴露。
3、對于複合胫骨骨折，原則上應避免行切開複位接骨闆螺絲釘内固定術（圖21A-C）。内固定術可能會增加感染概率和骨折延遲愈合發生率。
圖21：左-A；中-B；右-C
4、長骨骨折通常使用髓内針固定，但是否擴髓仍有争議。
5、對于圖17所示的患者，可能需要行植皮等治療，此時可以使用外固定支架行臨時固定，有時可以将其作為最終治療（圖22）
圖22
05步驟5：傷口閉合
1、由于院内的微生物極易造成繼發性感染，因此應當盡可能早期閉合傷口。
2、與延時閉合傷口相比，即刻閉合傷口似乎并不增加感染發生率，有些研究甚至發現其可使感染率降低。然而，若傷口污染嚴重，應保持其開放，并予以無菌敷料覆蓋，有條件時盡快行傷口清創。
3、如圖12中，患者傷口行抗生素骨水泥珠鍊置入術的患者，其傷口閉合時間應選擇在局部軟組織充分恢複且珠鍊取出後（圖23）。
圖 23
06步驟6：輔助治療
1、植骨術
早期植骨術（12周以内）主要應用于傷口恢複良好的骨缺損患者。采用植骨術前，醫生必須确定傷口愈合良好，并且無任何感染迹象。
早期植骨術可能使骨折愈合時間縮短。
2、骨形态發生蛋白
使用重組人骨形态發生蛋白（例如 rhBMP-2）可減少手術次數，達到骨性愈合。
在ⅢA和ⅢB型開放傷口， rhBMP-2可降低感染率，避免反複的手術操作，還可能降低植骨的需要。但是，目前仍無充分證據支持骨形态發生蛋白作為促進骨折愈合的常規治療。
術後護理和預後
1、在軟組織充分愈合之前，都要對傷口進行适當的換藥。
2、任何感染的迹象都必須格外重視，有時需要更加積極的治療。各開放骨折類型的感染率：
Ⅰ型：0％～2％
Ⅱ型：2％～5％
ⅢA型：5％～10％
ⅢB型：10％～50％
ⅢC型：25％～50％
如出現術後感染，應積極擴創，并确保骨折得到恰當的固定。
3、對于嚴重腫脹的軟組織，可以應用夾闆固定。但是根據骨折穩定程度，應盡早對關節進行活動。
4、在骨折類型、部位以及骨折固定的穩定性都允許的前提下，可以部分負重。
5、術後定期複查影像學檢查，密切觀察骨折愈合情況。如果發現愈合緩慢，醫生應當盡快實施二次手術，以促進骨折愈合。
下一篇
（六壬）指掌賦
最新文章
-
各地狗肉制法
7分鐘前 -
最完整裝修篇，開工到入住整個過程講解及注意事項，要裝修的收了
21分鐘前 -
40歲必須悟透的20條人性道理
42分鐘前 -
WindowsWindows電腦如何給hosts添加解析
54分鐘前 -
教你把文字做成視頻，視頻剪輯，短視頻制作
1小時前 -
真正厲害的人，早把人生調成了“靜音模式”
1小時前 -
永吃不膩的幾道家常菜，好吃還不貴，大廚把秘方分享給大家
2小時前 -
為人處世的30條鐵律，沒人會教你
2小時前
熱門文章
-
威士忌高階關于 OB 與 IB，一次給你說透！
2天前 -
老張老李侃門球之140篇
4天前 -
美麗中國-2870：中國最大的内陸河，塔裡木河
4天前 -
這個穴位可以治療多種胃痛腹痛，還可以減肥
1周前 -
診餘雜記（師傳經驗）
6天前 -
門球技巧 隻需五個字讓你打好門球
4天前 -
二十四山開門放水作竈真訣開門放水作竈直訣——子山
4天前 -
龍樹造青目釋《中論》白話（二）
5天前
有話要說...