2018年天津居民基本醫療保險全解讀

一、參保範圍

(一)學生兒童。包括在本市各級各類學校、托幼機構就讀的全日制非在職學生、兒童;具有本市戶籍或持有《天津市居住證》、公安部門出具的《流動人口居住登記憑證》、《天津市居住證受理回執》等有效證明的未入學入托的兒童(含新生嬰兒);本市戶籍在外地就讀的學生、兒童。

(二)城鄉未就業居民。包括具有本市戶籍的城鎮未就業居民、農村居民和持有《天津市居住證》、《中華人民共和國外國人永久居留證》、《港澳居民來往内地通行證》、《台灣居民來往大陸通行證》等公安部門出具的有效證明的未就業人員。

(三)參加本市職工基本醫療保險，且在終止、解除勞動關系或領取失業金期滿三個月内(含)的人員。

二、籌資标準

(一)居民基本醫療保險按人員類别分為四個參保繳費檔次。

1.低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨家庭成員、農村五保供養人員和城市“三無”人員，以及優撫對象、離休老幹部配偶或遺孀，按照成年居民高檔繳費标準由政府全額補助。

2.低保和低收入家庭救助人員按照成年居民中檔繳費标準由政府全額補助。

3.重度殘疾和低收入家庭60歲以上老年人，按照成年居民低檔繳費标準由政府全額補助。

4.重度殘疾、低保、低收入家庭救助、優撫對象和低收入家庭中的未成年人，以及享受國家助學貸款的普通高等學校學生，按照學生兒童檔籌資标準由财政全額補助。

(二)居民生育保險、居民大病保險和意外傷害附加保險個人不繳費，按照規定标準分别從居民基本醫療保險政府補助資金或居民基本醫療保險基金中劃撥籌集。

三、登記繳費

(一)參保繳費期

每年9月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，逾期不再受理。

新生兒自出生之日起，可随時到所在地鄉鎮(街道)勞服中心辦理當年度參保繳費手續(當年度“新生兒”是指上年9月至當年8月期間出生的新生嬰兒);因與用人單位終止或解除勞動合同的職工，在解除、終止勞動合同後或領取失業金期滿三個月内，可到居住地區社保分中心辦理參保登記。

(二)登記渠道

1.市社保中心。負責由民政、殘聯、老幹部等部門主管的重度殘疾、低保、低收入家庭救助、優撫對象、離休幹部配偶或遺孀等特殊身份人員的參保登記工作。

2.社保分中心。負責學校學生、托幼機構兒童和入住在老年福利院、兒童福利院、社會福利院、其他福利機構人員，以及與用人單位解除、終止勞動合同後或領取失業金期滿三個月内人員的參保工作。

3.鄉鎮(街道)勞服中心。負責居民家庭、行政村、取得《天津市居住證》等有效證明的未就業人員和退學、辍學等學生兒童的參保工作。

(三)繳費方式

1.銀行臨櫃繳費。參保人可持《社會保險綜合業務處理單》至辦理臨櫃繳費銀行的任一網點辦理繳費。

2.網上繳費(含手機銀行APP)。參保人可登陸農業銀行、中國銀行、建設銀行、招商銀行、浦發銀行的網上銀行或手機銀行APP，進入社保繳費界面，輸入繳費通知單編号與繳費主體代碼，查詢、核對繳費相關信息無誤後醫療費，按網站提示要求完成繳費。

3.自助服務終端繳費。參保人可持農業銀行、中國銀行、建設銀行、浦發銀行借記卡至對應銀行自助服務終端，進入社保繳費界面，輸入繳費通知單編号與繳費主體代碼，查詢、核對繳費相關信息無誤後，按自助服務終端提示要求完成繳費。

(四)信息變更

無社會保險繳費記錄的人員，姓名、公民身份号碼等信息發生變更的，可持本人有效證件直接在鄉鎮(街道)勞服中心或區社保分中心辦理變更手續;有社會保險繳費記錄的人員，應持本人有效證件到參保登記的區社保分中心辦理變更手續;在鄉鎮(街道)勞服中心辦理參保登記的，應通過鄉鎮(街道)勞服中心向區社保分中心報送相關材料辦理變更手續;參保人員姓名和公民身份号碼同時發生變更的，由所在區社保分中心向市社保中心報送相關資料辦理變更手續。

(五)退費處理

已辦理繳費結算，符合退保有關規定且尚未進入居民醫保待遇享受期的，可憑本人申請到參保地區社保分中心辦理退費手續;已經進入待遇享受期的，不做退費處理。

入學一年内獲得國家助學貸款的學生，可在獲得助學貸款年度内申請辦理退費手續。對于因死亡造成退費的人員，申報時限為參保年度的12月31日以前，逾期不再受理。

四、待遇享受期

(一)居民基本醫療保險

待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。未參加當年度居民醫保的新入學、入托學生兒童，在參保繳費期内以學校為單位辦理下一年度參保繳費的，當年9月1日至12月31日享受當年度居民醫保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇。

新生嬰兒自出生之日起90日内辦理當年度參保繳費手續的，從出生之日起享受當年基本醫療保險待遇;自出生之日起90日後辦理當年參保繳費手續的，從繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。在參保繳費期内出生，并在90日内辦理次年度參保繳費手續的，自出生之日起至12月31日享受當年度居民醫保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇;在90日後辦理次年度參保繳費手續的，自繳費次日起至12月31日享受當年度居民醫保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇。

終止、解除勞動關系或領取失業金期滿三個月内(含)接續參加居民醫保的人員，待遇享受期自參保繳費次日起享受當年度居民醫保待遇。

(二) 居民生育保險和居民大病保險

同居民基本醫療保險。

(三)意外傷害附加保險

以學校為單位參保的學生兒童，意外傷害附加保險待遇享受期為參保當年9月份至次年8月份。其他參保人員待遇享受期為參保次年1月份至12月份。

參保學生兒童在畢業、退學等原因離校後，享受當年度居民醫保待遇期間發生意外傷害的，可繼續享受意外傷害附加保險待遇，并向原參保學校所屬商業保險公司申請給付，所需資金由商業保險公司承擔。

五、待遇标準

(一)住院

(二)門診特定疾病

(三)門(急)診

1.參保人員當年發生的政策範圍内門診醫療費用未超過起付标準的，次年門診起付标準在規定标準基礎上降低100元;連續2年、3年未超過起付标準的，次年起付标準分别降低200元、300元。在享受降低門診起付線年度内，參保人員報銷門診醫療費用的，從次年起恢複降低起付線前的門診起付标準。

2.參保人員年度内未發生門診醫療費用，或發生政策範圍内門診醫療費用未達到當年度最高支付标準的，發生的醫療費用與最高支付标準的差額部分，可結轉到次年及以後年度本人住院醫療費報銷最高支付标準，并逐年累加計算。

3.參保人員在本市二級定點醫院門(急)診就醫打破區域限制，在一個參保年度内，可在全市範圍内任意選擇一家作為門(急)診就醫醫院，在辦理登記手續後發生的門(急)診醫療費用，由居民醫保基金按規定報銷。辦理登記手續的機構為：鄉鎮(街道)勞服中心、居民醫保服務中心、社保分中心或定點醫院。

4.異地居住的本市戶籍參保人員，在選定的四家異地就醫診療醫院中，選擇一家二級定點醫院作為異地門(急)診就醫診療醫院。在辦理登記手續後發生的符合我市基本醫保政策範圍内的門(急)診醫療費用，由居民醫保基金按規定報銷。

(四)生育

(五)大病

在一個年度内，參保人員患病住院(含門診特定疾病)，在基本醫療保險報銷後，政策範圍内個人負擔2萬元以上、30萬元以下的醫療費用，納入居民大病保險給付範圍。

參保人員轉外地住院或在外地發生的急症住院，納入大病保險給付範圍。

(六)意外

1.意外醫療。參保人員發生的6000元以下的醫療費用，報銷比例為70%。6000元以上的住院醫療費用，報銷比例為80%，最高支付限額為35萬元。

2.意外傷殘。因意外導緻身體殘疾的，視具體情況給予一次性補助，具體标準為，經鑒定傷殘等級為4級的，補助2萬元;傷殘等級為3級的，補助2.5萬元;傷殘等級為2級的，補助3萬元;傷殘等級為1級的，補助3.5萬元。

3.意外身故。參保人員意外傷害死亡的，按照規定标準對其法定繼承人一次性給付。

六、結算管理

(一)聯網結算

1.參保人員居民基本醫療保險、大病保險醫療費用，實行聯網刷卡結算，即時報銷，個人隻需承擔應由本人負擔的費用。對納入城鄉醫療救助範圍的民政優撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員，依次按照基本醫療保險、大病保險、醫療救助的順序結算醫療費用，并通過信息化手段實現“一站式”結算報銷。

2.已懷孕參保人員應于懷孕後12周内，由本人持居民身份證到現居住地或戶籍地基層定點服務機構辦理妊娠聯網登記。因特殊原因不能聯網辦理的，應及時到參保所屬區社保分中心辦理;如委托他人辦理的，還需出示代辦人的居民身份證。辦理妊娠登記後，發生的生育醫療費用實行聯網刷卡，即時報銷。

(二)墊付報銷

1.居民基本醫療保險和大病保險

參保人員因未即時聯網結算産生的墊付醫療費用，居民基本醫療保險與居民大病保險一同申請報銷。申請墊付醫療費用報銷的受理時限截止到次年3月31日，逾期不再受理。

(1)受理審核

以行政村和家庭為單位參保的人員憑相關材料到參保地所屬鄉鎮(街道)勞服中心申報。以學校、托幼及福利機構為單位參保的人員由所在區學生醫保服務中心或所在機構負責統一歸集個人墊付的醫療費用單據及相關材料等，每月到所在地區社保分中心申報。因退學、辍學、學業期滿未就業等原因離開學校或托幼機構的學生兒童，本市戶籍的由所屬鄉鎮(街道)勞服中心負責;非本市戶籍的由所屬區社保分中心負責，統一按照墊付報銷流程辦理報銷手續。

(2)費用支付

醫療保險經辦機構通過代理支付的銀行每月将審核報銷金額劃轉至個人社會保障卡賬戶。對暫未領取社會保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫療費用申報手續時，應當到所在地鄉鎮(街道)勞服中心或醫療保險經辦機構辦理結算賬戶開立手續。

2.居民生育保險

參保人員申報墊付醫療費前未辦理生育登記的，應在申報醫療費的同時補辦登記手續。鄉鎮(街道)勞服中心或區學生醫保服務中心負責受理補辦材料，彙集後報送至社保經辦機構，社保經辦機構應在規定時間内補辦登記手續。

(1)受理審核

以家庭或行政村組織參保的人員，在所屬社區工作站或鄉鎮(街道)勞服中心申報墊付醫藥費;以院校組織參保的學生，到所在區學生醫保服務中心或學校申報墊付醫藥費，學生醫保服務中心或學校負責統一歸集單據及相關材料、到所在地社保分中心錄入信息、報送申報材料等工作。

(2)費用支付

社保經辦機構按月将應支付金額劃入居民(學生)社會保障卡銀行賬戶。對暫未領取社會保障卡的，在辦理墊付醫療費用申報手續時，應同時辦理結算賬戶開立手續。

3.意外傷害附加保險

(1)報案

對于意外傷害或意外傷殘的情況，應在5日内通過撥打服務電話或到受理網點現場辦理等方式報案;對于參保人員意外死亡的，其法定繼承人或相關人員需在48小時内完成報案。學生兒童參保人員報案，可撥打服務電話，其他參保人員報案，可撥打服務電話。

(2)申報

參保人一次治療結束或意外死亡後，參保人或法定繼承人應當及時持相關材料到服務網點申報意外傷害給付。參保人或法定繼承人可以書面委托他人代為申報。

參保人發生意外傷害，自事故發生之日起兩年内未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害給付要求。參保人在規定時效内申請給付的，發生的後續治療費用，納入費用發生年度的意外傷害附加險給付範圍。

(3)理賠時限

參保人或法定繼承人在申報給付後，經受托保險公司審核屬于意外傷害給付範圍的，一般應當自申報之日起，二十個工作日内完成資金賠付工作;對于需要查勘取證的複雜情形，應當在三十五個工作日内完成資金賠付工作。

經審核不屬于意外險給付範圍的，應當在審核完畢後三個工作日内，向參保人或法定繼承人出具不予理賠通知書。

(4)傷病同治

參保人同時治療意外傷害和疾病的，意外傷害醫療費用由意外傷害附加險給付，疾病醫療費用按照基本醫療保險有關規定支付。其中，經診斷由癫痫發作、精神病發作、病理性骨折或腦卒中四種突發疾病造成身體傷害的，所發生醫療費用全部由基本醫療保險基金按規定支付。

經受托商業保險機構審核不屬于意外傷害附加險支付範圍的，醫療保險經辦機構應當及時受理申報，對符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用按規定審核支付。

(5)異地意外傷害報銷

參保人在異地發生的意外傷害醫療費用，按照我市基本醫療保險參保人員異地就醫管理的有關規定，由意外傷害附加險資金給付。

七、肺結核病待遇

(一)登記。對于經本市結核病定點醫療機構确診的肺結核病參保患者，持本人身份證或戶口本、社保卡，在肺結核定點醫療機構辦理登記手續;異地居住參保患者在異地就醫前，需持身份證或戶口本、社保卡、居住地醫院出具的相關證明，到參保地社保分中心辦理結核病就醫登記手續。一次登記有效期為一年。

(二)待遇水平。對于符合規定的參保患者，在享受基本門診待遇的同時，可額外享受肺結核門診報銷待遇。在肺結核定點醫療機構發生的門診醫療費用，不設起付線，按照門診特定疾病的報銷比例審核支付。年最高支付限額，普通肺結核患者1萬元;耐藥肺結核患者1.8萬元，與基本醫保住院和門診特定疾病最高支付限額合并計算。

八、“兒童兩病”待遇

(一)保障範圍。連續參加本市居民基本醫療保險滿3年(含)以上，并經本市兒童兩病定點醫療機構确診的0-14周歲兒童孤獨症譜系障礙患兒、0-6周歲腦性癱瘓患兒(以下簡稱“兩病患兒”)，在兒童兩病定點醫療機構門診就醫發生的基本醫療保險政策範圍内的醫療費用，納入居民基本醫療保險保障範圍。

享受醫療救助、優撫補助等待遇的特殊人員以及年齡不滿3周歲的本市戶籍兩病患兒，不受連續參保繳費年限限制。

(二)報銷比例。兩病患兒在兒童兩病定點醫療機構因治療兒童兩病發生的政策範圍内門診醫療費用，按照55%的比例報銷。

(三)最高支付限額。兩病患兒在兒童兩病定點醫療機構因治療兒童兩病發生的門診醫療費用，兒童孤獨症譜系障礙年最高支付限額為3萬元;腦性癱瘓年最高支付限額為4萬元。最高支付限額與居民基本醫療保險住院和門診特定疾病最高支付限額合并計算。

(四)起付線。兩病患兒在兒童兩病定點醫療機構門診治療兒童兩病的起付标準為500元，一個年度内發生住院和門診特定疾病，或者發生兩種以上門診特定疾病，合并執行一個起付線。

(五)“四定”管理。兒童兩病患兒門診報銷采取“定醫院、定醫師、定藥品及診療項目”四定式服務管理形式。兩病患兒應在定點醫療機構範圍内選擇一家，作為本人定點就醫醫院。先期确定兒童醫院(含第二兒童醫院)作為兒童兩病鑒定和收治定點醫療機構。兒童兩病定點醫療機構要按照社保經辦機構的要求，對有診斷資質的執業醫師，進行登記備案管理，并且按照兒童兩病的診療規範和臨床路徑進行施治。

(六)報銷流程。符合規定的兩病患兒，需由其父母持患兒本人戶口本、社保卡及父母一方戶口本或身份證，在本人定點醫療機構辦理登記手續。同時錄入信息系統，完成網上登記。兩病患兒到兒童兩病定點醫療機構進行檢查治療，實行刷卡就醫，聯網即時結算。因故未能即時聯網結算的，實行延遲刷卡結算。

九、兒童先心病待遇

(一)救治範圍。由靜海區、甯河區和薊州區擴大到全市。

(二)救治病種。包括兒童先心病的4個病種：兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄。

(三)救治醫院。本市兒童醫院(含第二兒童醫院)、市胸科醫院、泰達國際心血管病醫院和第三中心醫院。

(四)待遇水平。不設起付線，符合規定範圍的住院醫療費用，由居民基本醫療保險基金報銷70%。具體辦法按照《關于做好我市兒童重大疾病醫療保障試點工作有關問題的通知》(津衛社〔2010〕553号)規定執行。

十、異地就醫管理

(一)就醫分類

1.異地居住就醫。指長期在異地工作、生活的參保人員，經醫保經辦機構辦理異地居住就醫登記手續，在異地選定醫療機構就醫的情形。包括異地安置人員、常駐異地工作人員、異地長期居住人員和異地生活的學生兒童(随父母在異地生活或回原籍的學生兒童)。

2.臨時外出就醫。指參保人員短期出差、學習培訓或度假期間，因急症在異地醫療機構就醫的情形。

3.轉外就醫。指參保人員因診療需要，經本市轉診轉院責任醫院辦理轉外就醫手續，轉往異地二級以上定點醫療機構就醫的情形。

(二)就醫手續

1.異地居住就醫。就醫前，在居住地選擇一至四家定點服務機構(至少一家二級以上醫療機構)，持相關證明材料，到參保地醫保經辦機構辦理異地居住就醫登記手續。因病情需在居住地省内轉診轉院的，由其選定的最高級别醫療機構出具轉診轉院意見，發生的醫療費用按照異地居住就醫有關政策報銷。

患有門診特定疾病的，按規定到具有鑒定資格的本市醫療機構鑒診并辦理門特登記手續;也可經其選定的最高級别醫療機構鑒診，憑診斷證明和相關檢查結果，到參保地社保經辦機構辦理。

2.臨時外出就醫。因急症在異地醫療機構就醫發生的急診或搶救醫療費用，按照國家和本市有關規定給予報銷。如果因病情需要在當地省内轉診轉院的，由第一家接診醫療機構出具轉診轉院意見，發生的醫療費用按照臨時外出就醫有關政策報銷。

3.轉外就醫。因病情需要轉往異地定點醫療機構住院治療的，應到本市轉診轉院責任醫院鑒診并辦理轉外就醫手續。轉往指定的北京市17家定點醫院的，由醫保信息系統自動審核确認。

轉外就醫限一家醫療機構，參保人員因病情需在當地轉省内其他定點醫療機構的，由第一家轉入醫療機構出具轉診轉院意見。到與轉入醫療機構開展醫療聯合體或分級診療的定點醫療機構就醫的，由轉入醫療機構出具相關證明。

參保人員轉外就醫以及異地居住就醫人員在居住地轉診轉院後，需到轉入醫療機構門診或住院複查治療的，自辦理轉診轉院手續之日起一年内無需再次辦理。

(三)支付标準

1.異地居住就醫和臨時外出就醫。報銷比例按本市有關規定執行。

2.轉外就醫。按規定辦理轉外就醫手續并通過審核确認後，在轉入醫療機構發生的醫療費用，個人自負比例提高5個百分點;在與轉入醫療機構開展醫療聯合體或分級診療的定點醫療機構就醫的，個人自負比例按照轉入醫療機構執行。未辦理轉外就醫手續或未通過審批，自行到異地二級或三級定點醫療機構就醫的，個人自負比例提高10個百分點;自行到其他醫療機構就醫的，醫保基金不予報銷。

(四)報銷結算

1.墊付報銷。參保人員符合本市基本醫療保險異地就醫規定發生的異地就醫醫療費用，由本人先行墊付，治療結束後按照本市有關規定到參保地社保經辦機構申請報銷。

學生兒童随父母異地生活(或回原籍)期間的墊付醫療費用，申報時需提供學校或村(居)委會出具的相關證明和醫療機構級别證明;其他參保人員申報轉診轉院墊付醫療費用時，需提供醫療機構級别證明。

2.直接結算。對于通過國家異地就醫直接結算平台登記備案的參保人員，在異地就醫發生的住院醫療費用，可實行“一站式”服務和“一單制”結算。

(1)覆蓋範圍。參加本市居民基本醫療保險的異地長期居住人員(包括随父母在異地生活或回原籍的學生兒童)和異地轉診人員，納入異地就醫住院醫療費用直接結算範圍。

(2)登記備案。異地長期居住人員和異地轉診人員赴異地就醫前，應到社保經辦機構辦理異地就醫直接結算登記手續，異地長期居住人員直接備案到就醫地市或省份。參保人員就醫前應登錄人社部社保網查詢系統()或撥打12333咨詢電話，查詢就醫地市開通的跨省定點醫療機構，可根據病情、居住地等情況，選擇就醫定點醫療機構。異地轉診人員應按照本市規定，由本市轉診轉院責任醫院在跨省異地定點醫療機構範圍内确定轉診的定點醫療機構。

(3)就醫報銷。本市參保人員在異地就醫發生的住院醫療費用，執行就醫地支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施标準)，起付标準、報銷比例和最高支付限額等報銷政策按照本市規定執行。居民基本醫療保險、居民大病保險和城鄉醫療救助等多種保障制度，實行“一站式”服務和“一單制”結算。

(4)就醫結算。本市參保人員在異地就醫出院結算時醫療費，隻需繳納按規定應由個人負擔的醫療費用，其餘部分由社保經辦機構通過國家平台獲取就醫地經辦機構傳輸的費用信息進行結算。

十一、家庭醫生簽約

參保人員與基層醫療機構家庭醫生簽約，從簽約次月起，可享受以下幾項優惠待遇：

(一)提高門診醫保待遇。在簽約基層醫療機構發生的刷卡就醫聯網結算醫療費用，門診報銷比例，由50%提高到55%。

(二)增加門診報銷額度。簽約居民門診最高支付限額，由3000元提高到3200元。

(三)支付簽約服務費。社保經辦機構根據有效簽約人數，按照每人每年40元标準，向基層醫療機構按月支付簽約服務費。

(四)支持醫聯體内檢查共享。參保人員在簽約基層醫療機構住院就醫，因診治需要，通過家庭醫生轉診到與該機構建立醫聯體的二、三級定點醫療機構進行檢查的醫療費用，納入簽約醫療機構住院醫療費用進行報銷。

十二、社保卡申領

社會保障卡采取即時發卡形式申領。申領社保卡時，須本人或其法定代理人，憑居民身份證、戶口簿或護照等有效身份證件原件，就近到街道(鄉鎮)勞服中心提出申請，工作人員打印申請表，經本人或其法定代理人确定無誤并簽字确認後，交付工本費5元/張。

選擇即時發卡，可做到當天受理當天領取。申領人本人須持有效身份證件到所選擇的服務銀行即時制卡網點，現場領取并辦理金融功能激活手續。

十三、補換社保卡及解卡

(一)補換。若社保卡丢失或損壞，參保人員要先到服務銀行辦理挂失手續，憑服務銀行的《挂失通知單》，到鄉鎮(街道)勞服中心、選擇的服務銀行網點或通過‘天津人力社保APP’、人力社保網個人網廳，任意一種方式辦理補換卡手續。使用即時發卡方式的，當天即可領取社保卡，第二天享受就醫刷卡結算。

(二)解卡。在就醫過程中，由于輸入錯誤造成鎖卡，參保人員要先到服務銀行辦理挂失手續，憑服務銀行的《挂失通知單》，到街道(鄉鎮)勞服中心、指定的銀行網點辦理補換卡手續。

十四、辦理社保卡的網點

天津市人力資源發展促進中心、235個街道(鄉鎮)勞服中心、12家支持即時發卡合作銀行的385個指定網點。合作銀行包括：中國銀行、工商銀行、農業銀行、建設銀行、中信銀行、招商銀行、民生銀行、浦發銀行、渤海銀行、農商銀行等，詳細網點名稱及地址可登錄天津市人力資源和社會保障局官網查詢或緻電12333、各服務銀行客服電話查詢。

十五、意外傷害附加保險服務網點