鄧中甲方劑學講稿—第四章清熱劑—清氣分熱—白虎湯
同學們在學習清法的時候已知有經熱、郁熱、熱毒、熱結以及虛熱等不同的類型。清熱劑中清氣分熱、清營血熱，實際上都是根據衛氣營血這種病機和治法體系來分的。清氣分熱針對經熱的特點，這種熱是散漫的，有明顯發熱升高的特點。清熱解毒是針對熱毒的一些特點，包括外科瘡瘍腫毒方面熱毒的治法和一些原則。清髒腑熱是針對邪在不同髒腑，根據髒腑治法、髒腑病機體系出現的熱證。這裡很多體現了髒腑局部的熱，有郁熱特點。教材的清虛熱不全面，典型的應該說清虛熱是一種陰不足而陽亢的虛熱，但熱病後期引起的虛熱也包括在内。重點方是用的青蒿鼈甲湯，現在熱病後期虛熱也用，陰虛内熱也用。一般來說清熱劑使用在表證已解，熱已入裡，同時裡熱如果形成了沒有結實。熱實如果互結，有相應的治法。所以在這裡指的清熱劑運用原則，表證已解，熱已入裡，裡熱成了，沒有結實。如果表邪未解，熱已經入裡，那就用表裡雙解。這是一般的運用原則。
使用注意：在講到清法的時候，曾經提到過，辨别熱證，要考慮熱的虛實，熱的真假，熱證有虛熱、實熱的問題。熱勢有輕重的問題。同時使用清熱劑要知道反佐的藥物和服法。
第一節 清氣分熱
氣分，總體上是陽熱亢盛引起的臨床病變，氣分熱，它的特點首先是高熱。高熱，迫津液外洩，汗大出，脈洪大。熱邪傷津除了出汗傷津之外，陰液損傷産生明顯口渴，作為治法來講，辛寒清熱是考慮氣分是由衛分來的，邪剛由衛分到氣分，還可以向外透解，這往往叫解肌透熱。辛散寒涼叫辛寒，清解。常用的藥物是石膏，該藥辛甘大寒，和竹葉都能夠清透氣分之熱。銀花、連翹辛涼宣透表邪，同時由于銀花、連翹可以清瀉裡熱，又有辛涼特點，也有透熱的特點。熱邪在氣分最容易傷津液，所以知母、麥冬這類是常用的清熱生津的藥物。
白 虎 湯（《傷寒論》）
[組成]
石膏一斤，碎（50g）
知母六兩（18g）
甘草二兩，炙（6g）
粳米六合（9g）
[用法]上四味，以水一鬥，煮，米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
[功用]清熱生津
[主治]陽明氣分熱盛證。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。白虎湯是個基礎方。傷寒學派把它視為陽明經熱的代表性方劑。溫病學派把它用做治療氣分實熱的一個基礎方劑。
病機分析：
曆來把四大症作為白虎湯證的使用的基本依據。四大症：大熱、大汗、大渴、脈洪大。這裡大渴應該作大煩渴理解。大熱、大汗、大煩渴、脈洪大。反映了熱邪進入氣分，陽明。陽明主肌肉，裡熱很旺盛，所以有高熱。這種經熱是散漫之熱，熱邪逼迫津液外洩，大汗造成津傷，大渴飲冷。裡熱産生，熱擾心神，心煩突出，所以有大煩渴。脈洪大，裡熱，熱勢尚甚，鼓動氣血，造成脈洪大。
治法：
清熱生津，清陽明氣分之熱，同時要促使化生津液，以補充因氣分大熱造成的津傷。
方義分析：
用生石膏來清熱，解肌透熱，清熱達外。石膏辛甘大寒，清熱的同時能夠除煩，石膏和甘草相配清除氣分大熱，清除胃熱。胃為水谷之海，飲入于胃是化生津液的一個來源。胃熱得清，津液能夠保存，能夠化生。所以從這個意義上講，對石膏生津的看法曆來是間接生津。知母作為臣藥，既能清熱，也能滋陰。但知母偏于苦寒，所以有些胃氣不和的，脾胃素來有病的，知母不适合使用，有時候把它換掉。在這裡知母協助石膏清氣分大熱。知母有滋陰作用。粳米、甘草可以聯合起來作佐使藥。粳米熬成米湯，可以益胃生津。甘草還能調和諸藥。粳米、甘草既能夠益胃生津，保護脾胃，防止石膏、知母寒涼傷胃，又能夠調和藥性。這就形成了清氣分大熱的一張基礎方。而且這種結構也就作為臨床配伍用藥常用的組合。石膏、知母相配，粳米、甘草相配，後世很多方裡都用這些結構。
辨證要點：
以四大症作為辨證的要點
随證加減：
四大症還在的情況下，高熱容易傷津，造成筋脈失養，肝風内動，要加一些平肝息風藥，可以以本方為主加一些羚羊角、水牛角這一類藥息風鎮驚；如果熱邪進入氣分，而患者本身胃腸有積滞，容易造成熱實互結。這時要結合使用承氣類方，這和病人本身身體的體質以及内在其他條件有關；如傷津嚴重的，大渴引飲，汗很多，當然要增加生津止渴的藥物和相應的治法。
使用注意：
用白虎湯要注意在表證未解，還沒有汗，當然從主治和使用基本依據來說不符合，這是不能以本方為主的，要解表為主，兼清瀉裡熱。另外脈不是浮大，浮細或者脈沉，這裡說明正氣虧虛較重。血虛發熱，這裡所講實際上是當歸補血湯證。症同白虎，血虛陽浮這類特點，要臨床鑒别的。不可誤用。真寒假熱的陰盛格陽，假熱，當然也不能用。這是本方曆來強調使用當中要注意的幾個方面。
附方]
1.白虎加人參湯（《傷寒論》）
知母六兩（18g）
石膏一斤，碎，綿裹（50g）
甘草二兩，炙（6g）
粳米六合（9g）
人參三兩（10g）
上五味，以水一鬥，米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
功用：清熱、益氣、生津。
主治：氣分熱盛，氣陰兩傷證。
汗、吐、下後，裡熱熾盛，而見四大症者；白虎湯證見有背微惡寒，或飲不解渴，或脈浮大而芤，以及暑熱病見有身大熱屬氣津兩傷者。白虎加人參湯，加人參的目的是增加益氣作用，人參也能養陰。在清熱生津基礎上加強補氣，形成氣陰雙補。一般是氣分熱盛一定時間造成氣陰兩傷，或者汗、吐、下以後裡熱還是旺盛的，氣陰已經傷了，這反映出來的既有白虎湯證，又有津傷以後，口渴嚴重，飲不解渴。背微惡寒，有一定的氣虛。從脈來講浮大而芤，這是汗出多以後津傷的表現。在暑熱的階段，暑熱病證當中經常出現氣陰兩傷，比如講神疲，乏力，汗多，氣短，脈來虛軟，如暑天多見。用白虎湯，清氣分大熱，清暑熱的同時，加一些人參。人參既能補氣，又能益陰。使全方變成清氣分大熱，兼補氣陰的結構。
2.白虎加蒼術湯（《類證活人書》）
知母六兩（18g）
甘草二兩，炙（6g）
石膏一斤（50g）
蒼術 粳米各三兩（各9g）
如麻豆大，每服五錢，水一盞半，煎至八九分，去滓，取六分清汁，溫服。
功用：清熱祛濕
主治：濕溫病。
身熱胸痞，汗多，舌紅苔白膩等。以及風濕熱痹，身大熱，關節腫痛等。白虎加蒼術湯針對濕溫病，清熱祛濕，加蒼術以燥濕，這種結構也用得很多。針對具體特點，發熱一般在臨床上用蒼術的話，胸悶、苔膩這是兩個很重要特點。胸悶、苔膩，而且我們在臨床用蒼術時觀察發現，這類病人一般出的汗比較黏。前面曾經談到如蒿芩清膽湯用來治腸傷寒這一類，汗很黏，流動性較差，有的就挂在那裡。這種夾濕以後汗出不暢，就需要加蒼術燥濕。白虎加蒼術湯是常用來治療氣分有熱夾濕的，或者濕溫病熱較高，熱在氣分的階段，也是常用的方。發熱如果夾濕，熱一般不會太高。但也遇到過這類濕溫類型的，腸傷寒發燒39℃以上，甚至40℃。舌紅，苔白膩，這是反映的濕熱的特點。風濕熱痹也常用白虎加蒼術湯，而且這類夾濕往往跟氣候有關。20世紀50年代，河北石家莊地區發生乙腦流行，蒲輔周老先生給大家開了銀翹白虎湯作為防治方，效果很好。第二年又出現了這個疫情，大家還用這個方，效果就差一些。蒲老又去看了看，他一個是根據臨床症狀，一個是根據五運六氣的推算，那一年太陰濕土，加了一味藥蒼術，效果又很好了。白虎加蒼術湯治療濕溫病是很好的。風濕有偏風、偏寒，風痹、寒痹、濕痹、熱痹。風濕熱痹，突出表現為關節紅腫疼痛，這類也常用白虎加蒼術湯作為基礎方。
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